मूत्रगळती आणि फिस्टुलासाठी मेथिलीन ब्लू रंगद्रव्य चाचण्या: निळा स्वॅब काय सिद्ध करतो

श्रोणीवरील शस्त्रक्रियेनंतर काही आठवड्यांनी एका रुग्णाला सतत मूत्रगळती होत असल्याचे जाणवते. मूत्राशयाचा संसर्ग झाला असावा असे समजून ती प्रतिजैविकांचा उपचारक्रम पूर्ण करते; पण गळती तशीच सुरू राहिल्याने ती गोंधळते. प्रतिजैविकांचा उपयोग होणारच नव्हता, कारण समस्येविषयीची तिची समज चुकीची होती. संसर्ग म्हणजे सूक्ष्मजीवांनी ऊतींमध्ये केलेला शिरकाव. फिस्टुला म्हणजे एक छिद्र: स्वतंत्र असायला हव्या अशा दोन पोकळ्यांना जोडणारा असामान्य मार्ग; या प्रकरणात मूत्राशय आणि योनी यांना जोडणारा मार्ग. कोणतेही प्रतिजैविक छिद्र बंद करत नाही.

मेथिलीन ब्लू रंगद्रव्य चाचणी अशाच परिस्थितीसाठी तयार करण्यात आली आहे. ही चाचणी कोणताही उपचार करत नाही, संसर्ग शोधत नाही आणि स्वतःहून निदानही ठरवत नाही. ती एका मर्यादित प्रश्नाचे उत्तर देते: योनीतील द्रव रंगद्रव्य भरलेल्या मूत्राशयातून येत आहे का? प्रक्रियेतील सर्व गोष्टी, ती निष्फळ ठरण्याच्या कारणांसह, याच एकमेव उद्देशावर आधारित आहेत. आमच्या वैद्यकीय क्षेत्रातील मेथिलीन ब्लूच्या वापरांचा आढाव्यात या निदानात्मक वापराला या संयुगाच्या अधिकृत आणि संशोधनाधीन वापरांच्या संदर्भात स्थान दिले आहे.

मूलभूत कल्पना: मार्गाचा मागोवा घेण्यासाठी नियंत्रित निळा द्रव

यामागचे तत्त्व जाणीवपूर्वक सोपे ठेवले आहे. कॅथेटरमधून उलट दिशेने, विरळ मेथिलीन ब्लू असलेला निर्जंतुक धुलाई-द्रव मूत्राशयात भरला जातो. योनीमध्ये निळा द्रव नसायला हवा. त्यानंतर योनीतील एखाद्या असामान्य ठिकाणी निळा द्रव दिसल्यास, मूत्राशय किंवा मूत्रमार्ग आणि योनी यांच्यात जोडमार्ग असल्याचे स्पष्ट होते. रंगद्रव्य मार्गाचा मागोवा घेते आणि ही चाचणी गळतीचे स्थान शोधण्याची प्रक्रिया आहे.

यातून लगेच दोन गोष्टी स्पष्ट होतात. प्रथम, रंगद्रव्य जिथे ठेवले आहे त्यापुढील प्रवाहातील गळतीच ही चाचणी शोधू शकते. मूत्राशयातील निळे रंगद्रव्य मूत्रवाहिनी आणि योनी यांच्यातील फिस्टुला कधीच दाखवू शकत नाही, कारण बाधित मूत्रवाहिनीतील मूत्र मूत्राशयात न येताच योनीत पोहोचते. दुसरे म्हणजे, सकारात्मक निष्कर्ष गळतीचे स्थान दाखवतो; पण ऊतींची स्थिती, फिस्टुलाचा आकार किंवा त्याची दुरुस्ती कशी करावी याविषयी काही सांगत नाही. म्हणूनच शस्त्रक्रिया आणि निदानात्मक प्रक्रियांचे नियोजन नेहमी रंगद्रव्य चाचणीच्या पलीकडे जाते.

तीन-स्वॅब चाचणी, टप्प्याटप्प्याने

कोणतेही रंगद्रव्य वापरण्यापूर्वीच तपासणी सुरू होते. स्पेक्युलमच्या साहाय्याने तपासणी करून पारदर्शक मूत्र साचले आहे का आणि फिस्टुलाचे योनीतील मुख दिसते का हे पाहिले जाते. मूत्र फिस्टुलाविषयीच्या युरोपीय मूत्ररोगविषयक मार्गदर्शनात रुग्णाचा वैद्यकीय इतिहास आणि लक्ष केंद्रित केलेली तपासणी यांची ठाम शिफारस आहे. प्रत्यक्ष डोळ्यांना दिसणाऱ्या गोष्टींना कोणताही रंगद्रव्य चाचणीचा निष्कर्ष दुय्यम ठरवत नाही.

ICS/IUGA संज्ञाविषयक अहवालात परिभाषित केलेली औपचारिक तीन-स्वॅब प्रक्रिया पुढीलप्रमाणे आहे. योनीमध्ये तीन कोरडे स्पंज स्वॅब क्रमाने ठेवले जातात: एक वर, एक मध्यभागी आणि एक खाली. काही पद्धतींमध्ये गॉजचे बोळे, कापसाचे गोळे किंवा टॅम्पॉन वापरतात; पण तीन स्वतंत्र स्वॅब ही प्रमाणित पद्धत आहे. त्यानंतर कॅथेटरमधून विरळ निळा धुलाई-द्रव मूत्राशयात भरला जातो. भरत असताना योनीतील एखाद्या मुखातून निळा द्रव बाहेर येतो का हे चिकित्सक पाहतो. द्रव भरण्यापूर्वी स्वॅब ठेवणे महत्त्वाचे आहे: प्रवेशद्वाराभोवती रंगद्रव्य सांडल्यानंतर टॅम्पॉन घातल्यास तो दूषित होणारच आणि निष्कर्ष निरर्थक ठरेल.

द्रवाचे प्रमाण, रंगद्रव्याची सांद्रता किंवा ते मूत्राशयात ठेवण्याचा कालावधी यांसाठी एकच सार्वत्रिक निकष नाही; प्रामाणिक लेखाने हे स्पष्ट केले पाहिजे. FIGO च्या फिस्टुला शस्त्रक्रिया प्रशिक्षण पुस्तिकेत 60 ते 100 mL विरळ रंगद्रव्य भरून लगेच निरीक्षण करण्याचे वर्णन आहे. काही दिसले नाही तर रंगद्रव्य मूत्राशयात ठेवून 30 ते 60 मिनिटे चालणे आणि पाणी पिणे सांगितले आहे. शस्त्रक्रियेनंतरच्या एका प्रोटोकॉलमध्ये 250 ते 300 mL वापरले होते आणि अपुरे भरल्यामुळे लहान फिस्टुलांमध्ये खोटे नकारात्मक निष्कर्ष येतात, असा स्पष्ट इशारा दिला होता. ICS/IUGA च्या व्याख्येनुसार स्वॅब 10 मिनिटांनी काढले जातात; मात्र अतिशय लहान किंवा वळणदार मार्गासाठी 30 मिनिटांपर्यंत वेळ देता येतो. योग्य सूचना म्हणजे स्थानिक प्रोटोकॉलनुसार विरळ द्रावणाने मूत्राशय पुरेसे भरणे; सर्वांसाठी एकच सार्वत्रिक पद्धत सांगणे नव्हे.

स्वॅबच्या निष्कर्षांचा अर्थ

प्रत्येक स्वॅब स्वतंत्रपणे काढून त्याचा ओलसरपणा आणि रंग नोंदवला जातो. ICS/IUGA च्या व्याख्यांनुसार प्रमाणित अर्थ पुढीलप्रमाणे आहेत:

दुसरी ओळ सर्वात धोकादायक आहे. फक्त सर्वात खालच्या स्वॅबवर निळा रंग दिसणे हा असा निष्कर्ष आहे जो कोणताही फिस्टुला नसतानाही सहज निर्माण होऊ शकतो—सामान्य मूत्रमार्गीय गळतीमुळे किंवा मूत्रमार्गाच्या बाह्य मुखातून निळा द्रव मागे सांडल्यामुळे. केवळ खालचा स्वॅब निळा झाला म्हणून तपास पूर्ण झाला असे कधीही मानता येत नाही.

दुहेरी रंगद्रव्य चाचणी: मूत्राशय आणि मूत्रवाहिनी यांतील स्रोत वेगळे ओळखणे

योनीत मूत्र सतत येत राहते, पण त्यात मूत्राशयातील रंगद्रव्य कधीच दिसत नाही, तेव्हा संशय प्रवाहाच्या वरच्या बाजूला असलेल्या मूत्रवाहिनीकडे वळतो. दुहेरी रंगद्रव्य चाचणीमुळे हे दोन स्रोत दिसण्यात वेगळे होतात. मूत्राचा रंग ठळक नारिंगी होईपर्यंत रुग्ण तोंडावाटे फेनाझोपायरीडीन घेते (औपचारिक व्याख्येत एक ते दोन दिवस दररोज तीन वेळा 200 mg दिले आहे, मात्र काही दवाखान्यातील प्रोटोकॉलमध्ये एकच मात्रा वापरली जाते), आणि नंतर पूर्वीप्रमाणे मूत्राशयात निळा धुलाई-द्रव भरला जातो.

यामागचा तर्क म्हणजे द्रवाच्या मार्गाचा मागोवा घेण्याचा छोटासा अभ्यास. योनीत निळा रंग दिसणे म्हणजे द्रव मूत्राशयातून किंवा मूत्रमार्गातून आला. निळा रंग नसताना नारिंगी रंग दिसणे म्हणजे द्रव मूत्राशयाच्या वरच्या बाजूला असलेल्या मूत्रवाहिन्यांतून आला. दोन्ही रंग दिसल्यास दोन्ही ठिकाणी जोडमार्ग असल्याचे सूचित होते. मूत्राशयात निळा द्रव असूनही योनीच्या वरच्या भागात पारदर्शक मूत्र दिसणे हेही नारिंगी रंगाप्रमाणेच वरच्या स्रोताकडे निर्देश करते. ही चिकित्सकाच्या मार्गदर्शनाखाली केली जाणारी निदानात्मक प्रक्रिया आहे, घरच्या घरी करण्याचा प्रयोग नाही.

सिस्टोस्कोपी आणि शस्त्रक्रियागृह

रंगद्रव्य चाचणी दुसऱ्या बाजूनेही करता येते. श्रोणीवरील शस्त्रक्रियेदरम्यान मूत्राशयात उलट दिशेने निळसर धुलाई-द्रव भरून शस्त्रक्रियेच्या भागाचे निरीक्षण करता येते; त्या भागात निळा द्रव झिरपत आल्यास मूत्राशयातील दोष ओळखता येतो. दुरुस्तीनंतर बंद केलेला भाग गळतीरोधक दिसतो का हे तपासण्यासाठी ही प्रक्रिया पुन्हा करता येते. नोंदवलेल्या एका तंत्रात या उद्देशासाठी 600 mL पर्यंत द्रव वापरला होता. हे शस्त्रक्रियेच्या अहवालातील वर्णन म्हणून वाचले पाहिजे, प्रत्येक मूत्राशयात तेवढाच द्रव भरला पाहिजे असा मानक नियम म्हणून नव्हे.

स्वॅब सांगू शकत नाहीत त्या गोष्टी सिस्टोस्कोपी स्पष्ट करते: मूत्राशयातील दोषांची संख्या, आकार आणि स्थान, तसेच मूत्राशयातील त्रिकोणी भाग व मूत्रवाहिन्यांच्या मुखांशी त्यांचा संबंध. पुराव्याचा आधार मर्यादित असल्याचे नमूद करत, फिस्टुलाची पुष्टी करण्यासाठी उलट दिशेने रंगीत द्रव भरून सिस्टोस्कोपी करण्याची शिफारस युरोपीय मार्गदर्शनात केली आहे. याच्याशी संबंधित, पण वेगळी प्रक्रिया म्हणजे सिस्टोस्कोपीदरम्यान मूत्रवाहिन्यांच्या मुखांतून रंगद्रव्याचे फवारे येतात का हे पाहून मूत्रवाहिन्या खुल्या आहेत का ते तपासणे. येथे खूण दर्शवणारे द्रव्य वरून, रक्तप्रवाहातून किंवा मूत्रातून आले पाहिजे, कारण मूत्राशयात ठेवलेले रंगद्रव्य आधीच मूत्रवाहिन्यांच्या पुढील बाजूस असते आणि त्यांची तपासणी करू शकत नाही. या दोन रंगद्रव्य मार्गांची गल्लत होणे हीच ती संकल्पनात्मक चूक आहे जी स्वॅबचा तक्ता टाळण्यासाठी दिला आहे. या शस्त्रक्रियात्मक तंत्रांचे तपशील आमच्या शस्त्रक्रिया आणि निदानातील मेथिलीन ब्लूविषयीच्या पूरक मार्गदर्शकात आहेत.

चाचणी दोन्ही दिशांनी चुकीची का ठरू शकते

खोट्या नकारात्मक निष्कर्षांची नेहमीची कारणे मोजकी आहेत: मूत्राशयात खूप कमी द्रव भरणे, दहा मिनिटांपेक्षा अधिक वेळ आवश्यक असलेला अतिशय लहान किंवा वळणदार मार्ग, अधूनमधून किंवा शरीराच्या स्थितीनुसार होणारी गळती, मूत्राशयातील रंगद्रव्य जिथे पोहोचूच शकत नाही असा मूत्रवाहिनी-योनी फिस्टुला, किंवा पहिल्यांदा सापडलेल्या फिस्टुलामागे लपलेला दुसरा फिस्टुला. शस्त्रक्रियेनंतर फिस्टुला झालेल्या 56 रुग्णांच्या एका पूर्वलक्षी अभ्यासात, पुढील केंद्राकडे पाठवण्यापूर्वी केलेल्या 13 रंगद्रव्य चाचण्यांपैकी 10 सकारात्मक होत्या. हा 13 पैकी 10 असा आकडा कधीकधी संवेदनशीलतेचा आकडा असल्यासारखा उद्धृत केला जातो. तो तसा नाही: रुग्णांचा गट अत्यंत निवडक होता आणि हा अभ्यास निदानाची अचूकता मोजणारी चाचणी म्हणून आखलेलाच नव्हता. 2020 मधील शस्त्रक्रियेनंतरच्या रुग्णांचा अभ्यास नव्हे, तर 2020 मधील शस्त्रक्रियेनंतरच्या रुग्णांचा अभ्यास रंगद्रव्य चाचणीला जलद प्राथमिक प्रक्रिया म्हणून आधार देतो; मोजलेल्या संवेदनशीलतेचा आकडा म्हणून नाही.

खोटे सकारात्मक आणि दिशाभूल करणारे निष्कर्ष बहुतेकदा दूषणामुळे येतात: टॅम्पॉन ठेवताना सांडलेले रंगद्रव्य, ठेवलेल्या बोळ्यांमधून शोषले जाऊन पुढे पसरणारे मूत्र, चाचणीदरम्यान लघवी करणे, किंवा दाबामुळे अथवा तीव्र लघवीच्या संवेदनेमुळे होणाऱ्या सामान्य अनैच्छिक मूत्रगळतीने सर्वात खालचा स्वॅब रंगणे. यापैकी काहीही फिस्टुला दर्शवत नाही. म्हणूनच द्रव भरताना थेट निरीक्षण करणे आणि मूत्रमार्गाच्या बाह्य मुखातून द्रव मागे वाहतो का हे पाहणे ही प्रक्रियेची आवश्यक अंगे आहेत, ऐच्छिक अतिरिक्त गोष्टी नाहीत.

सकारात्मक रंगद्रव्य चाचणी म्हणजे UTI चा निष्कर्ष नाही, आणि उलटही तसेच

मूत्रमार्गातील संसर्गामुळे मूत्राशय आणि योनी यांच्यात मार्ग तयार होत नाही. त्यामुळे केवळ संसर्गामुळे नियंत्रित परिस्थितीत मूत्रमार्गाच्या बाह्य मुखाव्यतिरिक्त इतर ठिकाणाहून निळी गळती होऊ शकत नाही. या दोन स्थितींची लक्षणे काही प्रमाणात सारखी असतात आणि दोन्ही एकत्रही असू शकतात; नेमकी म्हणूनच त्यांची गल्लत होते. संसर्गामुळे होणारी तातडीची लघवीची भावना आणि त्या भावनेसोबत होणारी अनैच्छिक मूत्रगळती सामान्य मूत्रमार्गातून बाहेर पडते; फिस्टुलातील गळती तो मार्ग टाळते. संसर्गाचा संशय असल्यास मूत्रविश्लेषण आणि कल्चर अजूनही महत्त्वाचे असतात. गोळा केलेल्या योनीतील द्रवात क्रिएटिनिन मोजल्याने तो द्रव मूत्र असल्याची पुष्टी होऊ शकते, पण त्यावरूनच गळतीचे स्थान ठरवता येत नाही. गोंधळात टाकणारी आणखी एक गोष्ट लक्षात घ्या: काही मेथिलीन ब्लू असलेली मूत्रविषयक संयुग औषधे स्वतःच मूत्राचा रंग बदलतात. त्यामुळे कोणत्याही रंगद्रव्य-आधारित मूल्यमापनापूर्वी चिकित्सकाला याची माहिती देणे योग्य ठरते.

स्वॅबनंतरही कोणत्या तपासण्या कराव्या लागतात

रंगद्रव्य चाचणी तपासणीची सुरुवात करते; ती तपासणी पूर्ण करत नाही. श्रोणीच्या तपासणीत ऊतींची स्थिती, व्रण आणि फिस्टुलाचे स्थान पाहिले जाते. कोणतीही दुरुस्ती करण्यापूर्वी सिस्टोस्कोपी आणि युरेथ्रोस्कोपीद्वारे आतील मुखांची स्थाने निश्चित केली जातात. मूत्रवाहिनी हा स्रोत असल्याचा संशय असल्यास किंवा शरीररचना स्पष्ट नसल्यास, उशिराच्या उत्सर्जन टप्प्यात केलेले कॉन्ट्रास्ट CT किंवा MRI वरचा मूत्रपथ दाखवते. रेट्रोग्रेड पायलोग्राफीद्वारे संदिग्ध मूत्रवाहिनी थेट स्पष्ट करता येते. अल्ट्रासाऊंडच्या तुलनात्मक अभ्यासांच्याही नोंदी आहेत: बारा रुग्णांच्या एका लहान व्यवहार्यता अभ्यासात कॉन्ट्रास्ट-वर्धित कलर डॉप्लरने 12 पैकी 11 प्रकरणांचे योग्य वर्गीकरण केले; पण तो निष्कर्ष अल्ट्रासाऊंड पद्धतीचा आहे, रंगद्रव्य चाचणीचा नाही (Volkmer आणि सहकारी, 2000).

उपचारानंतरही रंगद्रव्य चाचणी पुन्हा केली जाते. FIGO च्या चांगल्या वैद्यकीय पद्धतींसंबंधी शिफारसींमध्ये फिस्टुलाच्या दुरुस्तीनंतर 10 ते 14 दिवसांनी, कॅथेटर काढण्यापूर्वी, रुग्ण निरीक्षणाखाली खोकत असताना रंगद्रव्य चाचणी करण्याचा सल्ला आहे (Browning आणि सहकारी, 2025). त्या भेटीत चाचणी नकारात्मक असणे म्हणजे त्या वेळी फिस्टुलातून गळती दिसून आली नाही; अनैच्छिक मूत्रगळती, मूत्र साचून राहणे, संसर्ग किंवा लक्षात न आलेला मूत्रवाहिनीतील स्रोत यांमुळे पुढे कधीच गळती होणार नाही याची ती हमी नाही.

मेथिलीन ब्लूची आणखी एक निदानात्मक भूमिका फिस्टुलाच्या तपासणीपासून वेगळी ठेवणे महत्त्वाचे आहे: अंडवाहिन्या खुल्या आहेत का हे तपासण्यासाठीही ते वापरले जाते. ही प्रक्रिया आमच्या प्रजननक्षमता चाचण्या आणि अंडवाहिन्या खुल्या असल्याचे मूल्यमापन याविषयीच्या मार्गदर्शकात दिली आहे. रंगद्रव्य तेच, प्रश्न वेगळा, शरीररचना वेगळी. निष्कर्ष कोणत्या प्रश्नाचे उत्तर देतो हे स्पष्ट ठेवणे हाच रंगद्रव्य चाचणीचा मूलभूत शिस्तबद्ध दृष्टिकोन आहे. निळा स्वॅब जोडमार्ग अस्तित्वात असल्याचे सिद्ध करतो. बाकी सर्व गोष्टी—आकार, दुरुस्तीची शक्यता आणि पुढील स्थितीचा अंदाज—अजूनही तपासाव्याच लागतात.