Prečo je ťažké zaslepiť štúdie metylénovej modrej

Trinásť dobrovoľníkov prehltne nepriehľadnú kapsulu, ľahne si do skenera a plní pamäťové úlohy. Nikto v miestnosti nevie, kto dostal liečivo. Správa zo štúdie označuje jej dizajn za dvojito zaslepený a v tej chvíli je tento opis presný. Potom všetci odídu domov a každý účastník, ktorý dostal metylénovú modrú, vymočí modrý moč. Bola štúdia zaslepená? Poctivá odpoveď je užšia než toto označenie: pri niektorých meraniach bola zaslepená, pri iných nie. Práve tento rozdiel je podstatou celej problematiky zaslepenia klinických štúdií metylénovej modrej.

Utajenie pri podaní dávky nie je zaslepenie počas následného sledovania

Zaslepenie, ktoré metodológovia čoraz častejšie nazývajú maskovaním, znamená, že ľudia, ktorí by mohli skresliť výsledok, nepoznajú pridelenú liečbu. Dôležité sú tri skupiny: účastníci, personál, ktorý s nimi prichádza do kontaktu, a ľudia, ktorí hodnotia výsledky. Randomizácia spolu s nepriehľadnou kapsulou utají pridelenie v okamihu podania dávky. Práve tu väčšina čitateľov prestane nad vecou uvažovať, a to je chyba.

Modré farbivo postupne prezrádza informácie a každá z nich sa dostane k inej skupine v inom čase. Kapsula skryje farbu pri prehltnutí. O niekoľko hodín ju moč prezradí účastníkovi. Monitorovacie prístroje ju môžu personálu prezradiť skôr. Správnou otázkou pri akomkoľvek porovnaní metylénovej modrej s placebom teda nie je, či bola štúdia vo všeobecnosti zaslepená. Treba sa pýtať, kto čo vedel a kedy vzhľadom na jednotlivé merania.

Čo prezrádza pridelenú liečbu

Prezrádzajúce znaky sú fyzické, závisia od dávky a sú dobre zdokumentované:

Modrý alebo modrozelený moč. Pri nízkych perorálnych dávkach je to hlavný prezrádzajúci znak. Objavuje sa v priebehu niekoľkých hodín po užití a zvyčajne pretrváva približne jeden deň. V štúdii funkčného zobrazovania v San Antoniu každý účastník, ktorý dostal metylénovú modrú, uviedol, že po odchode zo zobrazovacieho centra vymočil modrý moč, zatiaľ čo žiadny účastník v skupine s placebom neuviedol zmenu sfarbenia. Zmena moču sa objavila až po skenovaní, čo je dôležité, ako sa ukáže nižšie.

Modrá stolica a modrý jazyk. Tieto prejavy sa objavujú krátkodobo po perorálnom podaní a vidia ich účastníci aj ktokoľvek, kto ich vyšetruje.

Sfarbenie kože a očných bielok. Pri vyšších intravenóznych dávkach farbivo viditeľne sfarbuje kožu a očné bielka. Tento znak si všimne personál už počas návštevy, nielen účastník neskôr.

Rušenie snímačov. Metylénová modrá absorbuje svetlo, ktoré používajú pulzné oxymetre, takže údaje o saturácii kyslíkom sú počas infúzie nespoľahlivé. V štúdii prietoku krvi mozgom na King's College tím nemohol monitorovať saturáciu kyslíkom práve z tohto dôvodu. Personál pri lôžku tak mal prístrojový signál, že niečo je inak.

Všimnite si asymetriu: všetko, čo farbivo prezradí, ukazuje jedným smerom. Účastník s modrým močom zistí, že dostal liečivo. Účastník s normálnym močom zistí iba to, že pravdepodobne dostal placebo namiesto metylénovej modrej, pokiaľ samotné placebo nebolo navrhnuté tak, aby sfarbovalo moč. Doteraz skúšané placebá to však nerobia.

Čo sa v štúdiách skutočne vyskúšalo

Metodické časti zobrazovacích štúdií poskytujú najlepší príklad, pretože opisujú opatrenia proti odhaleniu liečby nezvyčajne podrobne. Čitatelia, ktorí sledujú dôkazy o nízkych dávkach, tieto štúdie spoznajú z literatúry o pamäti.

Dve štúdie v San Antoniu náhodne pridelili zdravým dospelým 280 mg perorálnej metylénovej modrej v kvalite USP (približne 4 mg/kg) alebo placebo z potravinárskeho farbiva FD&C Blue No. 2, zabalené do nepriehľadných kapsúl s okamžitým uvoľňovaním. Farebné placebo pri podaní zodpovedalo obsahu kapsuly, ale nesfarbovalo moč, takže napodobnenie zlyhalo práve tam, kde na tom záležalo. Tím štúdie publikovanej v časopise Radiology si to uvedomoval a pridal protokol pre správanie účastníkov: požiadal ich, aby sa vymočili pred užitím kapsuly a potom až po zobrazovacom vyšetrení, výslovne s cieľom zabrániť narušeniu zaslepenia sfarbením moču. Samostatná výskumná sestra uchovávala randomizačný kľúč v postupne označených nádobách a na štúdii sa nijako inak nepodieľala. Podľa správy o multimodálnom zobrazovaní zostali účastníci, sestry a hodnotitelia výsledkov zaslepení až do ukončenia analýzy. Súvisiaca štúdia konektivity použila rovnaký dizajn a uviedla rovnaký následný jav: prechodné sfarbenie moču po odchode z centra si všimla iba skupina s metylénovou modrou.

Štúdia na King's College zvolila odlišný a otvorenejší prístup. Osem zdravých dobrovoľníkov dostalo v rôzne dni v náhodnom poradí infúziu glukózy ako placebo a dve intravenózne dávky metylénovej modrej (0.5 a 1 mg/kg). Dizajn je označený ako jednoducho zaslepený s porovnaním v rámci toho istého účastníka: výskumníci vedeli, čo sa podáva infúziou, a každý účastník slúžil ako vlastná kontrola medzi jednotlivými návštevami, ako opisuje článok o prietoku krvi a metabolizme. Pri intravenózne podávanom modrom farbive sa nepredstieralo, že účastníci zostanú medzi návštevami zaslepení.

Staršia psychiatrická literatúra ukazuje tretiu stratégiu: nízku dávku ako aktívnu kontrolu. Dvojročná štúdia metylénovej modrej pri manicko-depresívnej psychóze so skríženým dizajnom používala ako kontrolnú podmienku 15 mg denne oproti približne 300 mg denne. Tento detail sa uvádza v diskusii článku o prietoku krvi a metabolizme. Neskorší výskum derivátu metylénovej modrej pri Alzheimerovej chorobe použil nízku dávku pôvodne zamýšľanú ako kontrolnú a zistil, že sa správala ako liečba. Kontrola s nízkou dávkou napodobňuje vedľajšie účinky a viditeľné prezrádzajúce znaky oveľa lepšie než inertná kapsula, ale za dôležitú cenu: štúdia môže odhadnúť iba rozdiel medzi dávkami, nikdy účinok liečiva oproti stavu bez neho.

Najvýraznejší test myšlienky farebného placeba pochádza zo štúdie PTSD, ktorá porovnávala 260 mg perorálnej metylénovej modrej s placebom z indigokarmínu vo vizuálne zhodných kapsulách. Účastníkov dokonca nabádali piť vodu, aby sa sfarbenie zriedilo. Napriek tomu v štúdii vyhasínania od Telcha a kolegov uviedlo sfarbenie moču 95.6 percenta účastníkov v skupine s metylénovou modrou oproti 21.1 percenta v skupine s placebom. Farbivo v kapsule napodobňuje liekovú formu. Nenapodobňuje skúsenosť účastníka.

Porovnanie metód štúdií: čo mohla každá strana pozorovať

Táto tabuľka zhŕňa celý článok. Každý riadok čítajte ako časovú os, nie ako známku.

Vynikajú dva vzorce. Po prvé, žiadna z týchto troch štúdií formálne neoverila úspešnosť zaslepenia, napríklad tým, že by pri odchode požiadala účastníkov, aby odhadli pridelenú liečbu. Deklarované zaslepenie je opis postupu; test odhadu je dôkazom výsledku a takýto dôkaz chýba. Táto medzera je všeobecná, netýka sa iba tohto farbiva: prehľad 191 štúdií kontrolovaných placebom zistil, že iba približne 2 percentá hodnotili úspešnosť zaslepenia u účastníkov aj výskumníkov alebo hodnotiteľov, ako uvádzajú Fergusson a kolegovia. Po druhé, načasovanie zachraňuje časť tvrdenia o zaslepení v perorálnych štúdiách: prezrádzajúci znak sa objavil až po zbere údajov zo skenera, takže zobrazovacie koncové ukazovatele sa merali v čase, keď zaslepenie pravdepodobne ešte trvalo, zatiaľ čo pri neskorších hodnoteniach už nie.

Odhady možno testovať a jedna štúdia metylénovej modrej ukazuje ako. V štúdii injekčného podania do medzistavcovej platničky pri diskogénnej bolesti pacientom zabránili vidieť podávaný roztok a následne sa ich opýtali, ktorú liečbu podľa nich dostali. Podľa správy z Kallewaardovej štúdie približne tri štvrtiny v každom ramene odpovedali, že nevedia, bez významného rozdielu medzi skupinami. To je kvalitatívne niečo iné než napísať do metodickej časti „dvojito zaslepená“. Presne na tento účel existujú formálne indexy, najmä Bangov index zaslepenia, ktorý opísali Bang a kolegovia.

Prečo majú očakávania a hodnotitelia rozdielny význam

Keď účastník zistí, aká liečba mu bola pridelená, vplyv očakávaní sa sústreďuje na subjektívne koncové ukazovatele: hodnotenia energie a nálady, škály príznakov a úlohy závislé od úsilia. Subjektívne hodnotenia zo štúdie na King's College ilustrujú túto zraniteľnosť. Účastníci hodnotili energiu, náladu a bolesť po každej infúzii, teda v čase, keď mal každý príjemca farbiva dostatok dôvodov vedieť, že ho dostal. Článok uvádza vyššie hodnotenia energie pri nižšej dávke a rastúce hodnotenia bolesti s rastúcou dávkou. Tieto výsledky môžu odrážať farmakologický účinok, očakávania alebo oboje a dizajn ich nedokáže oddeliť.

Objektívne koncové ukazovatele odolávajú očakávaniam inak. Účastník nedokáže vôľou vytvoriť v skeneri určitý vzorec okysličenia krvi, čo je jeden z dôvodov, prečo si zobrazovacie výsledky zachovávajú veľkú časť svojej hodnoty aj pri nedokonalom zaslepení. Objektivita však neznamená imunitu. Analytické postupy zahŕňajú výber oblastí, prahových hodnôt a modelov a nezaslepený analytik môže tieto voľby nasmerovať k preferovanému výsledku. Tímy zo San Antonia túto medzeru uzavreli tým, že zachovali zaslepenie aj počas analýzy. Táto jediná veta v ich metodike má väčšiu váhu než slová „dvojito zaslepená“ v abstraktoch.

Z toho priamo vyplýva štandardný súbor opatrení pre zásahy s farbivami a podobnými látkami: oddeliť ľudí, ktorí hodnotia výsledky, od ľudí, ktorí podávajú liečivo, používať štandardizované scenáre kontaktu s účastníkmi, podľa možnosti voliť primárne koncové ukazovatele merané pred objavením prezrádzajúceho znaku a pri odchode použiť dotazník na odhad pridelenej liečby s vhodným indexom namiesto tvrdenia, že zaslepenie vydržalo. Výsledky štúdií pamäti si vyžadujú presne takéto čítanie, koncový ukazovateľ po koncovom ukazovateli.

Ako za päť minút posúdiť tvrdenie o zaslepení

Použite tento kontrolný zoznam pri každej štúdii metylénovej modrej a odpovede berte ako úpravu hodnotenia jednotlivých koncových ukazovateľov, nie ako rozhodnutie o prijatí či odmietnutí celého článku:

1. Čo presne tvorilo kontrolu: inertná kapsula, farebné placebo alebo nízka dávka? Farebná kapsula, ktorá nesfarbuje moč, napodobňuje vzhľad iba pri podaní.
2. Bolo pridelenie pri podaní utajené: nepriehľadné kapsuly, zaslepené infúzie, nezávislá randomizácia?
3. Uznali autori prezrádzajúce znaky farbiva a pridali nejaký protokol proti ich vplyvu, napríklad načasované močenie alebo oddelené úlohy personálu?
4. Kto bol podľa opisu zaslepený a dokedy: do podania, hodnotenia, analýzy? Zaslepenie, ktoré sa skončí pred analýzou, je slabšie než zaslepenie, ktoré pretrvá aj počas nej.
5. Bol primárny koncový ukazovateľ subjektívny alebo objektívny a meral sa pred prezrádzajúcim znakom alebo po ňom? Údaje získané v skeneri a hodnotenia po návšteve stoja na opačných stranách tejto hranice.
6. Testoval niekto, či zaslepenie uspelo: podiely správnych odhadov, index zaslepenia, čokoľvek nad rámec označenia dizajnu?

Farbivo neznemožňuje korektné štúdie. Spôsobuje však, že samotné slovo „zaslepená“ nestačí ako zhrnutie. Správanie farbiva v tele zaručuje, že informácie preniknú von, a literatúra o bezpečnostnom profile potvrdzuje, že prezrádzajúce znaky sú bežnými farmakologickými prejavmi, nie náhodnými udalosťami. Čítajte preto metodickú časť ako časovú os toho, kto mohol čo vidieť a kedy. Ak meranie predchádzalo modrému moču, dôverujte mu viac. Ak nasledovalo po ňom, primerane znížte jeho váhu a požadujte zopakovanie s koncovými ukazovateľmi, ktoré farbivo nemôže ovplyvniť.