Metylenblått ved nevropati og smerter: hvilke tilstander er undersøkt?

Lindrer metylenblått nevropati og smerter? Det høres ut som ett spørsmål, men litteraturen besvarer flere ulike. Et fargestoff som injiseres i en mellomvirvelskive, et fargestoff som injiseres under huden rundt anus, et fargestoff som gis som infusjon i en vene, og et fargestoff som skylles rundt i munnen, har samme navn, men prøver ut ulike konsepter med ulike virkemåter. Et resultat fra ett av dem kan ikke overføres til de andre.

Tenk på det som fire konsepter med samme merkelapp. Det første ødelegger eller gjør små nerveender som vokser inn i en skadet mellomvirvelskive, mindre følsomme. Det andre bedøver eller demper hudnerver på injeksjonsstedet. Det tredje virker systemisk på nervesystemet via blodsirkulasjonen. Det fjerde dekker en skadet overflate for å lindre lokal smerte. Når du holder fast ved dette skillet, blir dokumentasjonen raskt lettere å sortere, og kunnskapshullet blir tydelig: Den populære påstanden gjelder det tredje konseptet i form av en væske som svelges, og det er nettopp der dokumentasjonen fra mennesker er tynnest.

Dokumentasjonsmatrise etter tilstand og administrasjonsvei

Denne tabellen er artikkelen i miniatyr. Hver rad knytter tilstanden, administrasjonsveien og tiltaket sammen, fordi det er når disse skilles fra hverandre, at påstander om smertelindring blir overdrevet.

Les nedover kolonnen for administrasjonsvei før du leser noen overskrift. Alle positive funn hos mennesker finnes i en rad med lokal eller prosedyrerelatert bruk. Radene for systemisk bruk inneholder én svært liten pilotstudie og en rekke tomme felt.

Diskogene ryggsmerter: én dramatisk studie, én mislykket replikasjon

Historien om intradiskal bruk begynner med en ukontrollert pilotstudie fra 2007 med 24 pasienter som hadde diskografibekreftede smerter som ikke responderte på konservativ behandling. Etter én intradiskal injeksjon med 10 mg metylenblått rapporterte 21 av 24 at smertene forsvant eller ble betydelig lindret i løpet av omtrent 18 måneders oppfølging. Uten en kontrollgruppe kunne resultatet skyldes pasientutvalg, naturlig forløp eller lidokainet som ble gitt samtidig. Det ga derfor grunn til å undersøke effekten, snarere enn å besvare spørsmålet om den.

Oppfølgingen var en dobbeltblind, placebokontrollert studie fra 2010 med 72 pasienter som sammenlignet metylenblått pluss lidokain med saltvann pluss lidokain. Etter 24 måneder var de rapporterte forskjellene enorme: gjennomsnittlig reduksjon i smerteskår på 52.5 mot 0.7 poeng og tilfredshet på 91.6% mot 14.3%. En tilhørende lederartikkel spurte åpent om dette var en kur mot ryggsmerter, noe som viser hvor ekstraordinær påstanden fremsto for spesialister på den tiden.

Ekstraordinære påstander må kunne gjenskapes, og replikasjonen holdt ikke. Den senere multisenterstudien IMBI undersøkte intradiskalt metylenblått på tvers av sentre og bekreftet ikke Peng-effekten. Mindre, uavhengige, ukontrollerte kohorter rapporterte generelt lavere eller avtakende responsrater. Den ærlige oppsummeringen er motstridende dokumentasjon: ett slående positivt resultat fra ett senter mot en mislykket multisenterreplikasjon. Dette mønsteret etablerer ikke en behandling, og det sier ingenting om å svelge metylenblått, som da aldri når mellomvirvelskiven i en sammenlignbar konsentrasjon. Oversikten vår over dokumentasjon ved kroniske smerter setter denne uenigheten i sammenheng med andre prosedyrerelaterte tiltak.

Perianal injeksjon: reelle funn, snevert bruksområde

Intradermalt metylenblått ved behandlingsresistent pruritus ani har den lengste historikken med pasientserier, fra 1990 og videre gjennom kohorter på 25, 30, 49 og 103 pasienter. Responsratene ser høye ut, ofte med et flertall symptomfrie etter én eller to injeksjoner, men alle seriene er ukontrollerte. Kløe som får en pasient til å oppsøke en invasiv prosedyre, kan variere, og injeksjoner i seg selv medfører forventningseffekter. Ukontrollerte lindringsrater kan derfor ikke fastslå effekt.

Den sterkere sammenlignende dokumentasjonen finnes på et nærliggende område: postoperative smerter. To randomiserte studier av perianalt intradermalt metylenblått i forbindelse med hemoroidektomi fant lavere smerteskår og mindre bruk av behovsmedisin på dag 1 til 3 i studien med 67 pasienter og på dag 1 til 7 i studien med 97 pasienter. Dette er reell dokumentasjon for smertelindring ved en bestemt prosedyre, dose og uke. Det er ikke dokumentasjon for kronisk nevropati, og mekanismen som diskuteres, er lokal reduksjon av nervefølsomheten ved såret, noe en svelget dråpe ikke kan gjenskape. Bakgrunnsinformasjon om hvordan metylenblått virker på nerver og mitokondrier forklarer hvorfor lokal kjemi forblir lokal.

Systemisk bruk ved nevropatiske smerter: én svært liten pilotstudie

For påstanden de fleste kjøpere er opptatt av, at systemisk metylenblått lindrer nevropatiske smerter, ser all kontrollert dokumentasjon fra mennesker ut til å bestå av én enkelt pilotstudie fra 2015 med 10 pasienter med kroniske, behandlingsresistente nevropatiske smerter av ulike årsaker. Intravenøst metylenblått ved 2 mg/kg ga bedre smerteskår enn en kontroll med svært lav dose på behandlingsdagen og dagen etter, men nytteeffekten var i hovedsak borte innen få dager. Tre pasienter viste redusert mekanisk allodyni.

Ti pasienter med ulike tilstander og to dagers lindring gir grunnlag for videre forskning, ikke for behandling. Bare én deltaker hadde postherpetisk nevralgi, så dette er heller ikke en studie av postherpetisk nevralgi. Ingen studie på mennesker av systemisk metylenblått som oppfylte kriteriene, ble identifisert for diabetisk perifer nevropati, trigeminusnevralgi eller komplekst regionalt smertesyndrom. De paravertebrale studiene av postherpetisk nevralgi som søkemotorer noen ganger finner frem, kombinerte metylenblått med lokalbedøvelse ved ryggraden. Det hører til det prosedyrerelaterte konseptet, ikke det systemiske.

Skyllevæsker, sår og ledd: lokal dokumentasjon som ikke kan overføres

De øvrige funnene hos mennesker gjelder alle lokal bruk. En randomisert fase 2-studie fra 2022 fant at munnskylling med metylenblått i tre konsentrasjoner reduserte smerter ved oral mukositt etter kreftbehandling mer enn vanlig behandling innen dag 2. En skyllevæske dekker skadet slimhinne og spyttes ut. Å vise til denne studien for dråper som svelges, blander sammen lokal eksponering og systemisk dosering.

Tilsvarende ga påføring av fortynnet metylenblått på operasjonsvev under lumbal diskektomi lavere ryggsmerteskår i en trippelblind studie med 115 pasienter, mens en studie med injeksjon i fasettledd rapporterte lavere skår for smerter og funksjonsnedsettelse etter 3 og 6 måneder. Hvert resultat er knyttet til hvor stoffet ble plassert. Ingen av dem kan overføres til et oralt produkt.

Hva dyreforsøk viser, og hvor mekanismen virker begge veier

Modeller for nevropatiske smerter hos rotter gir den mekanistiske plausibiliteten som oftest siteres. Intratekalt metylenblått blokkerte etablert termisk hyperalgesi i omtrent 4 timer etter ligering av isjiasnerven i et tidlig forsøk fra 1992, i tråd med et bidrag fra signalveien fra nitrogenmonoksid til cGMP i ryggmargen. Senere arbeid med kronisk konstriksjonsskade fant at metylenblått var antinociseptivt alene og kunne blokkere hyperalgesi som var forverret av sildenafil, noe som igjen pekte mot signalering via nitrogenmonoksid. En studie fra 2021 la til en annen mekanisme: direkte hemming av nerveimpulser som lignet effekter på natriumkanaler, med mer langvarig hemming enn lidokain i det undersøkte preparatet.

Én nyanse bør bevares, fordi selgere utelater den. Den prekliniske litteraturen om nitrogenmonoksid viser ikke entydig at metylenblått er smertelindrende. I noen forsøksmodeller er det signaleringen via nitrogenmonoksid som formidler smertelindring, og metylenblått blokkerer denne lindringen. Ved eksperimentell diabetisk nevropati blokkerte metylenblått sildenafilrelatert antinocisepsjon og forsterket hyperalgesi når det ble brukt alene. Mekanismeeffekter avhenger av modell og signalvei, noe som er enda en grunn til at dyrefunn ikke kan leses som doseringsråd.

Hva som ikke er undersøkt, og sikkerhetsgrensen

Ingen randomisert studie eller troverdig klinisk pasientserie med metylenblått som svelges, ble identifisert for kroniske nevropatiske smerter, diabetisk nevropati, trigeminusnevralgi, komplekst regionalt smertesyndrom eller postherpetisk nevralgi. Den eneste direkte studien av systemisk bruk ved nevropatiske smerter er den intravenøse pilotstudien med 10 pasienter og et effektsignal som varte i 1 til 2 dager. Resultater fra intradiskal, intradermal, intraartikulær og paravertebral bruk samt munnskylling kan ikke ekstrapoleres farmakologisk til dråper fra detaljhandelen. Disse gir konsentrasjoner ved målstedet som avviker med flere størrelsesordener, og innebærer ingen målrettet plassering gjennom en prosedyre.

Forveksling av administrasjonsveier innebærer også en sikkerhetsadvarsel. De ulike anatomiske rommene ved ryggraden er ikke utskiftbare: intradiskal, paravertebral, epidural og intratekal eksponering er forskjellige både farmakologisk og toksikologisk. Alvorlig nevrotoksisitet etter intratekal eksponering for metylenblått førte til en uttrykkelig fareadvarsel. Metylenblått interagerer dessuten med serotonerge legemidler og er kontraindisert ved G6PD-mangel. Enhver smertepasient som vurderer det, trenger derfor først oversikten over bivirkninger og kontraindikasjoner og en samtale med helsepersonell, med utgangspunkt i disse spørsmålene om metylenblått.

Slik bruker du denne dokumentasjonen

Alle som vurderer metylenblått ved smerter, bør stille tre spørsmål til hver kildehenvisning. Nøyaktig hvilken tilstand gjelder den? Rekonvalesens etter hemoroidektomi er ikke diabetisk nevropati. Nøyaktig hvilken administrasjonsvei gjelder den? Intradiskal eller intradermal plassering er ikke en svelget dose. Og hvilket endepunkt ble målt over hvilken tidsperiode? Noen dagers prosedyrerelatert lindring er ikke det samme som måneder med kontroll over nevropati.

Med dagens dokumentasjon er tegn på smertelindrende effekt av metylenblått hos mennesker begrenset til lokal eller prosedyrerelatert administrasjon, med varierende effekt mellom indikasjonene. Dokumentasjonen for systemisk bruk er begrenset til én svært liten intravenøs pilotstudie, og ingen klinisk dokumentasjon støtter bruk av metylenblått fra detaljhandelen som tas gjennom munnen, ved nevropatiske eller kroniske smerter.