L-Artikolu
Il-blu tal-metilen għall-pruritus ani persistenti: evidenza u limitazzjonijiet
Ikkunsidra pazjent li għal xhur ipprova kremi protettivi, prodotti antifungali, ingwenti sterojdi, u bidliet fl-iġjene, iżda l-ħakk anali matul il-lejl għadu jippersisti. Kirurgu kolorettali jsemmi injezzjoni ta' żebgħa blu fil-ġilda madwar l-anus. Ħafna qarrejja jimmaġinaw likwidu li jtaffi u jiksi l-ġilda, bħal krema topika oħra mogħtija permezz ta' labra. Il-proċedura li qed tiġi diskussa taħdem fuq kunċett differenti. Tagħmel ħsara lit-truf żgħar tan-nervituri sensorji fid-dermis biex tinterrompi ċ-ċiklu tal-ħakk u t-tħakkik, u l-evidenza warajha hija sett żgħir ta' serje ta' każijiet kirurġiċi mingħajr grupp ta' kontroll u b'segwitu mhux uniformi.
Dan l-artiklu jirrevedi dik il-letteratura. Ikopri x'tinvolvi l-proċedura speċjalizzata, x'għandu jiġi eskluż qabel ma l-ħakk jissejjaħ idjopatiku, x'jirrapportaw żewġ referenzi ewlenin, u fejn l-evidenza hija nieqsa. Għal informazzjoni ta' sfond dwar il-kompost innifsu, ara kif il-blu tal-metilen jaġixxi fil-livell ċellulari, u għal-lista usa' ta' użi mediċi awtorizzati u investigattivi.
Proċedura, mhux krema
L-injezzjoni intradermali jew immedjatament taħt il-ġilda tal-blu tal-metilen għall-pruritus ani idjopatiku refrattarju hija proċedura invażiva amministrata minn kliniku. Il-protokolli ppubblikati jqiegħdu blu tal-metilen dilwit fid-dermis tal-ġilda perianali affettwata f'kundizzjonijiet sterili, ġeneralment b'anestesija lokali jew b'imblokk reġjonali u bil-pazjent mimdud fuq żaqqu. Il-mekkaniżmu maħsub huwa l-ablazzjoni kimika tat-truf tan-nervituri sensorji superfiċjali. L-American Society of Colon and Rectal Surgeons tiddeskrivi injezzjoni fil-ġilda affettwata u taħtha u twissi li jekk titqiegħed wisq qrib il-wiċċ ikun hemm riskju ta' ħsara fil-ġilda jew ulċerazzjoni.
Tliet distinzjonijiet huma importanti. L-ewwel, il-blu tal-metilen topiku applikat fuq il-wiċċ tal-ġilda mhuwiex l-intervent li evalwaw dawn l-istudji, u ma hemm l-ebda evidenza komparabbli li turi li jista' jieħu post il-proċedura intradermali. It-tieni, il-protokolli ppubblikati ma jistgħux jiġu estrapolati biex jiġġustifikaw l-injezzjoni mill-persuna fuqha nnifisha. Il-kontroll tal-fond huwa l-varjabbli kritika għas-sigurtà: tqegħid wisq superfiċjali jirriskja ulċerazzjoni u nekrożi, filwaqt li tqegħid wisq fil-fond jew teknika mhux sterili jirriskjaw axxess u ħsara anatomika. It-tielet, l-injezzjoni kummerċjali tal-blu tal-metilen mibjugħa fl-Istati Uniti hija ttikkettata għat-trattament ġol-vini tal-metemoglobinemija akkwiżita, għalhekk l-użu intradermali perianali huwa barra mill-indikazzjonijiet awtorizzati. Il-qarrejja li jieħdu mediċini serotonerġiċi għandhom jirrevedu wkoll it-twissijiet dwar is-sindromu tas-serotonina u l-interazzjonijiet bejn il-mediċini, diskussi aktar hawn taħt.
Id-dijanjożi l-ewwel: il-biċċa l-kbira tal-ħakk għandu kawża
Pruritus ani jiddeskrivi sintomu, mhux marda waħda. Il-linji gwida jikklassifikaw il-kawżi sekondarji bħala anorettali, dermatoloġiċi, infettivi, sistemiċi, irritattivi, u psikoġeniċi, u jirrakkomandaw li tittieħed l-istorja medika, isir eżami anorettali b'anoskopija, u jsiru testijiet immirati qabel ma tintuża t-tikketta idjopatiku. Il-parametri tal-prattika tas-Soċjetà Taljana tal-Kirurġija Kolorettali jiddeskrivu din l-investigazzjoni, inklużi kampjuni b'tampun jew brix, testijiet tal-laboratorju, testijiet bil-garża, u bijopsija magħżula skont is-sejbiet.
Spjegazzjonijiet komuni li għandhom jiġu esklużi jinkludu emorrojdi, fissura, fistula, penduli tal-ġilda, tnixxija ta' ħmieġ jew inkontinenza, prolass, u felul, flimkien ma' dermatite tal-kuntatt minn sapun, msielaħ imxarrbin, fwejjaħ, u prodotti topiċi, kif ukoll umdità u kontaminazzjoni moħbija bil-ħmieġ. Kundizzjonijiet dermatoloġiċi li jistgħu jixbhuha jinkludu psorjasi, lichen sclerosus, u lichen simplex chronicus. L-infezzjonijiet jinkludu Candida, dermatofiti, dud tal-ħajt, skabbja, u kawżi trażmessi sesswalment. L-assoċjazzjonijiet sistemiċi jinkludu dijabete, mard kolestatiku tal-fwied, mard kroniku tal-kliewi, u disturbi tat-tirojde. Leżjonijiet persistenti, atipiċi, jew ulċerati jeħtieġu bijopsija biex jiġu esklużi neoplażija intraepiteljali anali jew il-marda ta' Paget ekstramammarja. Huwa biss il-grupp żgħir ħafna b'sintomi persistenti u intensi minkejja din l-investigazzjoni u l-kura konservattiva li jiġi kkunsidrat għall-injezzjoni, u din hija wkoll il-pożizzjoni tal-gwida tal-ASCRS għall-pazjenti.
X'sabet il-meta-analiżi tal-2023
L-aktar sinteżi wiesgħa hija meta-analiżi tal-2023 bi grupp wieħed minn Jia u kollegi, li ġabret flimkien 7 studji u 225 pazjent. Ir-riżoluzzjoni wara injezzjoni waħda kienet 76.1 fil-mija (95 fil-mija CI 64.9 sa 87.3), u telgħet għal 85.4 fil-mija wara t-tieni injezzjoni. Ir-remissjoni rrappurtata kienet 75.3 fil-mija wara sena u 77.3 fil-mija wara tliet snin, u niżlet għal 24.0 fil-mija wara ħames snin.
Dawk in-numri jridu jinqraw b'attenzjoni. L-istudji miġbura kienu serje mingħajr grupp ta' kontroll li jkopru l-perjodu mill-1979 sal-2019, b'tekniki, konċentrazzjonijiet, u punti finali eteroġenji, u l-eteroġeneità statistika kienet għolja. Il-perċentwali fit-tul ma ġejjinx minn koorti waħda segwita għal ħames snin. Studji żgħar differenti kkontribwew f'punti differenti fiż-żmien, għalhekk iċ-ċifra ta' ħames snin hija fraġli. Kumplikazzjonijiet tipiċi kienu lewn blu temporanju bħal tatwaġġ u tnemnim perianali, b'avvenimenti rrappurtati li jinkludu ċellulite, ematoma, tnixxija temporanja ta' ħmieġ, żamma tal-awrina, axxess superfiċjali, u sensazzjoni mibdula fit-tul. Ta' min jinnota li s-serje storika ta' nekrożi tal-ġilda minn Eusebio u kollegi (1990) ma kinitx fost is-seba' studji miġbura, għalhekk il-lingwaġġ rassikuranti dwar is-sigurtà fil-meta-analiżi ma jfissirx li n-nekrożi qatt ma seħħet. Is-sommarju tagħna tal-profil tas-sigurtà tal-blu tal-metilen iqiegħed dawn l-avvenimenti fil-kuntest.
X'sab l-akbar studju individwali
L-akbar studju individwali huwa reviżjoni retrospettiva tal-2019 ta' bażi tad-data prospettiva minn Kim u kollegi. Minn 362 pazjent li ppreżentaw b'ħakk anali, 259 marru għall-aħjar bi trattament konservattiv, u baqgħu 103 b'sintomi refrattarji severi li ġew ittrattati b'injezzjoni intradermali. Il-protokoll ħallat 5 mL ta' soluzzjoni stokk ta' blu tal-metilen ta' 1 fil-mija ma' 15 mL ta' lidokaina ta' 1 fil-mija, biex jagħti 20 mL ta' taħlita għall-injezzjoni b'konċentrazzjoni finali ta' madwar 0.25 fil-mija, mogħtija taħt anestesija b'imblokk tat-tip sarġ. Din id-distinzjoni bejn il-konċentrazzjoni tas-soluzzjoni stokk u dik finali terġa' tidher fil-letteratura kollha: artikli li jgħidu 1 fil-mija spiss jiddeskrivu s-soluzzjoni stokk, mhux it-taħlita dilwita li fil-fatt tiġi injettata.
Wara sitt ġimgħat, 87 minn 96 pazjent segwit (90.6 fil-mija) ġew ikklassifikati bħala li marru għall-aħjar. Tmien pazjenti aktar tard irċevew injezzjoni oħra, u ħamsa minnhom marru għall-aħjar. Wara tliet snin, 53 minn 62 pazjent disponibbli għall-valutazzjoni fit-tul (85.5 fil-mija) kienu marru għall-aħjar, u fost 53 li inizjalment wieġbu għat-trattament, 4 (7.5 fil-mija) kellhom rikorrenza. It-telf ta' parteċipanti mis-segwitu jillimita dawn iċ-ċifri: 62 biss mill-103 oriġinali kkontribwew data ta' tliet snin. Il-lewn blu bħal tatwaġġ baqa' f'84 minn 96 (87.5 fil-mija) wara sitt ġimgħat, u ġeneralment iċċara għal żoni żgħar daqs tikek wara madwar erba' ġimgħat. Ematoma seħħet f'6 minn 62 (9.7 fil-mija) u għaddiet spontanjament. L-awturi ma rrappurtaw ebda tnixxija ta' ħmieġ, ċellulite, nekrożi, jew axxess fil-koorti tagħhom.
Tabella tal-kwalità tal-istudji u s-segwitu
It-tabella hawn taħt hija r-referenza ċentrali għal din ir-reviżjoni. Il-konċentrazzjonijiet immarkati b'asterisk huma stimi tat-taħlita finali, billi diversi artikli rrappurtaw biss il-qawwa tas-soluzzjoni stokk.
| Studju | Disinn u pazjenti | Protokoll tal-injezzjoni | Segwitu | Effikaċja u rikorrenza | Eżiti avversi |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch u Dintsman, 1979 | Serje ta' każijiet, n=9 | Madwar 10 sa 15 mL ta' soluzzjoni ta' 1%, taħt il-ġilda | 3 sa 15-il xahar | 8 minn 9 marru għall-aħjar wara l-ewwel injezzjoni; 9 minn 9 wara injezzjoni oħra | Deni għal madwar jum wieħed, 1 minn 9 |
| Eusebio, Graham, u Mody, 1990 | Serje ta' każijiet, n=23 | Sa 30 mL ta' soluzzjoni ta' 0.5%, infiltrazzjoni intrakutanja | Dawk li wieġbu għat-trattament lil hinn minn 12-il ġimgħa, xi wħud sa 9 snin | 21 minn 23 kellhom rispons inizjali sħiħ jew parzjali; rikorrenza f'4 minn 18 li wieġbu għat-trattament (22%) b'segwitu itwal | Nekrożi tal-ħxuna kollha tal-ġilda, 3 minn 23 (13%), li ħtieġet debridement |
| Farouk u Lee, 1997 | Serje prospettiva, n=6 | 10 mL ta' soluzzjoni stokk ta' 1% flimkien ma' anestetiku u soluzzjoni salina, madwar 0.44% finali* | Medjan ta' 3 snin, firxa minn 2 sa 5 | 5 minn 6 kellhom titjib inizjali kbir; rikorrenza kumulattiva ta' madwar 20% wara sena, 40% wara sentejn, 60% wara 3 snin | Żamma tal-awrina, axxess superfiċjali, inkontinenza temporanja, 1 minn 6 għal kull waħda |
| Botterill u Sagar, 2002 | Serje prospettiva, n=25 | 5 mL ta' soluzzjoni stokk ta' 1% flimkien ma' linjokaina u idrokortisone, madwar 0.25% finali* | Medjan ta' 11-il xahar, firxa minn 2 sa 25 | 16 minn 25 mingħajr sintomi wara injezzjoni waħda; 22 minn 25 (88%) wara injezzjoni oħra | Tnixxija temporanja ta' ħmieġ, 1 minn 25, madwar jumejn |
| Mentes et al., 2004 | Prospettiv mhux randomizzat, n=30 | Madwar 15 mL b'konċentrazzjoni finali ta' 1%, minn soluzzjoni stokk ta' 2% dilwita madwar 1:1, intrakutanja flimkien ma' tqegħid superfiċjali taħt il-ġilda | 12-il xahar għall-biċċa l-kbira; 5 sa 24 xahar | 24 minn 30 mingħajr sintomi wara xahar; madwar 28 minn 30 wara trattament mill-ġdid; 23 minn 30 wara 12-il xahar; rikorrenza madwar 5 minn 28 (18%) | Ċellulite li għaddiet waħedha, 2 minn 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher, u Frizelle, 2009 | Serje prospettiva minn kirurgu wieħed, n=49 | 10 mL ta' soluzzjoni stokk ta' 1% flimkien ma' bupivakaina bl-adrenalina u metilpredniżolone, madwar 0.32% finali* | Prinċipalment wara 4 u 8 ġimgħat | Titjib f'47 minn 49 (96%); riżoluzzjoni sħiħa f'28 minn 49 wara injezzjoni waħda, 32 minn 49 (65%) wara injezzjoni oħra | Kontinenza mibdula f'7 minn 49 (14%), li għaddiet f'perjodu minn madwar 10 ijiem sa 6 ġimgħat; sensazzjoni mnaqqsa li kkawżat dwejjaq f'2 minn 49 (4%) |
| Samalavicius et al., 2012 | Serje prospettiva, n=10 | Irrappurtati 15 mL ta' soluzzjoni ta' 1%, intradermali | Medjan ta' 47 xahar, firxa minn 29 sa 60 | 10 minn 10 kellhom riżoluzzjoni sa 4 ġimgħat; rikorrenza f'8 minn 10 (80%) b'osservazzjoni fit-tul | Tnemnim u lewn bħal tatwaġġ temporanji; nefħa sa madwar xahrejn; ebda nekrożi rrappurtata |
| Kim, Kim, u Lee, 2019 | Reviżjoni retrospettiva ta' bażi tad-data prospettiva, n=103 ittrattati | 5 mL ta' soluzzjoni stokk ta' 1% flimkien ma' 15 mL ta' lidokaina ta' 1%, madwar 0.25% finali* | 6 ġimgħat (96 minn 103) u 3 snin (62 minn 103) | 87 minn 96 marru għall-aħjar wara 6 ġimgħat (91%); 53 minn 62 marru għall-aħjar wara 3 snin (86%); rikorrenza f'4 minn 53 li wieġbu għat-trattament (8%) | Lewn bħal tatwaġġ f'84 minn 96 wara 6 ġimgħat (88%); ematoma f'6 minn 62 (10%); ebda tnixxija, ċellulite, nekrożi, jew axxess |
Ix-xejra fir-ringieli kollha hija konsistenti. Ir-rispons bikri ġeneralment ikun għoli, filwaqt li l-istimi tar-rikorrenza jiddependu ħafna minn kemm idumu jiġu osservati l-pazjenti u kemm minnhom jibqgħu fis-segwitu. Samalavicius irrapporta riżoluzzjoni bikrija ta' 100 fil-mija iżda rikorrenza eventwali ta' 80 fil-mija f'medjan ta' 47 xahar; Kim irrapporta rikorrenza ta' inqas minn 8 fil-mija wara tliet snin fost dawk li wieġbu għat-trattament u baqgħu fis-segwitu. Kampjuni żgħar, injezzjonijiet ripetuti, punti finali differenti, u telf ta' parteċipanti mis-segwitu jagħmlu l-paragun dirett mhux affidabbli.
Limitazzjonijiet li l-qarrej għandu jżomm f'moħħu
L-ebda prova randomizzata ma tappoġġja din il-proċedura. Kull stima tal-effikaċja hawn fuq ġejja minn serje mingħajr grupp ta' kontroll jew minn koorti retrospettiva, għalhekk ir-rispons għall-plaċebo, ir-rigressjoni lejn il-medja, u l-miżuri ta' iġjene fl-istess ħin ma jistgħux jiġu separati mill-effett tat-trattament. Il-protokolli jvarjaw fil-livell tat-tessut fejn issir l-injezzjoni, fil-volum, fir-rappurtar tal-konċentrazzjoni, fit-taħlit ma' anestetiku, u fl-użu ta' sterojdi, li jfisser li ma hemm l-ebda doża standardizzata: qabbel il-konċentrazzjonijiet tat-taħlita finali, mhux it-tikketti tas-soluzzjoni stokk. Serje ta' 6 sa 103 pazjenti ma jistgħux jistabbilixxu l-inċidenza ta' avvenimenti rari bħall-ipersensittività jew reazzjonijiet sistemiċi, u s-segwitu għar-rikorrenza tardiva mhuwiex komplut fil-biċċa l-kbira tal-istudji.
L-istorja tan-nekrożi jistħoqqilha dikjarazzjoni ċara. Tlieta minn 23 pazjent fis-serje ta' Eusebio tal-1990 żviluppaw nekrożi tal-ħxuna kollha tal-ġilda li ħtieġet debridement. Minn dakinhar, it-teknika mxiet lejn taħlitiet finali aktar dilwiti u tqegħid intradermali minflok fil-fond, u serje aktar tard jirrapportaw kumplikazzjonijiet inqas severi, iżda l-avveniment storiku huwa parti mir-rekord u jwissi kontra adozzjoni mingħajr kunsiderazzjoni bir-reqqa.
It-twissijiet dwar l-effetti sistemiċi tal-mediċina japplikaw ukoll fil-prinċipju. L-informazzjoni attwali għall-preskrizzjoni tal-injezzjoni tal-blu tal-metilen fiha twissija f'kaxxa dwar sindromu tas-serotonina potenzjalment fatali ma' mediċini serotonerġiċi u opjojdi, telenka rapporti ta' anafilassi, u tikkontraindika l-użu f'defiċjenza ta' G6PD u f'ipersensittività severa għaż-żebgħat tat-tijażina. Dawn it-twissijiet ġejjin prinċipalment mill-użu sistemiku ġol-vini, u l-espożizzjoni sistemika wara injezzjoni perianali mhijiex kwantifikata sew, għalhekk ma jistax jiġi preżunt li mhumiex rilevanti. Għarraf lill-kliniku dwar l-antidepressivi u l-opjojdi kollha li tieħu, u dwar l-istatus tiegħek tal-G6PD, qabel kwalunkwe proċedura bil-blu tal-metilen.
Min jista' jiddiskutiha ma' kliniku
Il-kriterji għall-kandidatura huma ristretti: ħakk idjopatiku li jippersisti wara li jkunu ġew investigati kawżi sekondarji u jkunu fallew il-miżuri konservattivi, u li jkun sever biżżejjed biex lewn bħal tatwaġġ, tnemnim, u riskju żgħir ta' infezzjoni jew disturb fil-kontinenza jkunu kompromessi aċċettabbli. Ġib kronoloġija tas-sintomi, trattamenti preċedenti bid-dati, rapporti tat-testijiet inklużi l-anoskopija u kwalunkwe bijopsija, u lista sħiħa tal-mediċini. Mistoqsijiet utli huma miġbura fil-mistoqsijiet tagħna li għandek tistaqsi lil kliniku dwar il-blu tal-metilen. Tfittixx injezzjoni mingħand prattikant li jaqbeż l-investigazzjoni dijanjostika, u qatt tipprova tinjetta lilek innifsek.