Metylenblått og multippel sklerose: hva dyreforskningen undersøkte

Søker du etter metylenblått ved MS, finner du artikler som ser ut til å besvare det samme spørsmålet. Det gjør de ikke. Den ene studien ga metylenblått til syke mus som behandling. Den andre behandlet aldri noe dyr med det. Den brukte metylenblått som et blått fargestoff på tynne ryggmargssnitt, slik at en patolog kunne se myelin i et mikroskop.

Dette er hovedpoenget i hele artikkelen. Fargestoffet har to roller i biologien, og de har ingenting til felles bortsett fra flasken. Som legemiddelkandidat gis det til et levende dyr, og spørsmålet er om sykdommen endrer seg. Som fargestoff påføres det dødt, fiksert vev etter forsøket, og spørsmålet er hvordan vevet så ut. Overser du dette skillet, vil du lese en metodedel om patologi som om den var et behandlingsresultat.

Hva EAE er, enkelt forklart

Eksperimentell autoimmun encefalomyelitt, vanligvis forkortet EAE, er den vanlige dyremodellen for enkelte sider ved multippel sklerose. En forsker immuniserer en mottakelig mus med et fragment av et myelinprotein og en sterk adjuvans. Immunsystemet angriper deretter dyrets eget sentralnervesystem. Musen utvikler en oppadstigende svakhet som er lett å skåre på en skala fra 0 til 5, fra slapp hale til lammelse i bakbeina.

Denne enkle skåringen forklarer både hvorfor EAE er populær, og hvorfor modellen kan villede. MS hos mennesker oppstår spontant, omfatter et bredere og mindre klart definert sett av mål og gir synsrelaterte, sensoriske, kognitive, cerebellare og motoriske symptomer i attakkvise eller progressive forløp. EAE gjenskaper utvalgte mekanismer som betennelse, demyelinisering og aksonskade under kontrollerte forhold. Den gjenskaper ikke MS i miniatyr. Lesere som ønsker en generell forståelsesramme, kan se nærmere på hvordan metylenblått antas å virke på cellenivå før de vurderer en enkelt påstand om sykdom.

De to studiene nedenfor brukte også ulike EAE-antigener, noe som har betydning. Behandlingsstudien fremkalte sykdom med MOG35-55, et kort peptid fra myelin-oligodendrocytt-glykoprotein. Patologistudien fremkalte sykdom med MP4, en fusjon av segmenter fra myelinbasisk protein og proteolipidprotein. Valg av musestamme og antigen påvirker hvor lesjoner oppstår og hvordan betennelsen utvikler seg, så de to studiene er ikke to gjennomføringer av samme forsøk.

Oversikten: fra modell til spørsmål til begrensninger

Ha denne tabellen tilgjengelig. Den er den opprinnelige referanseoversikten for denne artikkelen. Hver rad angir hvilket klinisk spørsmål modellen kan belyse, hva som faktisk ble målt, og hvor overførbarheten stopper.

Alle som vil undersøke den neste overskriften, kan bruke de samme kolonnene med hjelp fra hvordan lese prekliniske studier: spør hvilken art og hvilket antigen som ble brukt, hvilken rolle stoffet hadde, hvilke endepunkter som ble målt, og om resultatet viser et sykdomsforløp eller et øyeblikksbilde av vevet.

Behandlingsresultatet: hva doseringen endret

Behandlingsstudien fra 2016 i Journal of Neuroimmunology brukte hunnmus av stammen C57BL/6, omtrent 8 til 10 uker gamle, immunisert med 250 mikrogram MOG35-55 per mus. Etter induksjonen ble EAE-dyrene randomisert til en gruppe som fikk metylenblått, eller en ubehandlet EAE-gruppe, og kliniske skårer ble fulgt til omtrent dag 30.

De kliniske skårene var signifikant lavere hos behandlede mus enn hos EAE-kontrollene fra dag 15 til dag 30, med P mindre enn 0.01. Analysen av ryggmargen pekte i samme retning, med mindre inflammatorisk infiltrasjon, mindre demyelinisering og mindre aksontap hos behandlede dyr.

Det særegne var panelet av signaleringsmålinger. Behandlingen økte AMPK-aktivering og SIRT1-uttrykk og dempet aktiveringen av NF-kB, en sentral bryter i betennelsesprosesser. I det adaptive immunsystemet reduserte den Th17-responsen og styrket Treg-responsen. Den foreslåtte kjeden går derfor fra metylenblått via AMPK og SIRT1 til lavere NF-kB-signalering, videre til et skifte fra inflammatorisk Th17 mot regulatorisk Treg, så til mildere vevsskade og til slutt lavere skårer.

Denne kjeden er en tolkning, ikke et bevist årsaksforløp. Studien viser at legemidlet, signalendringene og bedringen i sykdommen opptrer sammen. Den beviser ikke at AMPK og SIRT1 står for hele den gunstige effekten, og den offentlig indekserte teksten oppgir ikke den nøyaktige dosen i milligram per kilogram, administrasjonsveien, startdagen eller varigheten tydelig nok til at behandlingsopplegget kan gjenskapes ut fra sammendraget alene. Betrakt ethvert doseringstall som oppgis om denne studien på en salgsside, som ubekreftet med mindre det henviser til metodedelen i fullteksten. Det bredere kunnskapsgrunnlaget om metylenblått hos mennesker er stedet å undersøke om dette tidlige immunologiske signalet noen gang førte frem til kliniske data.

Patologiresultatet: hva seks måneder med vevsundersøkelser viste

MP4-studien fra 2015 i PLoS ONE brukte hunnmus av stammen C57BL/6 immunisert med 200 mikrogram MP4 i komplett Freunds adjuvans, samt pertussistoksin på immuniseringsdagen og igjen 48 timer senere. Ingen dyr fikk metylenblått som legemiddel. Etter fiksering og innstøping ble tverrsnitt av ryggmargen på én mikrometer farget med metylenblått for lysmikroskopi, med elektronmikroskopi av den ventrolaterale banen for å undersøke finere detaljer.

Vev ble undersøkt i tre faser: ved den akutte toppen med 7 mus, tre måneder etter debut med 5 mus og seks måneder etter debut med 10 mus. De gjennomsnittlige kliniske skårene i disse fasene så nesten identiske ut, rundt 1.7 til 1.8 på skalaen fra 0 til 5. Vevet fortalte en annen historie. Isolert myelinskade økte fra omtrent 569,000 fibre per kvadratmillimeter ved den akutte toppen til omtrent 1,496,000 etter seks måneder, og sammenligningen mellom akuttfasen og langtidsfasen var signifikant med P lik 0.027. Kombinert myelin- og aksonskade var omtrent doblet etter seks måneder. Andelen remyeliniserende fibre holdt seg under én prosent i alle faser, en tankevekkende detalj for håpet om reparasjon.

Aksonskaden fulgte et U-formet mønster: høy ved den akutte toppen, lavere etter tre måneder og høyest etter seks måneder. Den korrelerte med mitokondriehevelse og redusert avstand mellom nevrofilamenter. Vurderingen ble gjort blindet for skår og fase, noe som styrker tolkningen om at kliniske skårer underrapporterte pågående strukturell skade.

Dette misforholdet er studiens egentlige bidrag for en leser som er opptatt av MS. En stabil funksjonsnedsettelsesskår betydde ikke stabilt vev. Det viser også hvorfor denne artikkelen ikke kan støtte noen påstand om metylenblått som behandling ved MS. Den undersøkte tid, ikke behandling.

Hvorfor ingen av studiene fastslår nytte hos pasienter

Tenk på hver artikkel som en som besvarer et avgrenset spørsmål godt, men ikke besvarer spørsmålet om pasienter i det hele tatt.

For det første er årsaken forskjellig. EAE utløses med hensikt ved hjelp av et definert antigen og en adjuvans. MS hos mennesker utvikler seg spontant med et bredere immunrepertoar som omfatter T-celler, B-celler, medfødt immunitet og stedegne gliaceller. Et stoff som endrer en MOG-preget respons hos en mus, trenger ikke å endre denne bredere responsen hos mennesker.

For det andre er fenotypen forskjellig. Oppadstigende svakhet fra hale til bakbein hos en mus er et praktisk mål. Det komprimerer variasjonen i MS hos mennesker til ett motorisk tall. Legemidler endrer ofte kortsiktige EAE-skårer uten å endre sykdomsforløp hos mennesker. Derfor er EAE et verktøy for screening og mekanismestudier, ikke en klinikk i miniatyr.

For det tredje er eksponering og tidspunkt uavklart. Kontinuerlig dosering tidlig i et museforsøk på 30 dager er ikke det samme som langvarig oral bruk hos en person med etablert sykdom, og ingen av studiene målte legemiddelnivåer i nervesystemet. Uten denne koblingen finnes det ingen bro fra en konsentrasjon på en laboratorieplate eller en dose hos en mus til et behandlingsopplegg hos mennesker.

For det fjerde replikerer ikke de to studiene hverandre. Ulike antigener, ulike spørsmål, ulike endepunkter og i det ene tilfellet ingen behandling i det hele tatt. Å sitere dem sammen som to positive behandlingsstudier ved MS er en kategorifeil.

Hva dette betyr for lesere som vurderer kunnskapsgrunnlaget

Disse artiklene inneholder ingen etablert behandlingsprotokoll med metylenblått ved MS. Behandlingsstudien støtter videre forskning på AMPK, SIRT1, NF-kB og balansen mellom Th17 og Treg i MOG EAE. Patologistudien er en påminnelse om at vevsskade kan utvikle seg mens skårene ser uendret ut, og at metylenblått i en metodedel noen ganger betyr et glass med fargestoff snarere enn et medisinskap. Lesere som følger pågående forskning på multippel sklerose, bør ha dette skillet mellom fargestoff og legemiddel i tankene. Sikkerhetsspørsmål, inkludert blodrelaterte risikoer og interaksjonsrisikoer, hører hjemme i en samtale med en kliniker sammen med generelle sikkerhetsdata for metylenblått før noen handler på grunnlag av overskrifter om laboratoriefunn.

Hovedkonklusjonen kan oppsummeres i én setning. Den ene siterte studien ga metylenblått til mus med MOG EAE og rapporterte mildere sykdom med et betennelsesdempende skifte i immunresponsen, mens den andre siterte studien ikke ga noen behandling og bare brukte metylenblått til å farge ryggmargen mens den dokumenterte seks måneder med tiltagende myelin- og aksonskade, så de to studiene fastslår ikke at metylenblått hjelper ved MS hos mennesker.