Метиленовый синий при постоянном анальном зуде: доказательства и ограничения

Представьте пациента, который в течение нескольких месяцев пробовал защитные кремы, противогрибковые средства, стероидные мази и изменения гигиены, но ночной анальный зуд продолжается. Колоректальный хирург упоминает введение синего красителя в кожу вокруг ануса. Большинство читателей представляют успокаивающую жидкость, покрывающую кожу, как ещё один наружный крем, доставленный иглой. Обсуждаемая процедура основана на другом принципе. Она повреждает небольшие чувствительные нервные окончания в дерме, чтобы прервать цикл «зуд–расчёсывание», а доказательства её применения основаны на небольшом наборе неконтролируемых хирургических серий случаев с неоднородным наблюдением.

В этой статье рассматривается эта литература. В ней описывается, что включает специализированная процедура, какие причины необходимо исключить до того, как зуд будет назван идиопатическим, что показывают две ключевые ссылки и где имеются пробелы в доказательствах. Для информации о самом соединении см. как метиленовый синий действует на клеточном уровне, а для более широкого списка разрешённых и исследуемых медицинских применений.

Процедура, а не крем

Внутрикожное или непосредственно подкожное введение метиленового синего при устойчивом идиопатическом pruritus ani является инвазивной процедурой, выполняемой медицинским специалистом. Опубликованные протоколы предусматривают введение разбавленного метиленового синего в дерму поражённой перианальной кожи в стерильных условиях, обычно с местной анестезией или регионарной блокадой, когда пациент находится в положении лёжа на животе. Предполагаемый механизм — химическая абляция поверхностных чувствительных нервных окончаний. American Society of Colon and Rectal Surgeons описывает введение в поражённую кожу и под неё и предупреждает, что размещение слишком близко к поверхности повышает риск повреждения кожи или образования язв.

Важны три различия. Во-первых, наружный метиленовый синий, наносимый на поверхность кожи, не является вмешательством, изученным в этих исследованиях, и нет сопоставимых доказательств того, что он заменяет внутрикожную процедуру. Во-вторых, самостоятельное введение нельзя экстраполировать из опубликованных протоколов. Контроль глубины является критически важным фактором безопасности: слишком поверхностное введение повышает риск язв и некроза, слишком глубокая или нестерильная техника повышает риск абсцесса и повреждения анатомических структур. В-третьих, коммерческий инъекционный метиленовый синий, продаваемый в США, имеет маркировку для внутривенного лечения приобретённой метгемоглобинемии, поэтому перианальное внутрикожное применение является использованием вне инструкции. Пациентам, принимающим серотонинергические препараты, также следует изучить предупреждения о серотониновом синдроме и лекарственных взаимодействиях, рассмотренные ниже.

Сначала диагноз: у большинства случаев зуда есть причина

Pruritus ani описывает симптом, а не отдельное заболевание. Руководства классифицируют вторичные причины как аноректальные, дерматологические, инфекционные, системные, раздражающие и психогенные, и рекомендуют сбор анамнеза, аноректальное обследование с аноскопией и целевые исследования до применения диагноза «идиопатический». Параметры практики Italian Society of Colorectal Surgery описывают такое обследование, включая мазки или соскобы, лабораторные тесты, патч-тестирование и биопсию, выбираемую по результатам осмотра.

К распространённым причинам, которые необходимо исключить, относятся геморрой, трещины, свищи, кожные складки, подтекание кала или недержание, пролапс и бородавки, а также контактный дерматит от мыла, салфеток, ароматизаторов и наружных средств, плюс влажность и скрытое загрязнение калом. Дерматологические состояния, похожие на зуд, включают псориаз, красный плоский лишай склерозирующий и хронический простой лишай. Инфекции включают Candida, дерматофиты, остриц, чесотку и причины, передающиеся половым путём. Системные связи включают диабет, холестатическое заболевание печени, хроническое заболевание почек и нарушения щитовидной железы. Постоянные, нетипичные или изъязвлённые поражения требуют биопсии для исключения анальной интраэпителиальной неоплазии или экстрапаммарной болезни Педжета. Только очень небольшая группа пациентов с постоянными интенсивными симптомами после такого обследования и консервативного лечения рассматривается для инъекции, что также соответствует рекомендациям ASCRS для пациентов.

Что показал метаанализ 2023 года

Самый широкий обзор — это метаанализ одной группы 2023 года Jia и коллег, объединивший 7 исследований и 225 пациентов. Устранение симптомов после одной инъекции составило 76,1 процента (95 процентов ДИ 64,9–87,3), увеличившись до 85,4 процента после второй инъекции. Сообщённая ремиссия составляла 75,3 процента через один год и 77,3 процента через три года, снижаясь до 24,0 процента через пять лет.

Эти числа требуют осторожного прочтения. Объединённые исследования были неконтролируемыми сериями случаев за период 1979–2019 годов с различными методиками, концентрациями и конечными точками, а статистическая неоднородность была высокой. Долгосрочные проценты не получены из одной когорты, наблюдавшейся пять лет. Разные небольшие исследования внесли данные в разные временные точки, поэтому показатель через пять лет является нестабильным. Типичными осложнениями были временное синее окрашивание кожи и перианальное онемение; сообщались также целлюлит, гематома, временное подтекание кала, задержка мочи, поверхностный абсцесс и длительное изменение чувствительности. Важно, что историческая серия некроза кожи Eusebio и коллег (1990) не вошла в семь объединённых исследований, поэтому безопасные формулировки метаанализа не означают, что некроз никогда не возникал. Наше резюме профиля безопасности метиленового синего помещает эти события в контекст.

Что показало крупнейшее отдельное исследование

Крупнейшее отдельное исследование — это ретроспективный обзор 2019 года проспективной базы данных Kim и коллег. Из 362 пациентов с анальным зудом у 259 было улучшение после консервативного лечения, оставив 103 пациента с тяжёлыми устойчивыми симптомами, которым выполнили внутрикожную инъекцию. Протокол смешивал 5 мл исходного 1-процентного метиленового синего с 15 мл 1-процентного лидокаина, получая 20 мл раствора для введения с приблизительной конечной концентрацией 0,25 процента, введённого под седловидной блокадой. Различие между исходной и конечной концентрацией повторяется в литературе: статьи, в которых указано 1 процент, часто описывают исходный раствор, а не разбавленную смесь, фактически введённую пациенту.

Через шесть недель 87 из 96 пациентов с последующим наблюдением (90,6 процента) были классифицированы как улучшившиеся. Восемь пациентов позднее получили повторную инъекцию, у пяти было улучшение. Через три года 53 из 62 пациентов, доступных для долгосрочной оценки (85,5 процента), имели улучшение, а среди 53 первоначально ответивших пациентов у 4 (7,5 процента) возник рецидив. Эти показатели ограничены потерями наблюдения: только 62 из исходных 103 пациентов предоставили данные через три года. Синее окрашивание сохранялось у 84 из 96 (87,5 процента) через шесть недель, обычно уменьшаясь до небольших точечных участков примерно через четыре недели. Гематома возникла у 6 из 62 (9,7 процента) и исчезла самостоятельно. Авторы не сообщили о подтекании кала, целлюлите, некрозе или абсцессе в своей когорте.

Качество исследований и таблица наблюдения

Таблица ниже является центральным источником для этого обзора. Концентрации, отмеченные звёздочкой, являются оценками конечной смеси, поскольку несколько статей сообщали только концентрацию исходного раствора.

Картина по строкам последовательна. Ранний ответ обычно высокий, тогда как оценки рецидивов сильно зависят от длительности наблюдения и количества пациентов, оставшихся под наблюдением. Samalavicius сообщил о 100-процентном раннем исчезновении симптомов, но 80-процентном позднем рецидиве при медиане наблюдения 47 месяцев; Kim сообщил о менее чем 8 процентах рецидивов через три года среди ответивших пациентов, оставшихся под наблюдением. Малые выборки, повторные инъекции, разные конечные точки и потери наблюдения делают прямое сравнение ненадёжным.

Ограничения, которые следует учитывать читателю

Нет рандомизированных исследований, подтверждающих эту процедуру. Все приведённые оценки эффективности получены из неконтролируемых серий или ретроспективной когор