Metylénová modrá pri lymskej borelióze: laboratórne zistenia a klinické dôkazy

Kultivačná miska nie je pacient. Tento rozdiel vysvetľuje takmer každé tvrdenie o metylénovej modrej a lymskej borelióze.

Predstavme si, že dvaja čitatelia uvidia tú istú vetu: výskumníci kombináciou liekov „eradikovali“ baktérie spôsobujúce lymskú boreliózu. Jeden čitateľ si pod tým predstaví, že sklenená miska zostala dva týždne bez baktérií. Druhý si predstaví, že sa unavení pacienti zotavili. Obe interpretácie pôsobia prirodzene. Iba prvá zodpovedá tomu, čo laboratórny experiment meral.

Tento článok tieto dve predstavy oddeľuje. Rozoberá, čo metylénová modrá spôsobila baktériám Borrelia burgdorferi v laboratórnych kultúrach, čo sa dialo, keď bola súčasťou zložitých liečebných režimov u pacientov, a prečo ani jeden z týchto výsledkov neodpovedá na otázku, ako dlho užívať metylénovú modrú pri lymskej borelióze.

Lymská borelióza je bakteriálne ochorenie, takže dôkazy týkajúce sa parazitov na ňu nemožno preniesť

Lymskú boreliózu spôsobuje Borrelia burgdorferi, baktéria špirálovitého tvaru prenášaná kliešťami. Štandardná liečba využíva antibakteriálne lieky, ako sú doxycyklín, amoxicilín alebo cefuroxím, ako sa uvádza v odporúčaniach IDSA, AAN a ACR pre lymskú boreliózu z roku 2020.

Bakteriálna povaha ochorenia je dôležitá, pretože metylénová modrá má samostatnú históriu použitia proti parazitom. Skúmala sa proti parazitom spôsobujúcim maláriu a niekedy sa o nej diskutuje v súvislosti s parazitom Babesia, ktorý sa prenáša kliešťami a môže sa vyskytovať súčasne s lymskou boreliózou. Výsledok proti parazitovi nedokazuje rovnaký mechanizmus účinku proti boréliám. Tieto organizmy sa líšia štruktúrou, metabolizmom, cieľovými miestami pôsobenia liekov aj časťou tela, ktorú infikujú. Náš prehľad pôsobenia metylénovej modrej v bunkách zdôrazňuje tú istú myšlienku vo všeobecnej rovine: redoxná aktivita má široký záber, ale biologický výsledok stále závisí od organizmu a podmienok.

Oddeľujme teda dve otázky. Po prvé, čo metylénová modrá spôsobuje boréliám v kontrolovanej kultúre. Po druhé, čo sa deje u ľudí s lymskou boreliózou. Zvyšok článku postupuje v tomto poradí.

Perzistujúce bunky predstavujú stav, nie odolnejší kmeň

Antibiotiká často rýchlo zabijú väčšinu borélií a zanechajú menšiu tolerantnú populáciu. Keď výskumníci preživšie bunky nechali znovu rásť, ich potomstvo bolo zvyčajne opäť citlivé. Tento vzorec poukazuje na vratný fyziologický stav, nie na dedičnú rezistenciu. Názorný dôkaz prináša práca Sharmu a kolegov o dvojfázovom usmrcovaní a opätovnom raste perzistujúcich buniek.

Mladé kultúry v logaritmickej fáze rastu v praxi obsahujú prevažne pohyblivé spirochéty a na štandardné lieky reagujú ľahšie. Staršie kultúry v stacionárnej fáze obsahujú viac guľatých teliesok a zhluknutých mikrokoloniálnych foriem a tie isté lieky tolerujú lepšie. Tieto výrazy opisujú tvary a rastové podmienky v miske. Nie sú dôkazom, že rovnaké formy vysvetľujú pretrvávajúce príznaky po liečbe lymskej boreliózy.

Užitočná predstava je jednoduchá. Aktívny rast sprístupňuje cieľové procesy, napríklad syntézu bunkovej steny. Pomalý alebo zmenený rast tieto ciele skrýva. Látka, ktorá pomáha proti druhému stavu, môže byť pri prvom nepodstatná, a platí to aj naopak.

Čo skríningová štúdia z roku 2015 skutočne zistila

Najčastejšie citovaným zdrojom k tejto téme je skríning knižnice látok FDA z roku 2015 od Fenga a kolegov. Látky sa testovali na sedemdňových kultúrach borélií v stacionárnej fáze počas ďalších siedmich dní, pričom koncentrácia každej skúmanej látky bola 50 mikromolárna.

Metylénová modrá bola dostatočne aktívna na to, aby vzbudila pozornosť, ale kultúru nesterilizovala. Podľa mikroskopického hodnotenia zostalo po pôsobení metylénovej modrej životaschopných približne 40 percent buniek, v porovnaní s 93 percentami v neošetrenej kontrolnej kultúre, 75 percentami po doxycyklíne, 76 percentami po amoxicilíne, 49 percentami po cefuroxíme a 35 percentami po porovnávacom daptomycíne. Výsledok z čítačky mikrotitračných platničiek sa pri metylénovej modrej nedal použiť, pretože jej intenzívna farba rušila fluorescenčné meranie, takže záver vychádzal z priameho mikroskopického hodnotenia.

Ide o signál zo skríningu, nie o eradikáciu. Nepreukázalo sa, že by kultúry ošetrené metylénovou modrou zostali sterilné počas dlhodobej subkultivácie bez lieku. Autori vyzvali na následné skúmanie kombinácií a pokusy na zvieratách, čo je správna interpretácia skríningu knižnice látok.

Prečo sa výsledky kombinácií ľahko interpretujú nesprávne

Do toho istého tvrdenia sa často primiešava súvisiaca štúdia z roku 2015. V práci Fenga, Auwaertera a Zhanga o kombináciách liekov proti boréliám v stacionárnej fáze priniesla najsilnejší laboratórny výsledok kombinácia daptomycínu, doxycyklínu a cefoperazónu, každého v koncentrácii 10 mikrogramov na mililiter počas siedmich dní. Po ošetrení sa lieky zriedili v čerstvom médiu a kultúry sa sledovali z hľadiska opätovného rastu.

Iba táto trojkombinácia zostala po 15 dňoch subkultivácie bez zistiteľných organizmov. Uvedená hranica mikroskopickej detekcie bola pod 100,000 organizmov, takže „eradikácia“ znamenala, že pri danom protokole nebol mikroskopicky zistiteľný opätovný rast. Neznamenala preukázanú sterilitu až na úroveň jediného organizmu, prienik do tkanív zvieraťa ani vyliečenie človeka. Samotná práca varovala pred priamym prenášaním výsledkov na liečbu.

Neskoršie údaje o kombináciách s metylénovou modrou pochádzali z inej a slabšej úrovne dôkazov. Magisterská práca Megan Weitner z Univerzity Johnsa Hopkinsa z roku 2016 testovala metylénovú modrú v koncentrácii 4 mikrogramy na mililiter, zvolenej s ohľadom na expozíciu v plazme, v kombinácii s látkami ako cefuroxím, doxycyklín, azitromycín, rifabutín, rifaximín, nitrofurantoín a pyrimetamín. Kultúry boli vystavené látkam sedem dní a hodnotili sa farbením a mikroskopicky. Kombinácie s normalizovanou zvyškovou životaschopnosťou pod 0.90 sa označovali za aktívne. Napríklad metylénová modrá s azitromycínom dosiahla hodnotu 0.88, ktorá sa po pridaní cefuroxímu zlepšila na 0.64, zatiaľ čo niekoľko ďalších trojkombinácií dosiahlo približne 0.69 až 0.82.

Ide o zníženie signálu farbenia, nie o sterilizáciu kultúry. Práca nepreukázala dlhodobú negativitu kultúr pri kombináciách s metylénovou modrou porovnateľnú s výsledkom trojkombinácie s daptomycínom. Navyše ide o magisterskú prácu, nie o recenzovaný článok v odbornom časopise. Môže slúžiť na tvorbu hypotéz. Nemôže mať rovnakú váhu ako kontrolované klinické dôkazy.

Preto z týchto prác nemožno prevziať „protokol s metylénovou modrou na lymskú boreliózu“. Laboratórna expozícia, pri ktorej sú organizmy nepretržite ponorené v roztoku sedem dní, neurčuje dávku pre človeka, spôsob podania, trvanie, koncentráciu v tkanivách ani prijateľnú toxicitu. Takisto netestuje samotnú metylénovú modrú vo vzťahu ku klinickým výsledkom, na ktorých pacientom záleží, ako sú bolesť, únava, opuch kĺbov, neurologické prejavy alebo návrat ochorenia. S rozlišovaním týchto úrovní dôkazov vám pomôže náš sprievodca čítaním výskumných tvrdení o metylénovej modrej.

Od misiek k pacientom: chýbajúci klinický krok

V čase písania tohto článku neexistuje žiadna randomizovaná ani kontrolovaná prospektívna štúdia, ktorá by preukazovala, že metylénová modrá lieči lymskú boreliózu. U ľudí sú k dispozícii nekontrolované správy, v ktorých bola metylénová modrá jednou zo súčastí režimu s viacerými liekmi.

Najjasnejším príkladom je retrospektívna práca Horowitza, Fallona a kolegov o kombinovanej liečbe s dapsónom vrátane správy z roku 2023 o 25 pacientoch, ktorí už absolvovali rozsiahlu liečbu. U ôsmich z 25 sa uvádzalo vymiznutie aktívnych príznakov lymskej boreliózy aspoň na tri mesiace. Pacienti však dostávali aj dapsón, tetracyklíny, rifampicín alebo rifabutín, makrolidy a niekedy ďalšie látky. Neexistovalo rameno so samotnou metylénovou modrou ani randomizovaná kontrolná skupina. Neskoršie malé kazuistiky majú rovnakú štruktúru.

Takýto dizajn môže opísať výsledky. Nemôže pripísať zásluhu metylénovej modrej. Zlepšenie môže súvisieť s iným liekom, kombináciou, prirodzeným priebehom, placebo efektom, dôslednejším sledovaním alebo výberom pacientov, u ktorých bolo zlepšenie pravdepodobné. Tabuľka túto medzeru jasne ukazuje.

Dôkazový obraz teda tvorí skríning, kombinácie skúmané v magisterskej práci a nekontrolované správy o režimoch s viacerými liekmi. Takáto postupnosť je slabšia než preukázaný liečebný účinok v klinickej štúdii.

Na otázku, ako dlho ju užívať, neexistuje odpoveď založená na dôkazoch

Záujem o vyhľadávanie otázky „ako dlho užívať metylénovú modrú pri lymskej borelióze“ je pochopiteľný. Pretrvávajúce príznaky vytvárajú tlak niečo urobiť. Trvanie však predpokladá stanovenú účinnú dávku a žiadna štúdia ju pri lymskej borelióze nestanovila.

Metylénová modrá je systémovo pôsobiaci liek s reálnymi obmedzeniami. Americké preskripčné informácie pre získanú methemoglobinémiu opisujú podanie 1 mg na kg intravenózne počas 5 až 30 minút, čo sa týka iného ochorenia, spôsobu podania a účelu a nemožno to prevziať ako dávku pri lymskej borelióze. Informácie o lieku obsahujú zvýraznené varovanie v rámčeku pred sérotonínovým syndrómom pri kombinácii metylénovej modrej so sérotonergnými liekmi, najmä SSRI, SNRI a inhibítormi MAO, a uvádzajú kontraindikáciu pri deficite G6PD pre riziko hemolytickej anémie. Každý, kto zvažuje jej použitie, potrebuje, aby lekár posúdil užívané lieky, stav G6PD, tehotenstvo, funkciu obličiek a liekové interakcie. Náš prehľad bezpečnosti a zaobchádzania vysvetľuje, prečo sú čistota a lekársky dohľad dôležité pred akýmkoľvek systémovým použitím.

Pri pretrvávajúcich príznakoch po odporúčanej liečbe lymskej boreliózy bez objektívneho dôkazu reinfekcie alebo zlyhania liečby odporúčania IDSA neodporúčajú ďalšiu antimikrobiálnu liečbu a uvádzajú, že žiadne klinické dôkazy nepodporujú režimy zamerané konkrétne na perzistujúce bunky alebo morfologické varianty. Tým sa nepopiera existencia tolerantných buniek v miskách. Znamená to, že prepojenie s klinickou praxou zatiaľ nebolo preukázané.

Praktický spôsob, ako posúdiť ďalšie tvrdenie, na ktoré narazíte, je položiť si tri otázky. Pochádzal výsledok z kultúry v tekutom médiu, zo zvieraťa alebo od pacientov? Testovala sa metylénová modrá samostatne alebo iba ako súčasť zmesi viacerých liekov? Meral sledovaný ukazovateľ opätovný rast v miske alebo zotavenie ľudí? Ak sú odpovede miska, zmes a opätovný rast, štúdia slúži na tvorbu hypotéz. Nie je liečebným protokolom.