Pse studimet me blunë e metilenit janë të vështira për t’u maskuar

Trembëdhjetë vullnetarë gëlltitin secili një kapsulë opake, shtrihen në një skaner dhe kryejnë detyra kujtese. Askush në dhomë nuk e di kush e mori barin. Raporti i studimit e quan modelin dyfish të verbër dhe, në atë çast, përshkrimi është i saktë. Pastaj të gjithë shkojnë në shtëpi dhe çdo pjesëmarrës që mori blunë e metilenit urinon urinë blu. A ishte studimi i verbër? Përgjigjja e ndershme është më e kufizuar se ky emërtim: ishte i verbër kur u kryen disa matje, por jo kur u kryen të tjerat. Ky dallim përbën të gjithë temën e maskimit në studimet klinike me blunë e metilenit.

Fshehja gjatë administrimit nuk është maskim gjatë ndjekjes

Verbëria, të cilën metodologët e quajnë gjithnjë e më shpesh maskim, do të thotë që njerëzit që mund të anojnë një rezultat nuk e dinë caktimin e trajtimit. Tre grupe kanë rëndësi: pjesëmarrësit, personeli që ndërvepron me ta dhe njerëzit që vlerësojnë rezultatet. Randomizimi së bashku me një kapsulë opake e fsheh caktimin në çastin e administrimit. Këtu ndalet arsyetimi i shumicës së lexuesve dhe pikërisht ky është gabimi.

Një ngjyrues blu zbulon informacion me kalimin e kohës dhe çdo zbulim i arrin një grupi tjetër në një çast tjetër. Kapsula e fsheh ngjyrën gjatë gëlltitjes. Disa orë më vonë, urina ia zbulon pjesëmarrësit. Monitorët mund t’ia zbulojnë personelit më herët. Prandaj, pyetja e saktë për çdo krahasim të blusë së metilenit me placebo nuk është nëse studimi ishte i verbër në përgjithësi. Është kush dinte çfarë dhe kur, në raport me secilën matje.

Çfarë e zbulon caktimin e trajtimit

Shenjat zbuluese janë fizike, varen nga doza dhe janë të dokumentuara mirë:

Urinë blu ose blu në të gjelbër. Kjo është shenja kryesore zbuluese në doza të ulëta orale. Shfaqet brenda disa orësh pas marrjes dhe zakonisht zgjat rreth një ditë. Në studimin e imazherisë funksionale në San Antonio, çdo subjekt që mori blunë e metilenit raportoi urinim me urinë blu pas largimit nga qendra e imazherisë, ndërsa asnjë subjekt që mori placebo nuk raportoi ndryshim të ngjyrës. Ndryshimi në urinë u shfaq pas skanimit, gjë që ka rëndësi, siç do të bëhet e qartë më poshtë.

Feçe blu dhe gjuhë blu. Këto shfaqen për një kohë të shkurtër pas administrimit oral dhe janë të dukshme për pjesëmarrësit dhe për këdo që i ekzaminon.

Ngjyrosje e lëkurës dhe e sklerës. Në doza më të larta intravenoze, ngjyruesi ngjyros dukshëm lëkurën dhe të bardhat e syve. Kjo shenjë i bëhet e dukshme personelit gjatë vizitës, jo vetëm pjesëmarrësit më pas.

Ndërhyrje te sensorët. Bluja e metilenit përthith dritën që përdorin oksimetrat e pulsit, ndaj leximet e ngopjes me oksigjen bëhen të pabesueshme gjatë infuzionit. Në studimin e King's College për qarkullimin cerebral të gjakut, ekipi nuk mund ta monitoronte ngopjen me oksigjen pikërisht për këtë arsye, çka do të thotë se personeli pranë pacientit kishte një sinjal nga instrumentet që tregonte se diçka ishte ndryshe.

Vini re asimetrinë: gjithçka që zbulon ngjyruesi tregon në një drejtim. Një pjesëmarrës me urinë blu mëson se ka marrë barin. Një pjesëmarrës me urinë normale mëson vetëm se me gjasë ka marrë placebon për blunë e metilenit, përveç rastit kur vetë placeboja është projektuar për të ngjyrosur urinën, gjë që placebot e provuara deri tani nuk e bëjnë.

Çfarë kanë provuar në të vërtetë studimet

Seksionet e metodave të studimeve të imazherisë përbëjnë rastin më të mirë për analizë, sepse i përshkruajnë masat e tyre mbrojtëse me hollësi të pazakonta. Lexuesit që ndjekin provat për dozat e ulëta do t’i njohin këto studime nga literatura mbi kujtesën.

Dy studimet e San Antonios i caktuan rastësisht të rriturit e shëndetshëm të merrnin 280 mg blu metileni të cilësisë USP nga goja (rreth 4 mg/kg) ose një placebo me ngjyruesin ushqimor FD&C Blue No. 2, të vendosur në kapsula opake me çlirim të menjëhershëm. Placeboja e ngjyrosur përputhej me përmbajtjen e kapsulës në çastin e administrimit, por nuk ngjyroste urinën, kështu që imitimi dështonte pikërisht aty ku kishte rëndësi. Duke e ditur këtë, ekipi i studimit të botuar në Radiology shtoi një protokoll sjelljeje: pjesëmarrësve iu kërkua të urinonin përpara marrjes së kapsulës dhe të mos urinonin sërish deri pas seancës së imazherisë, posaçërisht për të shmangur cenimin e maskimit nga ngjyrosja e urinës. Një infermiere kërkimore e veçantë mbante çelësin e randomizimit në enë të etiketuara sipas radhës dhe nuk merrte pjesë tjetër në studim; maskimi u ruajt për pjesëmarrësit, infermierët dhe vlerësuesit e rezultateve deri në përfundimin e analizës, sipas raportit të imazherisë multimodale. Studimi shoqërues mbi lidhshmërinë përdori të njëjtin model dhe raportoi të njëjtën situatë pas përfundimit: vetëm grupi i blusë së metilenit vuri re ndryshim kalimtar të ngjyrës së urinës pas largimit nga qendra.

Studimi i King's College ndoqi një rrugë tjetër dhe më të hapur. Tetë vullnetarë të shëndetshëm morën secili një infuzion placebo me glukozë dhe dy doza intravenoze të blusë së metilenit (0.5 dhe 1 mg/kg), në ditë të veçanta dhe në rend të randomizuar. Modeli përshkruhet si njëfish i verbër dhe me krahasim brenda të njëjtit subjekt: studiuesit e dinin çfarë po infuzohej dhe secili pjesëmarrës shërbente si krahasim për veten në seancat e ndryshme, siç përshkruhet në punimin mbi qarkullimin e gjakut dhe metabolizmin. Me një ngjyrues blu intravenoz, nuk pretendohej se pjesëmarrësit do të mbeteshin të maskuar nga një vizitë në tjetrën.

Literatura më e hershme e psikiatrisë tregon një strategji të tretë: dozën e ulët si kontroll aktiv. Një studim dyvjeçar me kryqëzim të trajtimeve, mbi blunë e metilenit për psikozën maniako-depresive, përdori 15 mg në ditë si kusht kontrolli kundrejt afërsisht 300 mg në ditë, një hollësi e përmendur në diskutimin e punimit mbi qarkullimin e gjakut dhe metabolizmin. Puna e mëvonshme mbi një derivat të blusë së metilenit për sëmundjen e Alzheimerit përdori një dozë të ulët të menduar fillimisht si kontroll dhe zbuloi se ajo sillej si trajtim. Një kontroll me dozë të ulët imiton efektet anësore dhe shenjat e dukshme shumë më mirë se një kapsulë inerte, por pranon një kufizim të rëndësishëm: studimi mund të vlerësojë vetëm ndryshimin ndërmjet dozave, kurrë efektin e barit kundrejt mungesës së tij.

Prova më e qartë e idesë së placebos së ngjyrosur vjen nga një studim mbi çrregullimin e stresit posttraumatik (PTSD), i cili krahasoi 260 mg blu metileni nga goja me një placebo me karmin indigo në kapsula me pamje të njëjtë. Pjesëmarrësit madje u nxitën të pinin ujë për ta holluar efektin. Megjithatë, ndryshim i ngjyrës së urinës u raportua nga 95.6 për qind e grupit të blusë së metilenit kundrejt 21.1 për qind të grupit placebo, në studimin e Telch dhe kolegëve mbi shuarjen. Një ngjyrues në kapsulë përputhet me formën farmaceutike. Nuk përputhet me përvojën e pjesëmarrësit.

Krahasimi i metodave të studimeve: çfarë mund të vëzhgonte secila palë

Kjo tabelë është artikulli në formë të përmbledhur. Lexojeni çdo rresht si një vijë kohore, jo si një notë vlerësimi.

Bien në sy dy modele. Së pari, asnjë nga të tre studimet nuk kreu një kontroll formal të suksesit të maskimit, si për shembull t’u kërkonte pjesëmarrësve në fund të hamendësonin caktimin e tyre. Maskimi i deklaruar është një përshkrim i procedurës; një test hamendësimi është provë e rezultatit dhe kjo provë mungon. Ky boshllëk është i përgjithshëm, jo specifik për këtë ngjyrues: një rishikim i 191 studimeve të kontrolluara me placebo zbuloi se vetëm rreth 2 për qind e vlerësuan suksesin e maskimit si te pjesëmarrësit, ashtu edhe te studiuesit ose vlerësuesit, sipas Fergusson dhe kolegëve. Së dyti, koha e shfaqjes shpëton një pjesë të pretendimit në studimet orale: shenja zbuluese u shfaq pasi u mblodhën të dhënat e skanerit, ndaj treguesit përfundimtarë të imazherisë u matën kur maskimi me gjasë ende ruhej, ndërsa çdo vlerësim i kryer më vonë nuk ishte i maskuar.

Testimi i hamendësimeve është i mundur dhe një studim me blunë e metilenit tregon si bëhet. Në studimin e injektimit intradiskal për dhimbjen me origjinë nga disku, pacientëve iu pengua shikimi i tretësirës së injektuar dhe më pas iu kërkua të thoshin cilin trajtim mendonin se kishin marrë. Rreth tre të katërtat në secilin krah u përgjigjën se nuk e dinin, pa ndonjë dallim domethënës ndërmjet grupeve, sipas raportit të studimit të Kallewaard. Kjo është cilësisht ndryshe nga shkrimi i fjalëve dyfish i verbër në seksionin e metodave. Ekzistojnë indekse formale pikërisht për këtë qëllim, veçanërisht indeksi i maskimit i Bang, i përshkruar nga Bang dhe kolegët.

Pse pritshmëritë dhe vlerësuesit kanë rëndësi në mënyra të ndryshme

Sapo një pjesëmarrës e kupton caktimin e vet, efektet e pritshmërive përqendrohen te treguesit përfundimtarë subjektivë: vlerësimet e energjisë dhe humorit, shkallët e simptomave, detyrat që varen nga përpjekja. Vlerësimet subjektive të King's College e ilustrojnë këtë cenueshmëri. Pjesëmarrësit vlerësuan energjinë, humorin dhe dhimbjen pas çdo infuzioni, në një çast kur kushdo që kishte marrë ngjyruesin kishte arsye të mjaftueshme për ta ditur. Punimi raporton vlerësime më të larta të energjisë në dozën më të ulët dhe vlerësime të dhimbjes që rriteshin me dozën. Këto lexime mund të pasqyrojnë veprimin farmakologjik, pritshmëritë ose të dyja, dhe modeli nuk mund t’i ndajë ato.

Treguesit përfundimtarë objektivë i rezistojnë ndryshe ndikimit të pritshmërive. Një pjesëmarrës nuk mund të krijojë me forcën e vullnetit një model oksigjenimi të gjakut në skaner, çka është një arsye pse rezultatet e imazherisë ruajnë shumë nga vlera e tyre edhe me maskim të papërsosur. Por objektiviteti nuk është imunitet. Proceset e analizës përfshijnë përzgjedhjen e rajoneve, pragjet dhe zgjedhjen e modeleve, dhe një analist i pamaskuar mund t’i drejtojë këto zgjedhje drejt një rezultati të parapëlqyer. Ekipet e San Antonios e mbyllën këtë boshllëk duke e ruajtur maskimin gjatë gjithë fazës së analizës. Ajo fjali e vetme në metodat e tyre ka më shumë peshë se fjalët dyfish i verbër në përmbledhjet e tyre.

Masat standarde për ndërhyrje si ato me ngjyrues rrjedhin drejtpërdrejt nga kjo: mbajini njerëzit që vlerësojnë rezultatet të ndarë nga ata që administrojnë barin, përdorni tekste të standardizuara për komunikimin me pjesëmarrësit, zgjidhni tregues përfundimtarë parësorë që maten përpara shenjës zbuluese kur është e mundur dhe përdorni në fund një pyetësor hamendësimi me një indeks të përshtatshëm, në vend që thjesht të pohoni se maskimi u ruajt. Rezultatet e studimeve mbi kujtesën kërkojnë pikërisht këtë lloj leximi, tregues përfundimtar pas treguesi përfundimtar.

Si të lexoni një pretendim për maskimin në pesë minuta

Zbatojeni këtë listë kontrolli për çdo studim me blunë e metilenit dhe trajtojini përgjigjet si faktorë që ndryshojnë vlerësimin e secilit tregues përfundimtar veçmas, jo si miratim ose rrëzim të të gjithë punimit:

1. Çfarë ishte saktësisht kontrolli: kapsulë inerte, placebo e ngjyrosur apo dozë e ulët? Një kapsulë e ngjyrosur që nuk ngjyros urinën përputhet në pamje vetëm në çastin e administrimit.
2. A ishte i fshehur caktimi gjatë administrimit: kapsula opake, infuzione të maskuara, randomizim i pavarur?
3. A i pranuan autorët shenjat zbuluese të ngjyruesit dhe a shtuan ndonjë protokoll kundër tyre, si urinimi i planifikuar ose ndarja e roleve të personelit?
4. Kush u deklarua i maskuar dhe deri kur: administrimi, vlerësimi, analiza? Maskimi që përfundon para analizës është më i dobët se maskimi që ruhet gjatë saj.
5. A ishte treguesi përfundimtar parësor subjektiv apo objektiv dhe a u mat para apo pas shenjës zbuluese? Të dhënat e marra brenda skanerit dhe vlerësimet pas vizitës gjenden në anë të kundërta të kësaj vije.
6. A testoi dikush nëse maskimi pati sukses: përqindje hamendësimesh, një indeks maskimi, diçka përtej emërtimit të modelit?

Ngjyruesi nuk i bën të pamundura studimet e paanshme. Ai e bën fjalën e vetme i verbër të pamjaftueshme si përmbledhje. Mënyra si sillet ngjyruesi në trup garanton zbulimin e informacionit dhe literatura mbi profilin e sigurisë konfirmon se shenjat zbuluese janë pjesë e veprimit normal farmakologjik, jo rastësi. Prandaj, lexojeni seksionin e metodave si një vijë kohore që tregon kush mund të shihte çfarë dhe kur. Kur matja është bërë para shfaqjes së urinës blu, besojini më shumë. Kur është bërë më pas, ulni besueshmërinë përkatësisht dhe kërkoni përsëritje të studimit me tregues përfundimtarë që ngjyruesi nuk mund t’i ndikojë.