Methyleenblauw bij vruchtbaarheidsonderzoek: wat chromopertubatie werkelijk laat zien

Zoekresultaten voor methyleenblauw en vruchtbaarheid halen twee verschillende beweringen door elkaar. De ene is dat een test met blauwe kleurstof in de kliniek kan laten zien of de eileiders open zijn. De andere is dat het innemen van methyleenblauw de vruchtbaarheid, de kwaliteit van sperma of de kwaliteit van eicellen verbetert. Alleen de eerste bewering hoort bij chromopertubatie. De tweede is niet onderzocht en maakt geen deel uit van deze procedure. Dat onderscheid vormt de leidraad voor alles wat hieronder volgt.

De relevante vraag is beperkter. Wanneer onder klinische omstandigheden blauwe kleurstof in de baarmoeder wordt gebracht en zichtbaar is dat vloeistof via een eileider naar buiten stroomt, is die eileider op dat moment doorgankelijk. Wanneer geen doorstroming zichtbaar is, is het antwoord minder zeker dan het lijkt. Een vergelijking uit 2021 van twee omstandigheden waarin de kleurstoftest wordt uitgevoerd, laat precies zien wanneer de beoordeling standhoudt en wanneer niet.

Het concept: een doorstromingstest, geen vruchtbaarheidsbehandeling

Elke eileider is een nauwe doorgang van de baarmoeder richting de eierstok. Chromopertubatie test één eigenschap van die doorgang: of er vloeistof doorheen kan. Methyleenblauw is de marker die de doorstroming zichtbaar maakt, doordat de diepe kleur afsteekt tegen bleek weefsel.

De opzet is in beide situaties hetzelfde. De kleurstof wordt via de baarmoederhals in de baarmoederholte gebracht en de behandelaar kijkt wat er vervolgens gebeurt. Kleurstof die uit het andere uiteinde van een eileider stroomt, betekent dat deze doorgankelijk is. Kleurstof die zich ophoopt en terugstroomt, wijst op een schijnbare afsluiting. De beoordeling betreft de passage, in één richting, op één dag.

Dit is een procedure die door een arts wordt uitgevoerd. De poliklinische variant vindt plaats tijdens een hysteroscopie, waarbij een dunne kijkbuis de binnenkant van de baarmoeder in beeld brengt. De variant in de operatiekamer vindt plaats tijdens een laparoscopie, waarbij een kijkbuis de buitenkant van de eileiders en het bekken in beeld brengt, meestal onder algehele anesthesie. Geen van beide varianten wordt zelf uitgevoerd en bij geen van beide wordt een geneesmiddel toegediend dat bedoeld is om de vruchtbaarheid te veranderen. De kleurstof is een tracer die erdoorheen stroomt. Beschrijvingen van het gedrag van methyleenblauw als kleurstof helpen hierbij, en de afzonderlijke vraag hoe je onderzoek naar methyleenblauw moet lezen legt uit waarom een laboratoriumeffect nooit gelijkstaat aan een klinische behandeling.

Doorgankelijk betekent niet normaal

Doorgankelijkheid is één begrip; de werking van de eileiders omvat meer. Een eileider kan open zijn en toch zijn taak niet vervullen: een infectie of endometriose kan de trilhaartjes beschadigen die de eicel verplaatsen, terwijl de doorgang ruim genoeg blijft voor kleurstof. Littekenweefsel buiten de eileider kan de eierstok op afstand houden, waardoor de eicel nooit de eileider binnengaat, ook al stroomt de kleurstof vrij naar buiten. Een gedeeltelijke vernauwing kan een dunne stroom kleurstof doorlaten, maar de grotere eicel tegenhouden.

Een uitslag die doorgankelijkheid aangeeft, beantwoordt dus met redelijke zekerheid een beperkte vraag: er is vloeistof door de eileider gegaan. De uitslag bevestigt niet dat het slijmvlies, de opname van de eicel of het omliggende bekken normaal functioneren. Een uitslag die afsluiting aangeeft, is nog minder zeker, omdat tijdelijke omstandigheden de doorstroming door een open eileider kunnen tegenhouden.

Wat het onderzoek uit 2021 vergeleek

De duidelijkste gegevens uit een rechtstreekse vergelijking komen uit een pilotonderzoek uit 2021 onder 80 vrouwen met onvruchtbaarheid bij AIIMS New Delhi, waarvan de volledige methoden en resultaten beschikbaar zijn in de vrij toegankelijke tekst. Alle deelnemers stonden al ingepland voor een hysterolaparoscopie. Vrouwen met een eerder bevestigde afsluiting, een bekende hydrosalpinx of een acute bekkeninfectie werden uitgesloten.

Elke vrouw onderging achtereenvolgens twee kleurstoftests. Eerst een poliklinische hysteroscopie zonder anesthesie: verdunde kleurstof werd ingebracht en bij elke eileideropening werd gelet op zichtbare doorstroming en het verdwijnen van de blauwe kleur uit de baarmoederholte. Daarna volgde een minilaparoscopie onder algehele anesthesie als referentie: de kleurstof werd via een intra-uteriene katheter toegediend en elke eileider werd beoordeeld op zichtbaar uitstromen van kleurstof in het bekken. Beide eileiders werden afzonderlijk meegeteld, wat 160 waarnemingen opleverde.

Bij de referentietest waren 136 van de 160 eileiders doorgankelijk (85 procent). De poliklinische test beoordeelde 125 eileiders als doorgankelijk (78 procent). De overeenstemming was goed, maar asymmetrisch: 119 eileiders waren bij beide tests doorgankelijk, 18 bij beide afgesloten, 17 werden bij de poliklinische test als afgesloten beoordeeld maar waren bij laparoscopie doorgankelijk, en 6 werden bij de poliklinische test als doorgankelijk beoordeeld maar waren bij laparoscopie afgesloten. Met laparoscopie als referentie had de poliklinische test een sensitiviteit van 87.5 procent voor doorgankelijkheid, een specificiteit van 75 procent, een positief voorspellende waarde van 95.2 procent, een negatief voorspellende waarde van 51.4 procent en een totale nauwkeurigheid van 85.6 procent.

Lees die cijfers als lezer, niet als statisticus. Een beoordeling als doorgankelijk bij de poliklinische test was meestal juist. Een beoordeling als afgesloten kwam bijna neer op een munt opgooien: slechts ongeveer de helft van de poliklinische uitslagen die op afsluiting wezen, werd bij laparoscopie bevestigd. Die asymmetrie is het belangrijkste praktische gegeven uit het artikel.

Waarom een schijnbare afsluiting de minder zekere uitslag is

De meest alledaagse reden is een spasme. De hoek van de baarmoeder waar de eileider begint, kan kort samentrekken en een open doorgang dichtknijpen. Koude vloeistof en krampende pijn worden in het artikel besproken als mogelijke uitlokkende factoren. De samentrekking gaat voorbij, maar een beoordeling tijdens die samentrekking ziet er hetzelfde uit als een echte afsluiting. Daarom wordt een geïsoleerde proximale afsluiting op basis van één enkele test met terughoudendheid beoordeeld.

Ook de techniek kan fouten veroorzaken. Snelle toediening veroorzaakt terugstroming die op een afsluiting lijkt, en vanuit een ongunstige kijkhoek kan een dunne uitstroom onopgemerkt blijven. In het onderzoek voerde één ervaren chirurg alle tests uit, dus in de dagelijkse praktijk is de variatie waarschijnlijk groter.

De klinische consequentie volgt daar rechtstreeks uit. Een schijnbare afsluiting bij de poliklinische kleurstoftest is een reden voor bevestiging, geen diagnose waarop zonder meer gehandeld moet worden. Bevestiging betekent meestal de laparoscopische referentietest of een ander onderzoek van de eileiders dat het vruchtbaarheidsteam kiest, beoordeeld in samenhang met de voorgeschiedenis, het infectierisico en beeldvorming. Een test van de eileiders met methyleenblauw toont doorgankelijkheid overtuigender aan dan dat deze haar uitsluit.

Wat de kleurstofstroom niet kan laten zien

Chromopertubatie meet de passage. Verschillende aandoeningen die van belang zijn voor de vruchtbaarheid vallen buiten dat beeld. Verklevingen rond de eileider, banden van littekenweefsel, zijn onzichtbaar voor de hysteroscoop, die alleen de baarmoederholte en de eileideropeningen laat zien. Bij laparoscopie zijn ze direct zichtbaar; in dit onderzoek werden bij 4 van de 80 vrouwen pas in dat stadium verklevingen gevonden. Eerder onderzoek laat zien dat ze de kans vergroten op een ten onrechte geruststellende beoordeling van de doorstroming.

Hydrosalpinx, een eileider die door een afsluiting aan het uiteinde met vloeistof is opgezwollen, is een vergelijkbare blinde vlek: bekende gevallen werden uitgesloten, maar bij laparoscopie werd bij 7 van de 80 vrouwen een niet eerder herkende hydrosalpinx gevonden. Endometriose, slijmvliesbeschadiging en een verstoorde opname van de eicel maken de lijst compleet. Daarom beschrijven vruchtbaarheidsrichtlijnen chromopertubatie als een handeling die wordt uitgevoerd wanneer er om een andere reden al een indicatie voor laparoscopie bestaat, zoals blijkt uit het commissieadvies van de ASRM over onderzoek bij onvruchtbaarheid. De bredere context van veiligheidsgegevens over methyleenblauw is van belang bij de afweging van elk chirurgisch onderzoek.

Hoe de test verschilt van andere eileidertests

Bij hysterosalpingografie (HSG) wordt via de baarmoederhals een röntgencontrastmiddel toegediend en worden met röntgenbeelden de baarmoederholte en eileiders in beeld gebracht. Net als chromopertubatie legt deze test het uitstromen vast, maar er komt straling bij kijken, de buitenzijde van het bekken kan niet worden onderzocht en hetzelfde probleem met spasmen bij de baarmoederhoek speelt een rol.

Bij echografie met een zoutoplossing wordt steriele zoutoplossing in de baarmoederholte gebracht, terwijl een vaginale sonde beelden maakt. Gewone echografie met zoutoplossing is vooral een onderzoek van de baarmoederholte: vloeistof in het bekken wijst erop dat minstens één eileider open is, maar laat meestal niet zien welke. Contrastechografie met schuim of microbelletjes volgt de afzonderlijke eileiders en lijkt meer op een kleurstoftest.

Veiligheid en uitvoering in gewone taal

In het onderzoek onder 80 patiënten meldden de auteurs geen ernstige of lichte complicaties bij beide kleurstoftests. Dat is geruststellend binnen een klein pilotonderzoek, maar betekent niet dat er geen risico is: casusbeschrijvingen na chromopertubatie vermelden zeldzame overgevoeligheidsreacties, methemoglobinemie, kleurstof die in bloedvaten terechtkomt en longcomplicaties, waarbij de frequentie onvoldoende is gekwantificeerd.

Daaruit volgen twee punten. De laparoscopische variant brengt de gebruikelijke risico's van een operatie en anesthesie met zich mee en wordt daarom alleen gebruikt wanneer operatief onderzoek al gepland is. En niets hiervan is toepasbaar op thuisgebruik: concentratie, steriliteit, toedieningsplaats en paraatheid voor noodsituaties vallen onder de verantwoordelijkheid van het klinische team.

Een evenwichtige samenvatting vereist dus voorbehouden. Chromopertubatie met methyleenblauw laat onder observatie zien of vloeistof door een eileider gaat, waarbij een uitslag die doorgankelijkheid aangeeft aanzienlijk betrouwbaarder is dan een uitslag die afsluiting aangeeft. De test meet niet de werking van de eileiders, vindt niet elke oorzaak van onvruchtbaarheid in het bekken en behandelt niets. Wie de test aangeboden krijgt, zou drie vragen moeten stellen: welke uitvoering is gepland en waarom, wat gebeurt er als de uitslag op afsluiting wijst en welke aanvullende bevindingen zouden het plan veranderen.