Metilensko plavo za Lajmsku bolest: laboratorijski nalazi i klinički dokazi

Posuda za kulturu nije pacijent. Ta razlika objašnjava gotovo svaku tvrdnju o metilenskom plavom i Lajmskoj bolesti.

Zamislite da dva čitaoca vide istu rečenicu: istraživači su „iskorenili” bakterije koje izazivaju Lajmsku bolest kombinacijom lekova. Jedan čitalac to razume kao da je staklena posuda ostala bez uočljivih bakterija dve nedelje. Drugi razume da su se umorni pacijenti oporavili. Oba tumačenja deluju prirodno. Samo prvo odgovara onome što je laboratorijski eksperiment merio.

Ovaj članak razdvaja ta dva pojma. Razmatra kako je metilensko plavo delovalo na Borrelia burgdorferi u laboratorijskim kulturama, šta se dogodilo kada je bilo deo složenih terapijskih režima kod pacijenata i zašto nijedan od tih rezultata ne daje odgovor na pitanje koliko dugo uzimati metilensko plavo za Lajmsku bolest.

Lajmska bolest je bakterijska, pa se dokazi o parazitima ne mogu preneti

Lajmsku bolest izaziva Borrelia burgdorferi, bakterija spiralnog oblika koju prenose krpelji. Standardno lečenje podrazumeva antibakterijske lekove kao što su doksiciklin, amoksicilin ili cefuroksim, kako je opisano u smernici za Lajmsku bolest iz 2020. organizacija IDSA, AAN i ACR.

To što je uzročnik bakterija važno je zato što metilensko plavo ima zasebnu istoriju primene protiv parazita. Ispitivano je protiv parazita malarije, a ponekad se razmatra i za parazita Babesia, koji se prenosi krpeljima i čija infekcija može postojati istovremeno sa Lajmskom bolešću. Rezultat protiv parazita ne potvrđuje isti mehanizam delovanja protiv borelije. Ti organizmi se razlikuju po strukturi, metabolizmu, ciljnim mestima delovanja lekova i delu tela koji inficiraju. Naš pregled delovanja metilenskog plavog u ćelijama iznosi istu poentu u opštem obliku: redoks aktivnost je široka, ali biološki ishod i dalje zavisi od organizma i uslova.

Zato razdvojite dva pitanja. Prvo, šta metilensko plavo radi borelijama u kontrolisanoj kulturi. Drugo, šta se dešava kod ljudi sa Lajmskom bolešću. Ostatak članka prati taj redosled.

Perzistentne ćelije predstavljaju stanje, a ne jači soj

Antibiotici često brzo ubiju većinu borelija, ali iza njih ostane manja populacija tolerantnih ćelija. Kada su istraživači ponovo uzgajali te preživele ćelije, njihovi potomci su obično ponovo bili osetljivi. Taj obrazac ukazuje na reverzibilno fiziološko stanje, a ne na naslednu rezistenciju. Jasna demonstracija nalazi se u radu Sharme i saradnika o dvofaznom ubijanju i ponovnom rastu perzistentnih ćelija.

U praksi, mlade kulture u logaritamskoj fazi uglavnom sadrže pokretne spirohete i lakše reaguju na standardne lekove. Starije kulture u stacionarnoj fazi sadrže više okruglih tela i agregiranih oblika mikrokolonija i bolje podnose iste lekove. Ti izrazi opisuju oblike i uslove rasta u posudi. Nisu dokaz da isti oblici objašnjavaju simptome koji traju nakon lečenja Lajmske bolesti.

Koristan mentalni model je jednostavan. Aktivan rast čini dostupnim ciljne procese, poput sinteze ćelijskog zida. Usporen ili izmenjen rast prikriva te mete. Jedinjenje koje pomaže protiv drugog stanja može biti nevažno za prvo, a važi i obrnuto.

Šta je skrining studija iz 2015. zaista otkrila

Referenca koja se najčešće navodi za ovu temu jeste skrining biblioteke FDA koji su Feng i saradnici sproveli 2015.. Jedinjenja su ispitivana na sedmodnevnim kulturama borelije u stacionarnoj fazi tokom još sedam dana, pri čemu je koncentracija svakog ispitivanog jedinjenja bila 50 mikromola po litru.

Metilensko plavo bilo je dovoljno aktivno da privuče pažnju, ali nije dovelo do sterilizacije kulture. Prema mikroskopskom pregledu, posle metilenskog plavog oko 40 procenata ćelija ostalo je vijabilno, u poređenju sa 93 procenta u netretiranoj kontroli, 75 procenata posle doksiciklina, 76 procenata posle amoksicilina, 49 procenata posle cefuroksima i 35 procenata posle daptomicina kao uporednog leka. Rezultat čitača mikrotitarskih ploča za metilensko plavo nije mogao da se koristi jer je njegova intenzivna boja ometala fluorescentni test, pa se zaključak oslanjao na direktnu mikroskopiju.

To je signal iz skrininga, a ne iskorenjivanje. Nije pokazano da su kulture tretirane metilenskim plavim ostale sterilne tokom produžene supkulture bez leka. Autori su pozvali na kasnija istraživanja kombinacija i ispitivanja na životinjama, što je ispravno tumačenje skrininga biblioteke jedinjenja.

Zašto se rezultati kombinacija lako pogrešno tumače

Jedna povezana studija iz 2015. često se uključuje u istu tvrdnju. U radu Fenga, Auwaertera i Zhanga o kombinacijama lekova protiv borelije u stacionarnoj fazi, najjači laboratorijski rezultat postignut je kombinacijom daptomicina, doksiciklina i cefoperazona, svakog u koncentraciji od 10 mikrograma po mililitru tokom sedam dana. Nakon tretmana, lekovi su razblaženi u svežoj podlozi, a kulture su praćene radi uočavanja ponovnog rasta.

Samo je ta trojna kombinacija ostala bez detektabilnih organizama nakon 15 dana supkulture. Navedena granica detekcije mikroskopijom bila je ispod 100,000 organizama, pa je „iskorenjivanje” značilo da po tom protokolu nije bilo ponovnog rasta koji se mogao otkriti mikroskopijom. To nije značilo dokazanu sterilnost do nivoa jednog organizma, prodiranje u tkiva životinje niti izlečenje čoveka. Sam rad upozoravao je na direktno prenošenje rezultata na lečenje.

Kasniji podaci o kombinacijama sa metilenskim plavim poticali su sa drugačijeg i slabijeg nivoa dokaza. U master radu Megan Weitner iz 2016. sa Univerziteta Johns Hopkins ispitivano je metilensko plavo u koncentraciji od 4 mikrograma po mililitru, odabranoj uzimajući u obzir izloženost u plazmi, u kombinaciji sa lekovima kao što su cefuroksim, doksiciklin, azitromicin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin i pirimetamin. Kulture su izlagane lekovima sedam dana i procenjivane bojenjem i mikroskopijom. Kombinacije sa normalizovanom preostalom vijabilnošću ispod 0.90 označene su kao aktivne. Na primer, metilensko plavo sa azitromicinom postiglo je 0.88, što se poboljšalo na 0.64 nakon dodavanja cefuroksima, dok je nekoliko drugih trojnih kombinacija dostiglo približno 0.69 do 0.82.

To su smanjenja signala bojenja, a ne sterilizacija kulture. Master rad nije pokazao da su kulture tretirane kombinacijama sa metilenskim plavim ostale negativne tokom dužeg perioda, uporedivo sa rezultatom trojne kombinacije sa daptomicinom. Takođe, reč je o master radu, a ne o recenziranom članku u časopisu. On može poslužiti za postavljanje hipoteza. Ne može imati istu težinu kao kontrolisani klinički dokazi.

Zato se „protokol sa metilenskim plavim za Lajmsku bolest” ne može preuzeti iz ovih radova. Laboratorijsko izlaganje pri kojem su organizmi neprekidno u kontaktu sa lekovima sedam dana ne određuje dozu za ljude, način primene, trajanje, koncentraciju u tkivima niti prihvatljivu toksičnost. Takođe ne ispituje metilensko plavo kao jedini lek prema kliničkim ishodima koji su pacijentima važni, kao što su bol, umor, oticanje zglobova, neurološki znaci ili povratak bolesti. Za pomoć pri razlikovanju ovih nivoa dokaza pogledajte naš vodič za tumačenje tvrdnji iz istraživanja metilenskog plavog.

Od posuda do pacijenata: klinički korak koji nedostaje

U trenutku pisanja ovog članka ne postoji randomizovano niti kontrolisano prospektivno ispitivanje koje pokazuje da metilensko plavo leči Lajmsku bolest. Podaci kod ljudi svode se na nekontrolisane izveštaje u kojima je metilensko plavo bilo jedan deo režima sa više lekova.

Najjasniji primer jeste retrospektivni rad Horowitza, Fallona i saradnika o kombinovanoj terapiji sa dapsonom, uključujući izveštaj iz 2023. o 25 pacijenata koji su prethodno prošli brojna lečenja. Kod osam od 25 prijavljen je prestanak aktivnih simptoma Lajmske bolesti tokom najmanje tri meseca. Ali pacijenti su dobijali i dapson, tetracikline, rifampicin ili rifabutin, makrolide, a ponekad i dodatne lekove. Nije postojala grupa koja je primala samo metilensko plavo, niti randomizovana kontrolna grupa. Kasniji mali prikazi slučajeva imaju istu strukturu.

Takav dizajn može da opiše ishode. Ne može da pripiše zaslugu metilenskom plavom. Poboljšanje može biti posledica drugog leka, kombinacije, prirodnog toka bolesti, placebo efekata, pažljivijeg praćenja ili odabira pacijenata kod kojih je poboljšanje bilo verovatno. Tabela jasno prikazuje taj jaz.

Dakle, obrazac čine skrining, kombinacije iz master rada i nekontrolisani izveštaji o primeni više lekova. Taj niz je slabiji od dokazanog terapijskog efekta u kliničkom ispitivanju.

Na pitanje koliko dugo ga uzimati nema odgovora zasnovanog na dokazima

Interesovanje za pretragu „koliko dugo uzimati metilensko plavo za Lajmsku bolest” razumljivo je. Uporni simptomi stvaraju pritisak da se nešto preduzme. Ali trajanje podrazumeva već utvrđenu delotvornu dozu, a nijedno ispitivanje je nije utvrdilo za Lajmsku bolest.

Metilensko plavo je lek sa sistemskim delovanjem i stvarnim ograničenjima. Američko uputstvo za lek na recept za stečenu methemoglobinemiju opisuje 1 mg po kg intravenski tokom 5 do 30 minuta, što se odnosi na drugu bolest, način primene i svrhu i ne može se prenameniti kao doza za Lajmsku bolest. Uputstvo sadrži posebno istaknuto upozorenje u okviru o serotoninskom sindromu kada se metilensko plavo kombinuje sa serotonergičkim lekovima, naročito SSRI, SNRI i MAO inhibitorima, i navodi da je primena kontraindikovana kod nedostatka G6PD zbog rizika od hemolitičke anemije. Svako ko razmatra njegovu primenu treba da se obrati lekaru radi procene lekova koje uzima, statusa G6PD, trudnoće, funkcije bubrega i interakcija lekova. Naš sažetak o bezbednosti i rukovanju objašnjava zašto su čistoća i medicinski nadzor važni pre bilo kakve sistemske primene.

Za uporne simptome nakon preporučenog lečenja Lajmske bolesti, bez objektivnih dokaza o ponovnoj infekciji ili neuspehu lečenja, smernica IDSA preporučuje da se ne sprovodi dodatna antimikrobna terapija i navodi da nema kliničkih dokaza koji podržavaju režime posebno usmerene na perzistentne ćelije ili morfološke varijante. Time se ne poriče postojanje tolerantnih ćelija u posudama. To znači da veza sa kliničkim ishodima još nije uspostavljena.

Praktičan način da procenite sledeću tvrdnju na koju naiđete jeste da postavite tri pitanja. Da li je rezultat dobijen u kulturi u tečnoj podlozi, na životinji ili kod pacijenata. Da li je metilensko plavo ispitivano samostalno ili samo u mešavini više lekova. Da li je krajnji ishod merio ponovni rast u posudi ili oporavak ljudi. Ako su odgovori posuda, mešavina i ponovni rast, onda studija služi za postavljanje hipoteza. Ona nije protokol.