Шээс алдалт ба фистулыг илрүүлэх метилений хөх будгийн сорил: хөх тампон юуг нотолдог вэ

Аарцгийн хөндийн мэс заслаас хэдэн долоо хоногийн дараа нэгэн өвчтөн шээс нь тасралтгүй гоожиж байгааг анзаарчээ. Тэр үүнийг давсгийн халдвар гэж бодон антибиотикийн курс эмчилгээ хийлгэсэн ч шээс алдалт огт өөрчлөгдөөгүйд гайхав. Асуудлыг буруу ойлгосон учраас антибиотик анхнаасаа л үр дүн өгөхгүй байсан. Халдвар гэдэг нь бичил биетнүүд эдэд нэвтрэхийг хэлнэ. Харин фистул бол цоорхой: тусдаа байх ёстой хоёр хөндийг, энэ тохиолдолд давсаг ба үтрээг холбосон эмгэг суваг юм. Ямар ч антибиотик цоорхойг хаахгүй.

Метилений хөх будгийн сорилыг ийм нөхцөлд зориулан боловсруулсан. Энэ сорил юуг ч эмчлэхгүй, халдвар илрүүлэхгүй, дангаараа онош тогтоохгүй. Зөвхөн нэг тодорхой асуултад хариулна: үтрээн дэх шингэн будгаар дүүргэсэн давсгаас ирж байна уу? Сорилын бүх үйл явц, алдаа гарах шалтгаан хүртэл энэ ганц зорилгоос урган гардаг. Манай метилений хөхийн анагаах ухаан дахь хэрэглээний тойм-д энэхүү оношилгооны хэрэглээг тус нэгдлийн зөвшөөрөгдсөн болон судалгааны шатанд буй хэрэглээнүүдтэй хамтатган авч үзсэн.

Үндсэн санаа: хяналттай хөх шингэнийг мөрдөгч болгон ашиглах нь

Зарчим нь зориуд энгийн. Шингэрүүлсэн метилений хөх агуулсан ариун угаах уусмалыг катетераар эсрэг чиглэлд оруулж давсгийг дүүргэнэ. Үтрээнд хөх шингэн байх ёсгүй. Хэрэв дараа нь үтрээний хэвийн бус хэсэгт хөх шингэн гарч ирвэл давсаг эсвэл шээсний сүв үтрээтэй холбогдсон байна гэсэн үг. Будаг нь мөрдөгч бөгөөд сорил нь алдалтын байршлыг тогтоох арга юм.

Үүнээс шууд хоёр дүгнэлт гарна. Нэгдүгээрт, сорил нь зөвхөн будаг оруулсан хэсгээс урсгалын дагуух алдалтыг илрүүлж чадна. Давсагт байгаа хөх будаг шээс дамжуулах суваг-үтрээний фистулыг хэзээ ч илрүүлэхгүй. Учир нь өртсөн шээс дамжуулах сувгийн шээс давсагт орохгүйгээр үтрээнд хүрдэг. Хоёрдугаарт, эерэг үр дүн алдалтын байршлыг тогтоох боловч эдийн байдал, фистулын хэмжээ, түүнийг хэрхэн засах талаар юу ч хэлэхгүй. Иймээс мэс заслын болон оношилгооны ажилбарын төлөвлөлт зөвхөн будгийн сорилоор хязгаарлагддаггүй.

Гурван тампоны сорилыг алхам алхмаар хийх нь

Үзлэгийг ямар нэг будаг хэрэглэхээс өмнө эхлүүлнэ. Үтрээний толиор үзэж, тунгалаг шээс хуримтлагдсан эсэх, мөн харагдах боломжтой бол фистулын үтрээ талын амсрыг хайна. Шээсний фистулын талаарх Европын урологийн удирдамжид өвчний түүх авах, чиглэсэн үзлэг хийхийг хүчтэй зөвлөдөг бөгөөд будгийн сорилын ямар ч үр дүн нүдээр шууд харсан зүйлийг үгүйсгэхгүй.

ICS/IUGA нэр томьёоны тайлан-д тодорхойлсон стандарт гурван тампоны сорил дараах байдлаар явагдана. Үтрээнд гурван хуурай хөвөнцөр тампоныг дараалан байрлуулна: нэгийг дээд, нэгийг дунд, нэгийг доод хэсэгт. Зарим хувилбарт марлийн чигжээс, хөвөн бөмбөлөг эсвэл нэг тампон ашигладаг ч тус тусдаа гурван тампон хэрэглэх нь стандарт хэлбэр юм. Дараа нь катетераар шингэрүүлсэн хөх угаах уусмал оруулж давсгийг дүүргэх бөгөөд эмч дүүргэх явцад үтрээний амсраас хөх шингэн гарч байгаа эсэхийг ажиглана. Дүүргэхээс өмнө тампонуудыг байрлуулах нь чухал: үтрээний амсрын эргэн тойронд будаг асгарсны дараа тампон хийвэл заавал бохирдож, үр дүн нь утгагүй болно.

Бүх тохиолдолд тохирох нэг л эзлэхүүн, концентраци эсвэл байлгах хугацаа гэж байхгүй бөгөөд бодит байдлыг үнэн зөв тайлбарласан нийтлэл үүнийг хэлэх ёстой. FIGO-ийн фистулын мэс заслын сургалтын гарын авлагад 60-аас 100 mL шингэрүүлсэн будаг хэрэглэж, нэн даруй ажиглах, хэрэв юу ч харагдахгүй бол будгийг давсагт хэвээр байлгаж 30-аас 60 минут алхаж, шингэн уухыг дурдсан. Мэс заслын дараах нэг протоколд 250-аас 300 mL хэрэглэсэн бөгөөд давсгийг хангалтгүй дүүргэвэл жижиг фистулын үед хуурамч сөрөг үр дүн гардаг гэж тусгайлан анхааруулсан. ICS/IUGA-ийн тодорхойлолтод тампонуудыг 10 минутын дараа авах боловч маш жижиг эсвэл мушгирсан сувгийн үед 30 минут хүртэл хүлээж болно гэж заасан. Үндэслэлтэй заавар нь бүх тохиолдолд нэг жор тулгах бус, тухайн байгууллагын протоколын дагуу шингэрүүлсэн уусмалаар хангалттай дүүргэх явдал юм.

Тампонуудын үр дүнг тайлбарлах нь

Тампон бүрийг тусад нь авч, норсон байдал болон өнгийг тэмдэглэнэ. ICS/IUGA-ийн тодорхойлолтын дагуух стандарт тайлбар:

Хамгийн эрсдэлтэй нь хоёр дахь мөр. Зөвхөн хамгийн доод тампон хөх болох нь фистул огт байхгүй үед ч хамгийн амархан гарч болох үр дүн юм. Үүнийг шээсний сүвээр ердийн шээс алдах эсвэл сүвний амсраас хөх шингэн буцаж асгарах нь үүсгэж болно. Зөвхөн доод талын тампон хөх болсноор эцсийн дүгнэлт хийхгүй.

Хоёр будгийн сорил: давсаг ба шээс дамжуулах сувгийг ялгах нь

Үтрээнд шээс гарсаар байгаа ч давсагт хийсэн будаг түүнд хэзээ ч илрэхгүй бол сэжиг урсгалын дээд талын шээс дамжуулах суваг руу шилжинэ. Хоёр будгийн сорил нь энэ хоёр эх үүсвэрийг өнгөөр нь ялгадаг. Өвчтөн шээс тод улбар шар болох хүртэл феназопиридиныг амаар ууна (албан ёсны тодорхойлолтод 200 mg-ийг өдөрт гурван удаа нэгээс хоёр хоног хэрэглэхээр заасан боловч зарим амбулаторийн протоколд нэг удаагийн тун хэрэглэдэг), дараа нь давсгийг өмнөхийн адил хөх угаах уусмалаар дүүргэнэ.

Үүний логик нь шингэний замыг ялгах энгийн зарчим юм. Үтрээнд хөх өнгө илэрвэл шингэн давсаг эсвэл шээсний сүвээс ирсэн гэсэн үг. Хөх өнгөгүй, зөвхөн улбар шар өнгө илэрвэл шингэн давсгаас дээш байрлах шээс дамжуулах сувгуудаас иржээ. Хоёр өнгө хоёулаа илэрвэл хоёр хэсэгт хоёуланд нь эмгэг холбоос байж болзошгүй. Давсаг хөх будгаар дүүрсэн байхад үтрээний дээд хэсэгт тунгалаг шээс илрэх нь улбар шар өнгөтэй адил урсгалын дээд талын эх үүсвэрийг заана. Энэ нь эмчийн удирдлага дор хийх оношилгооны арга болохоос гэртээ турших зүйл биш.

Цистоскопи ба мэс заслын өрөө

Будгийн сорилыг нөгөө талаас нь ч ашиглаж болно. Аарцгийн хөндийн мэс заслын үед давсгийг хөх өнгөтэй угаах уусмалаар эсрэг чиглэлд дүүргэж, мэс заслын талбайг ажиглана. Талбайд хөх шингэн гарч ирвэл давсагт цоорхой байгааг тогтооно. Засвар хийсний дараа энэ аргыг давтаж, хаалт нь шингэн нэвтрүүлэхгүй байгаа эсэхийг шалгаж болно. Нэг тайлагнасан аргад энэ зорилгоор 600 mL хүртэл хэрэглэсэн бөгөөд үүнийг давсаг бүрт хийх ёстой стандарт бус, мэс заслын тайлан гэж ойлгох хэрэгтэй.

Цистоскопи нь тампонуудын тогтоож чадахгүй зүйлийг тодорхойлно: давсгийн цоорхойн тоо, хэмжээ, байрлал, мөн давсгийн гурвалжин ба шээс дамжуулах сувгуудын амсартай ямар хамааралтайг. Европын удирдамжид нотолгооны суурь хязгаарлагдмал гэдгийг тэмдэглээд, фистулыг баталгаажуулахын тулд цистоскопийг өнгөт уусмалаар эсрэг чиглэлд дүүргэхтэй хослуулахыг зөвлөдөг. Үүнтэй холбоотой боловч өөр нэг арга нь цистоскопийн үед шээс дамжуулах сувгийн амсраас будгийн урсгал гарч байгаа эсэхийг ажиглаж, сувгийн нэвчимтгий байдлыг шалгадаг. Энэ тохиолдолд мөрдөгч бодис нь цусны урсгал эсвэл шээсээр дамжин дээд талаас ирэх ёстой. Учир нь давсаг дотор хийсэн будаг шээс дамжуулах сувгуудаас урсгалын доод талд аль хэдийн байрласан тул тэдгээрийг шалгаж чадахгүй. Будгийн энэ хоёр замыг андуурах нь тампоны үр дүнгийн хүснэгтээр урьдчилан сэргийлэхийг зорьж буй ойлголтын алдаа юм. Эдгээр мэс заслын аргын дэлгэрэнгүйг манай метилений хөхийг мэс засал ба оношилгоонд хэрэглэх тухай дагалдах гарын авлага-д авч үзсэн.

Сорил яагаад хоёр чиглэлд алдаж болох вэ

Хуурамч сөрөг үр дүнгийн түгээмэл шалтгаан цөөн: давсгийг хэт бага дүүргэх, арав гаруй минут шаардах маш жижиг эсвэл мушгирсан суваг, үе үе эсвэл биеийн байрлалаас хамааран алдах, давсгийн будаг хүрэх боломжгүй шээс дамжуулах суваг-үтрээний фистул, эсвэл эхэлж илэрсэн фистулын цаана нуугдсан хоёр дахь фистул. Мэс заслын дараах фистултай 56 өвчтөнийг хамарсан нэг ретроспектив цуврал судалгаанд, шилжүүлэн илгээхээс өмнө хийсэн 13 будгийн сорилын 10 нь эерэг гарсан. Энэ 13-аас 10 гэсэн үзүүлэлтийг заримдаа сорилын мэдрэг чанар мэт ишилдэг. Гэвч тийм биш: хамрагдсан бүлэг нь нарийн сонгогдсон байсан бөгөөд уг судалгааг оношилгооны нарийвчлалыг үнэлэх туршилт болгон төлөвлөөгүй. 2020 оны мэс заслын дараах цуврал судалгаа нь будгийн сорилыг хурдан, эхний шатны арга болгон хэрэглэхийг дэмждэг болохоос мэдрэг чанарын хэмжсэн үзүүлэлт өгдөггүй.

Хуурамч эерэг болон төөрөгдүүлэх үр дүн ихэвчлэн бохирдлоос үүддэг: тампон байрлуулах үед будаг асгарах, шээс чигжээс даган хялгасан урсгалаар дамжих, сорилын үед шээх, эсвэл ачааллын болон гэнэт шээх хүслийн шээс задгайрлаас хамгийн доод тампон будагдах. Эдгээрийн аль нь ч фистулыг илтгэхгүй. Иймээс дүүргэх явцад шууд ажиглах, шээсний сүвний амсраас буцаж урсаж байгаа эсэхийг харах нь нэмэлт сонголт бус, ажилбарын нэг хэсэг юм.

Будгийн сорил эерэг байх нь шээсний замын халдварын хариу биш, мөн эсрэгээрээ

Шээсний замын халдвар давсаг ба үтрээний хооронд суваг үүсгэдэггүй. Тиймээс зөвхөн халдварын улмаас хяналттай нөхцөлд шээсний сүвний амсраас өөр газраар хөх шингэн алдах боломжгүй. Энэ хоёр эмгэгийн шинж тэмдэг давхцдаг бөгөөд зэрэгцэн тохиолдож болдог учраас л тэдгээрийг андуурдаг. Халдвараас үүдсэн шээх яаралтай хүсэл болон түүнтэй холбоотой шээс задгайрал нь хэвийн шээсний сүвээр гардаг; фистулын алдалт үүнийг тойрч гарна. Халдвар сэжиглэсэн үед шээсний ерөнхий шинжилгээ, өсгөвөр чухал хэвээр. Мөн цуглуулсан үтрээний шингэн дэх креатининыг хэмжих нь тухайн шингэн шээс мөн болохыг баталж болох ч дангаараа алдалтын байршлыг тогтоож чадахгүй. Бас нэг төөрөгдүүлэх хүчин зүйлийг анхаараарай: зарим метилений хөх агуулсан шээсний замын хавсарсан найрлагатай эм өөрөө шээсний өнгийг өөрчилдөг тул будгаар хийх аливаа үнэлгээний өмнө эмчид энэ талаар хэлэх нь зүйтэй.

Тампоны сорилын дараа юу хийх шаардлагатай хэвээр вэ

Будгийн сорил нь оношилгооны явцыг эхлүүлдэг болохоос дуусгадаггүй. Аарцгийн үзлэгээр эдийн байдал, сорвижилт, фистулын байрлалыг үнэлнэ. Аливаа засвар хийхээс өмнө цистоскопи, уретроскопиор дотор талын амсруудын зураглалыг гаргана. Шээс дамжуулах сувгийн эх үүсвэрийг сэжиглэсэн эсвэл анатомийн бүтэц тодорхойгүй үед ялгаруулалтын хожуу үе шатны зурагтай тодосгогчтой CT эсвэл MRI нь шээсний дээд замыг харуулна. Мөн эсрэг чиглэлийн пиелографи нь тодорхойгүй байгаа шээс дамжуулах сувгийг шууд дүрслэн тогтоож чадна. Хэт авиантай харьцуулсан судалгаанууд ч бий: арван хоёр өвчтөнтэй хэрэгжих боломжийг үнэлсэн жижиг судалгаанд тодосгогчтой өнгөт Допплер 12 тохиолдлын 11-ийг зөв ангилсан. Гэхдээ энэ үр дүн нь будгийн сорилын бус, хэт авианы аргын үзүүлэлт юм (Volkmer ба хамтран ажиллагчид, 2000).

Эмчилгээний дараа ч будгийн сорилыг дахин хэрэглэнэ. FIGO-ийн сайн практикийн зөвлөмжид фистул зассанаас 10-аас 14 хоногийн дараа, катетерийг авахаас өмнө өвчтөнийг ажиглалтын дор ханиалгуулан будгийн сорилоор шалгахыг зөвлөсөн (Browning ба хамтран ажиллагчид, 2025). Тэр үзлэгийн үед сорил сөрөг гарвал тухайн үед фистулаар алдалт илрээгүй гэсэн үг. Энэ нь хожим шээс задгайрал, шээс хаагдалт, халдвар эсвэл анзаарагдаагүй шээс дамжуулах сувгийн эх үүсвэрээс алдалт хэзээ ч гарахгүй гэсэн баталгаа биш.

Метилений хөхийн оношилгооны өөр нэг хэрэглээг фистулын шинжилгээнээс тусад нь авч үзэх хэрэгтэй: үүнийг мөн умайн гуурсан хоолой нээлттэй эсэхийг шалгахад ашигладаг. Энэ ажилбарыг манай үр тогтоох чадварын шинжилгээ ба умайн гуурсан хоолойн нэвчимтгий байдлын үнэлгээний гарын авлага-д тайлбарласан. Ижил будаг боловч асуулт нь өөр, анатомийн бүтэц нь өөр. Үр дүнг тухайн асуулттай нь холбож тайлбарлах нь будгийн сорилын гол зарчим юм. Хөх тампон нь зам байгааг нотолдог. Харин хэмжээ, засах боломж, тавилан зэрэг бусад бүх зүйлийг цаашид шалгах шаардлагатай хэвээр.