Injeksionet me blu metileni për dhimbjen diskogjene të shpinës: çfarë zbuluan provat klinike

Dhimbja në pjesën e poshtme të shpinës është simptomë, jo diagnozë. Ky dallim përcakton nëse ndonjë pretendim për përdorimin e blu metilenit për dhimbjen e shpinës ka ndonjë kuptim.

Në shumicën e rasteve të dhimbjes së shpinës, nuk ka një strukturë të vetme që mund të identifikohet me siguri si shkaktare. Dhimbja diskogjene është një përcaktim më i ngushtë. Ajo nënkupton se dhimbja vjen nga mbaresat nervore brenda një disku të caktuar ndërvertebror, zakonisht aty ku unaza e jashtme, e quajtur anulus, ka krijuar çarje dhe ka lejuar rritjen e nervave të vegjël drejt brendësisë dhe depërtimin e sinjaleve inflamatore. Ideja është e lehtë për t'u shprehur dhe e vështirë për t'u provuar, sepse shumë disqe të degjeneruara që shihen në MRI nuk shkaktojnë fare dhimbje. Vetëm një ekzaminim imazherik nuk mund ta identifikojë shkaktarin.

Kjo është arsyeja pse të dyja provat klinike të diskutuara këtu nisën me diskografi provokuese. Nën fluoroskopi, një gjilpërë vendoset në bërthamën në qendër të një disku të dyshuar, injektohet lëndë kontrasti nën presion të kontrolluar dhe mjeku bën një pyetje të thjeshtë: a e riprodhon shtimi i presionit në këtë disk dhimbjen tuaj të zakonshme? Të paktën një disk fqinj testohet si kontroll dhe nuk duhet të shkaktojë dhimbje. Vetëm pacientët me një disk që riprodhon dhimbjen dhe një disk kontrolli pa dhimbje vazhdojnë më tej. Ky është një hap invaziv përzgjedhjeje dhe ndikon në gjithçka që pason.

Lexuesit që sapo po mësojnë çfarë është blu metileni në nivel kimik ndonjëherë supozojnë se injeksioni i studiuar në këto prova klinike lidhet me pirjen e një lëngu blu. Nuk është kështu. Një injeksion intradiskal me blu metileni vendos rreth 10 mg ngjyrues drejtpërdrejt brenda një disku që tashmë është identifikuar si i dhimbshëm. Hipoteza ishte lokale: ngjyruesi mund të shkatërronte ose të qetësonte mbaresat e vogla nervore në çarjet e unazës dhe të zvogëlonte inflamacionin lokal. Ky mekanizëm, nëse ekziston, varet nga kontakti i drejtpërdrejtë brenda atij disku.

Procedura pas të dyja provave klinike

Një model i dobishëm për ta përfytyruar është një dhomë e mbyllur me një pikë hyrjeje. Dhoma është disku. Hyrja është një gjilpërë e drejtuar me fluoroskopi, zakonisht përmes një rruge posterolaterale. Pasi konfirmohet pozicioni, lëngu i studimit injektohet ngadalë në bërthamë.

Të dyja provat klinike administruan edhe diçka tjetër brenda diskut. Prova e hershme administroi 1 mL blu metileni 1 për qind, të ndjekur nga 1 mL lidokainë 2 për qind. Prova e mëvonshme administroi 1 mL blu metileni me përqendrim 10 mg për mL, plus 0.5 mL lidokainë 2 për qind dhe 0.5 mL lëndë kontrasti. Pra, krahasimi nuk ishte kurrë mes injeksionit dhe mungesës së procedurës. Të dyja grupet iu nënshtruan vendosjes së gjilpërës, shtimit të presionit në disk dhe administrimit të një anestetiku lokal brenda diskut. I vetmi ndryshim i planifikuar ishte blu metileni kundrejt solucionit fiziologjik. Hollësitë se si vepron blu metileni në qeliza ndihmojnë për të shpjeguar pse studiuesit menduan se një efekt lokal ishte i besueshëm, por besueshmëria nuk është provë.

Kjo ka rëndësi kur interpretohet përgjigjja e grupit të kontrollit. Çdo përmirësim në grupin e kontrollit këtu përfshin ritualin e një procedure në shtyllën kurrizore, lidokainën, ecurinë natyrore të dhimbjes dhe pritshmërinë për lehtësim.

Prova e hershme pozitive

Prova klinike e randomizuar e vitit 2010 nga Peng dhe kolegët përfshiu 72 të rritur me dhimbje kronike aksiale në pjesën e poshtme të shpinës, pa dhimbje nervore në këmbë, me simptoma që zgjatnin më shumë se 6 muaj pavarësisht fizioterapisë dhe trajtimit me antiinflamatorë ose opioidë, shenja të degjenerimit të diskut në MRI me lartësi të ruajtur të diskut, pa ndërhyrje të mëparshme kirurgjikale lumbare dhe me diskogram pozitiv e një disk kontrolli fqinj negativ. Tridhjetë e gjashtë morën blu metileni intradiskal plus lidokainë. Tridhjetë e gjashtë morën solucion fiziologjik plus lidokainë. Pacientët dhe vlerësuesit e rezultateve nuk e dinin se cili trajtim ishte caktuar. Personi që kryente injeksionin nuk mund të mbahej i painformuar, sepse ngjyruesi është blu.

Ndjekja ishte e gjatë: 6, 12 dhe 24 muaj. Treguesit e vlerësimit ishin dhimbja në një shkallë numerike nga 0 deri në 100, kufizimi funksional në Indeksin Oswestry të Kufizimit Funksional nga 0 deri në 100, si dhe kënaqësia, përdorimi i analgjezikëve dhe komplikimet. Rezultati i publikuar ishte jashtëzakonisht i madh. Dhimbja mesatare ra nga rreth 72 në rreth 20 në grupin me blu metileni në 24 muaj, ndërsa në grupin e kontrollit kaloi nga rreth 67 në rreth 60. Kufizimi funksional ra nga rreth 48 në rreth 13 me blu metileni, kundrejt pothuajse asnjë ndryshimi në grupin e kontrollit. Në 24 muaj, 33 nga 36 pacientët e trajtuar raportuan se ishin të kënaqur ose plotësisht të kënaqur, kundrejt 5 nga 35 pacientët e kontrollit. Shumica e pacientëve të trajtuar raportuan se nuk përdornin analgjezikë. Gjatë ndjekjes nuk u raportua infeksion i diskut ose dëmtim nervor. Autorët e përshkruan trajtimin si të sigurt, efektiv dhe minimalisht invaziv në raportin e tyre të kontrolluar me placebo.

Një rezultat kaq i madh, nga një qendër e vetme dhe 72 pacientë të përzgjedhur, është pikërisht lloji i rezultatit që kërkon përsëritje të pavarur.

Përsëritja në disa qendra

Studimi IMBI nga Kallewaard dhe kolegët u hartua si një përsëritje në katër qendra në Holandë. U përfshinë tetëdhjetë e katër pacientë dhe 81 ofruan të dhëna të analizueshme nga randomizimi: 40 me blu metileni, 41 me placebo. Përzgjedhja kërkonte sërish dhimbje kronike aksiale në përputhje me dhimbjen diskogjene, këtë herë të paktën 6 muaj dhimbje, kujdes konservativ të pamjaftueshëm, dhimbje në pozicion ulur prej të paktën 5 nga 10 dhe MRI të kryer brenda vitit të mëparshëm që përjashtonte humbje të rëndë të lartësisë më të madhe se 50 për qind. Fillimisht pacientët iu nënshtruan një bllokade të nyjeve fasetare për të përjashtuar dhimbjen nga këto nyje, pastaj diskografisë së standardizuar me presion të kontrolluar, me një disk kontrolli fqinj dhe kufij të përcaktuar qartë të presionit. Procedura u krye në sallë operacioni me profilaksi antibiotike dhe një ritëm të ngadaltë e të kontrolluar injektimi. Pacientët e kontrollit morën sërish solucion fiziologjik plus lidokainë plus lëndë kontrasti.

Treguesi kryesor i vlerësimit ishte suksesi i trajtimit në 6 muaj, i përcaktuar si të paktën 30 për qind ulje e vlerave mesatare të dhimbjes të mbledhura gjatë katër ditëve, së bashku me një përshtypje të përgjithshme mbi ndryshimin. Matjet dytësore përfshinin kufizimin funksional sipas Oswestry, shkallët e cilësisë së jetës, karakterin e dhimbjes, përdorimin e analgjezikëve dhe ngjarjet e padëshiruara. Pacientët me placebo që kishin ende dhimbje mund të merrnin blu metileni pas 6 muajsh, kështu që krahasimi i pastër i randomizuar përfundon në 6 muaj, në vend që të vazhdojë në 12 ose 24 muaj.

Në 6 muaj, dhimbja mesatare ra me 1.4 pikë në një shkallë nga 0 deri në 10 me blu metileni dhe me 1.2 pikë në grupin e kontrollit, me një vlerë p prej 0.671 për krahasimin mes grupeve. Përqindjet e pacientëve që iu përgjigjën trajtimit ishin 35.0 për qind kundrejt 26.8 për qind, p ishte e barabartë me 0.426. Kufizimi funksional u përmirësua me 7.8 pikë kundrejt 5.5 pikëve, p ishte e barabartë me 0.459. Përqindjet e përmirësimit të përgjithshëm ishin pothuajse identike. Ngjarje kalimtare, si shtimi i përkohshëm i dhimbjes ose dhimbja që përhapej, ndodhën në të dyja grupet pa një dallim domethënës mes tyre. Autorët përfunduan në raportin e tyre të provës klinike në disa qendra se të dhënat nuk mbështesnin rekomandimin e blu metilenit intradiskal për dhimbjen kronike diskogjene.

Krahasimi i provave klinike

Një hollësi shtesë shmang ngatërrimin. Disa përmbledhje ua lidhin këtyre provave klinike një prag të shkallës Pfirrmann. Ky prag vinte nga një studim i vogël pilot holandez, jo nga kriteret e pranimit të ndonjërës prej dy provave të randomizuara të përmbledhura më sipër.

Si ta interpretojmë mospërputhjen

Dy prova klinike të ndershme mund të mos përputhen pa qenë asnjëra mashtruese. Dallimet që kanë rëndësi janë saktësia e përzgjedhjes, standardizimi i procedurës, kufizimet e maskimit të trajtimit, madhësia e kampionit dhe përkufizimi i treguesit të vlerësimit.

Peng përzgjodhi një grup të kufizuar në një qendër të vetme dhe e ndoqi për dy vjet pa kalim në trajtimin tjetër. Kjo e bën të lehtë të dallohet një sinjal i fortë, por edhe të mbivlerësohet nëse përzgjedhja e pacientëve, trajtimet shoqëruese ose pritshmëritë ndryshonin mes grupeve në mënyra që raporti nuk i kishte evidentuar. Personi që kryente injeksionin e dinte trajtimin e caktuar, gjë e pashmangshme me një ngjyrues blu, por gjithsesi një dobësi. IMBI përdori disa qendra, kritere më të rrepta të presionit, kontroll për dhimbjen nga nyjet fasetare, shpejtësi të standardizuar të injektimit dhe një përkufizim të paracaktuar të përgjigjes ndaj trajtimit në 6 muaj. Ky projektim ka më pak gjasa të prodhojë një rezultat ekstrem rastësisht, por i përgjigjet edhe një pyetjeje për një periudhë më të shkurtër. Ai nuk thotë asgjë me rigorozitet për rezultatet e randomizuara në 24 muaj, sepse grupit të kontrollit iu lejua të kalonte në trajtimin tjetër pas 6 muajsh.

Për një pacient ose klinicist, interpretimi praktik është i kujdesshëm. Një provë e vogël e hershme gjeti një përfitim shumë të madh dhe të qëndrueshëm. Një përsëritje më e madhe dhe e standardizuar gjeti vetëm një përfitim shtesë të vogël, jo statistikisht domethënës, kundrejt një procedure kontrolli që tashmë përfshinte lidokainë. Ky model e dobëson besimin në vend që të konfirmojë efikasitetin. Kushdo të cilit i ofrohet një injeksion në disk me blu metileni duhet të pyesë çfarë kriteresh përzgjedhjeje përdor klinika, nëse kërkohen diskografia dhe një disk kontrolli, çfarë injektohet së bashku me të, çfarë përqindjeje suksesi pretendon klinika në 6 muaj duke përdorur një përkufizim të paracaktuar të dhimbjes dhe si monitorohen komplikimet dhe ndjekja. Ia vlen të lexohen informacionet mbi çështjet e sigurisë së përdorimit të blu metilenit përpara çdo plani invaziv, si edhe konteksti më i gjerë mbi atë që kërkimi klinik për blu metilenin ka treguar dhe çfarë nuk ka treguar.

Pse kjo nuk mbështet pikat orale ose karamelet xhelatinoze

Rruga e administrimit është pjesë e ndërhyrjes. Këto prova klinike testuan ngjyruesin e vendosur brenda një disku të përzgjedhur. Blu metileni i gëlltitur kalon përmes zorrëve në qarkullimin sistemik dhe arrin në inde në përqendrime shumë më të ulëta dhe më pak të synuara. Asnjë matje në këto prova nuk tregon se një dozë orale riprodhon përqendrimin ose kohën e qëndrimit brenda një disku lumbar. Edhe sikur efekti intradiskal të ishte përsëritur qartësisht, ai përsëri nuk do të mund të përgjithësohej për një pije, pikë ose karamele xhelatinoze pa një provë klinike të veçantë që përdor atë rrugë administrimi, atë dozë dhe atë popullatë me dhimbje.

As siguria nuk mund të përgjithësohet. Ekspozimi sistemik sjell ndërveprime sistemike, përfshirë ndërveprimin e dokumentuar mirë me barnat serotoninergjike. Një procedurë lokale në disk dhe përdorimi i përditshëm oral janë ekspozime të ndryshme me profile të ndryshme rreziku, një pikë e trajtuar më në thellësi te provat mbi ndërveprimet e blu metilenit me barnat.

Përfundimi është i kufizuar. Një provë e hershme klinike e injeksionit në disk me blu metileni raportoi lehtësim të jashtëzakonshëm përgjatë dy viteve. Përsëritja e mëvonshme në disa qendra, e kontrolluar me placebo, nuk e riprodhoi atë në gjashtë muaj. Asnjëri rezultat nuk është provë se blu metileni oral ndihmon për dhimbjen e shpinës.