Articol
Injecții cu albastru de metilen pentru durerea discogenă de spate: ce au constatat studiile
Durerea lombară este un simptom, nu un diagnostic. Această distincție stabilește dacă o afirmație despre albastrul de metilen pentru durerea de spate are vreo semnificație.
În majoritatea cazurilor de durere de spate, nu există o singură structură care să poată fi identificată cu certitudine drept cauză. Durerea discogenă presupune o atribuire mai precisă. Aceasta înseamnă că durerea provine de la terminațiile nervoase din interiorul unui anumit disc intervertebral, de obicei acolo unde inelul exterior, numit inel fibros, s-a fisurat și a permis dezvoltarea spre interior a unor nervi mici și propagarea semnalelor inflamatorii. Ideea este ușor de formulat și greu de demonstrat, deoarece multe discuri degenerate observate la RMN nu provoacă deloc durere. O examinare imagistică, singură, nu poate identifica discul responsabil.
De aceea, ambele studii discutate aici au început cu discografie provocatoare. Sub ghidaj fluoroscopic, un ac este introdus în nucleul din centrul unui disc suspect, se injectează substanță de contrast la presiune controlată, iar medicul pune o întrebare simplă: presurizarea acestui disc reproduce durerea dumneavoastră obișnuită? Cel puțin un disc învecinat este testat drept control și nu ar trebui să provoace durere. Numai pacienții la care un disc reproduce durerea obișnuită, iar discul de control nu provoacă durere, trec la etapa următoare. Este o etapă invazivă de selecție, care influențează tot ceea ce urmează.
Cititorii care abia descoperă ce este albastrul de metilen din punct de vedere chimic presupun uneori că injecția studiată în aceste cercetări are legătură cu consumul unui lichid albastru. Nu are. O injecție intradiscală cu albastru de metilen introduce aproximativ 10 mg de colorant direct într-un disc deja identificat ca dureros. Ipoteza era una locală: colorantul ar putea distruge sau inhiba micile terminații nervoase din fisurile inelului fibros și ar putea reduce inflamația locală. Acest mecanism, dacă există, depinde de contactul direct în interiorul acelui disc.
Procedura folosită în ambele studii
O imagine utilă este cea a unei camere etanșe cu un singur punct de acces. Camera este discul. Accesul se face cu un ac ghidat fluoroscopic, de obicei pe o cale posterolaterală. După confirmarea poziției, lichidul utilizat în studiu este injectat lent în nucleu.
Ambele studii au administrat și altceva în interiorul discului. Studiul inițial a administrat 1 mL de albastru de metilen în concentrație de 1 la sută, urmat de 1 mL de lidocaină în concentrație de 2 la sută. Studiul ulterior a administrat 1 mL de albastru de metilen la 10 mg per mL, plus 0.5 mL de lidocaină în concentrație de 2 la sută și 0.5 mL de substanță de contrast. Așadar, comparația nu a fost niciodată între injecție și absența unei proceduri. În ambele grupuri s-au efectuat introducerea acului, presurizarea discului și administrarea unui anestezic local în interiorul discului. Singura diferență planificată a fost albastrul de metilen față de soluția salină. Detaliile despre modul în care albastrul de metilen acționează în celule ajută la explicarea motivului pentru care cercetătorii au considerat plauzibil un efect local, însă plauzibilitatea nu este o dovadă.
Acest lucru contează când interpretăm răspunsul grupului de control. Orice ameliorare dintr-un grup de control în aceste studii include ritualul unei proceduri la nivelul coloanei vertebrale, lidocaina, evoluția naturală a durerii și așteptarea unei ameliorări.
Studiul inițial cu rezultate pozitive
Studiul randomizat din 2010 realizat de Peng și colegii săi a inclus 72 de adulți cu durere lombară axială cronică, fără durere de origine nervoasă la nivelul picioarelor, cu simptome care persistau de mai mult de 6 luni în ciuda fizioterapiei și a tratamentului antiinflamator sau opioid, cu semne RMN de degenerare discală și înălțime discală păstrată, fără intervenții chirurgicale lombare anterioare și cu o discogramă pozitivă și un disc adiacent de control negativ. Treizeci și șase au primit albastru de metilen intradiscal plus lidocaină. Treizeci și șase au primit soluție salină plus lidocaină. Pacienții și evaluatorii rezultatelor nu cunoșteau tratamentul alocat. Persoana care administra injecția nu putea fi ținută în orb, deoarece colorantul este albastru.
Urmărirea a fost îndelungată: la 6, 12 și 24 de luni. Criteriile de evaluare au fost durerea pe o scală numerică de la 0 la 100, dizabilitatea pe Indicele de dizabilitate Oswestry de la 0 la 100, precum și satisfacția, utilizarea analgezicelor și complicațiile. Rezultatul publicat a fost neobișnuit de amplu. Durerea medie a scăzut de la aproximativ 72 la aproximativ 20 în grupul cu albastru de metilen la 24 de luni, în timp ce în grupul de control a trecut de la aproximativ 67 la aproximativ 60. Dizabilitatea a scăzut de la aproximativ 48 la aproximativ 13 cu albastru de metilen, față de aproape nicio schimbare în grupul de control. La 24 de luni, 33 dintre cei 36 de pacienți tratați au declarat că sunt mulțumiți sau complet mulțumiți, față de 5 dintre cei 35 din grupul de control. Majoritatea pacienților tratați au raportat că nu utilizau analgezice. Nu au fost raportate infecții discale sau leziuni nervoase în timpul urmăririi. Autorii au descris tratamentul drept sigur, eficient și minim invaziv în raportul lor cu control placebo.
Un rezultat atât de amplu, provenit dintr-un singur centru și de la 72 de pacienți selectați, este exact tipul de rezultat care necesită o replicare independentă.
Replicarea multicentrică
Studiul IMBI realizat de Kallewaard și colegii săi a fost conceput ca o replicare în patru centre din Țările de Jos. Au fost incluși optzeci și patru de pacienți, iar 81 au furnizat date randomizate analizabile: 40 în grupul cu albastru de metilen, 41 în grupul placebo. Selecția a impus din nou durere axială cronică compatibilă cu durerea discogenă, de această dată cel puțin 6 luni de durere, răspuns insuficient la tratamentul conservator, durere în poziție șezândă de cel puțin 5 din 10 și un RMN efectuat în anul precedent care să excludă o reducere severă a înălțimii discale de peste 50 la sută. Pacienții au fost supuși mai întâi unui blocaj fațetar pentru a exclude durerea provenită din articulațiile fațetare, apoi unei discografii standardizate, cu presiune controlată, un disc adiacent de control și limite explicite de presiune. Procedura a fost efectuată într-o sală de operație, cu profilaxie antibiotică și o viteză de injectare lentă și controlată. Grupul de control a primit din nou soluție salină plus lidocaină și substanță de contrast.
Criteriul principal de evaluare a fost succesul tratamentului la 6 luni, definit ca o reducere de cel puțin 30 la sută a scorurilor medii de durere colectate pe parcursul a patru zile, împreună cu o apreciere globală a schimbării. Evaluările secundare au inclus dizabilitatea Oswestry, scale ale calității vieții, caracteristicile durerii, utilizarea analgezicelor și evenimentele adverse. Pacienții din grupul placebo care încă aveau dureri puteau primi albastru de metilen după 6 luni, astfel încât comparația randomizată fără trecere între grupuri se încheie la 6 luni, în loc să continue până la 12 sau 24 de luni.
La 6 luni, durerea medie a scăzut cu 1.4 puncte pe o scală de la 0 la 10 cu albastru de metilen și cu 1.2 puncte în grupul de control, cu o valoare p de 0.671 pentru diferența dintre grupuri. Ratele de răspuns au fost de 35.0 la sută față de 26.8 la sută, p egal cu 0.426. Dizabilitatea s-a ameliorat cu 7.8 puncte față de 5.5 puncte, p egal cu 0.459. Ratele de ameliorare globală au fost aproape identice. Evenimente tranzitorii, precum intensificarea temporară a durerii sau durerea iradiată, au apărut în ambele grupuri, fără o diferență semnificativă între ele. Autorii au concluzionat în raportul studiului lor multicentric că datele nu susțineau recomandarea albastrului de metilen intradiscal pentru durerea discogenă cronică.
Comparația studiilor
| Caracteristică | Peng 2010, un singur centru | IMBI 2019, patru centre |
|---|---|---|
| Pacienți analizați | 72 randomizați, 71 au încheiat urmărirea de 24 de luni | 84 incluși, 81 analizați până la 6 luni |
| Selecția pacienților | Durere axială cronică de peste 6 luni, fizioterapie și medicație fără succes, fără radiculopatie, fără intervenții chirurgicale anterioare, înălțime păstrată, discogramă pozitivă cu disc adiacent de control negativ | Durere axială cronică de 6 luni sau mai mult, tratament conservator fără succes, durere în poziție șezândă de 5 din 10 sau mai mult, reducerea înălțimii de 50 la sută sau mai puțin, blocaj fațetar negativ, discografie standardizată cu presiune controlată și disc de control |
| Tratamentul de control | Puncție discală plus 1 mL de soluție salină plus 1 mL de lidocaină în concentrație de 2 la sută | Puncție discală plus 1 mL de soluție salină plus 0.5 mL de lidocaină în concentrație de 2 la sută plus 0.5 mL de substanță de contrast |
| Tratamentul activ | 1 mL de albastru de metilen în concentrație de 1 la sută, 10 mg, plus 1 mL de lidocaină în concentrație de 2 la sută | 1 mL de albastru de metilen la 10 mg per mL plus 0.5 mL de lidocaină în concentrație de 2 la sută plus 0.5 mL de substanță de contrast |
| Criterii de evaluare | Scală numerică a durerii de la 0 la 100, Oswestry de la 0 la 100, satisfacție, analgezice, complicații | Succes definit ca reducerea durerii cu 30 la sută sau mai mult plus apreciere globală la 6 luni, precum și Oswestry, calitatea vieții, analgezice, evenimente adverse |
| Urmărire | 6, 12 și 24 de luni, comparația randomizată păstrată intactă | Comparație randomizată până la 6 luni, trecerea ulterioară între grupuri permisă |
| Rezultatul principal | Durerea de la aproximativ 72 la 20 față de 67 la 60 la 24 de luni, dizabilitatea de la aproximativ 48 la 13 față de nicio schimbare relevantă, 91.6 la sută mulțumiți față de 14.3 la sută | Durerea minus 1.4 față de minus 1.2 din 10 la 6 luni, respondenți 35.0 la sută față de 26.8 la sută, nicio diferență semnificativă |
Un detaliu suplimentar previne confuzia. Unele sinteze asociază acestor studii un prag al gradului Pfirrmann. Acest prag provenea dintr-un mic studiu-pilot neerlandez, nu din criteriile de eligibilitate ale vreunuia dintre cele două studii randomizate rezumate mai sus.
Cum să interpretăm contradicția
Două studii desfășurate onest pot avea rezultate diferite fără ca vreunul să fie fraudulos. Diferențele care contează sunt precizia selecției, standardizarea procedurii, limitele orbirii, dimensiunea eșantionului și definiția criteriilor de evaluare.
Peng a selectat un grup restrâns dintr-un singur centru și l-a urmărit timp de doi ani fără trecere între grupuri, ceea ce face un efect amplu ușor de observat, dar și ușor de supraestimat dacă selecția pacienților, tratamentele concomitente sau așteptările au diferit între brațe în moduri pe care raportul nu le-a surprins. Persoana care administra injecția cunoștea tratamentul alocat, lucru inevitabil în cazul unui colorant albastru, dar care rămâne o limitare. IMBI a folosit mai multe centre, criterii de presiune mai stricte, evaluarea articulațiilor fațetare, o viteză de injectare standardizată și o definiție prestabilită a răspunsului la 6 luni. Acest design este mai puțin susceptibil să producă întâmplător un rezultat extrem, dar răspunde și unei întrebări care vizează un interval mai scurt. Nu oferă concluzii riguroase despre rezultatele randomizate la 24 de luni, deoarece brațului de control i s-a permis să treacă la tratamentul activ după 6 luni.
Pentru un pacient sau un clinician, interpretarea practică trebuie să fie prudentă. Un studiu inițial mic a constatat un beneficiu foarte mare și durabil. O replicare mai amplă, standardizată, a constatat doar un mic beneficiu suplimentar, nesemnificativ, față de un control procedural care includea deja lidocaină. Acest tipar reduce încrederea, în loc să confirme eficacitatea. Oricine primește propunerea unei injecții discale cu albastru de metilen ar trebui să întrebe ce criterii de selecție folosește clinica, dacă sunt necesare discografia și un disc de control, ce alte substanțe sunt injectate concomitent, ce rată de succes declară clinica la 6 luni folosind o definiție prestabilită a durerii și cum sunt monitorizate complicațiile și evoluția ulterioară. Merită citite informațiile de context despre problemele de siguranță legate de utilizarea albastrului de metilen înainte de a planifica orice procedură invazivă, precum și contextul mai larg privind ceea ce cercetarea clinică asupra albastrului de metilen a demonstrat și ceea ce nu a demonstrat.
De ce aceste rezultate nu susțin picăturile orale sau jeleurile
Calea de administrare face parte din intervenție. Aceste studii au testat colorantul introdus în interiorul unui disc selectat. Albastrul de metilen înghițit trece din intestin în circulația sistemică și ajunge la țesuturi în concentrații mult mai mici și cu o distribuție mai puțin țintită. Nicio măsurătoare din aceste studii nu arată că o doză orală reproduce concentrația sau timpul de menținere în interiorul unui disc lombar. Chiar dacă efectul intradiscal ar fi fost replicat fără echivoc, acesta tot nu s-ar putea extrapola la o băutură, o picătură sau un jeleu fără un studiu separat care să folosească acea cale de administrare, acea doză și acea populație cu durere.
Nici concluziile privind siguranța nu se transferă. Expunerea sistemică implică interacțiuni sistemice, inclusiv interacțiunea bine documentată cu medicamentele serotoninergice. O procedură locală la nivelul discului și utilizarea orală zilnică reprezintă expuneri diferite, cu profiluri de risc diferite, un aspect discutat mai detaliat în dovezile privind interacțiunile medicamentoase ale albastrului de metilen.
Concluzia are un domeniu restrâns. Un studiu inițial privind injecția discală cu albastru de metilen a raportat o ameliorare remarcabilă pe parcursul a doi ani. Replicarea multicentrică ulterioară, controlată cu placebo, nu a reprodus-o la șase luni. Niciunul dintre rezultate nu constituie o dovadă că albastrul de metilen administrat oral ameliorează durerea de spate.