Нийтлэл
Хошного орчмын үргэлжилсэн загатнаанд метилений хөх хэрэглэх нь: нотолгоо ба хязгаарлалт
Арьс хамгаалах тос, мөөгөнцрийн эсрэг эм, стероид тос хэрэглэж, ариун цэврийн дадлаа хэдэн сарын турш өөрчилсөн ч шөнө бүр хошного орчим нь загатнасаар байгаа өвчтөнийг төсөөлөөд үзье. Бүдүүн, шулуун гэдэсний мэс засалч хошногоны эргэн тойрны арьсанд хөх будаг тарих тухай дурдана. Ихэнх уншигч үүнийг зүүгээр оруулж буй өөр нэг түрхлэг мэт, арьсыг бүрхэж тайвшруулах шингэн гэж төсөөлдөг. Гэвч энд авч үзэж буй ажилбар өөр зарчимд тулгуурладаг. Загатнах–маажих мөчлөгийг таслахын тулд арьсны жинхэнэ давхарга дахь мэдрэхүйн мэдрэлийн жижиг төгсгөлүүдийг гэмтээдэг бөгөөд үүнийг дэмжих нотолгоо нь хяналтын бүлэггүй, хяналтын хугацаа харилцан адилгүй цөөн тооны мэс заслын тохиолдлын цуврал судалгаанаас бүрддэг.
Энэ нийтлэлд тухайн судалгааны бүтээлүүдийг тоймлон авч үзнэ. Мэргэжлийн эмчийн хийдэг энэ ажилбар юуг хамардаг, загатнааг шалтгаан тодорхойгүй буюу идиопатик гэж үзэхээс өмнө юуг үгүйсгэх шаардлагатай, хоёр гол эх сурвалж юу мэдээлсэн, нотолгоо хаана хангалтгүй байгааг тайлбарлана. Нэгдлийн талаарх суурь ойлголт авахын тулд метилений хөх эсийн түвшинд хэрхэн үйлчилдгийг, харин илүү өргөн хүрээний хэрэглээг мэдэхийн тулд зөвшөөрөгдсөн болон судалгааны шатанд буй эмнэлгийн хэрэглээний жагсаалтыг үзнэ үү.
Тос биш, ажилбар
Эмчилгээнд тэсвэртэй, шалтгаан тодорхойгүй хошного орчмын загатнаанд метилений хөхийг арьсан дотор эсвэл арьсан доорх өнгөц давхаргад тарих нь эмнэлгийн мэргэжилтний гүйцэтгэдэг инвазив ажилбар юм. Нийтлэгдсэн протоколуудад шингэрүүлсэн метилений хөхийг хошного орчмын өртсөн арьсны жинхэнэ давхаргад ариун нөхцөлд тарьдаг бөгөөд ихэвчлэн хэсгийн мэдээ алдуулалт эсвэл бүсийн хориг хийж, өвчтөнийг түрүүлгээ харуулан хэвтүүлдэг. Зорьж буй механизм нь өнгөц мэдрэхүйн мэдрэлийн төгсгөлүүдийг химийн аргаар устгах явдал юм. Америкийн бүдүүн, шулуун гэдэсний мэс засалчдын нийгэмлэг өртсөн арьсанд болон түүний доор тарилга хийхийг тайлбарлаж, гадаргууд хэт ойр тарих нь арьс гэмтэх эсвэл шархлах эрсдэлтэйг анхааруулдаг.
Гурван ялгааг ойлгох нь чухал. Нэгдүгээрт, арьсны гадаргууд метилений хөх түрхэх нь эдгээр судалгаанд үнэлсэн арга биш бөгөөд арьсан доторх ажилбарыг орлож чадна гэдгийг харуулах дүйцэхүйц нотолгоо байхгүй. Хоёрдугаарт, нийтлэгдсэн протоколуудыг үндэслэн өөрөө тарьж болно гэж дүгнэж болохгүй. Тарих гүнийг хянах нь аюулгүй байдлын шийдвэрлэх хүчин зүйл: хэт өнгөц тарих нь шархлаа, үхжил үүсгэх эрсдэлтэй, харин хэт гүн тарих эсвэл ариун бус арга хэрэглэх нь буглаа болон анатомийн бүтцийн гэмтэл үүсгэх эрсдэлтэй. Гуравдугаарт, АНУ-д худалдаалагддаг метилений хөх тарилгын бэлдмэл нь олдмол метгемоглобинемийг судсаар эмчлэх заалттай тул хошного орчмын арьсан дотор хэрэглэх нь батлагдсан заалтаас гадуурх хэрэглээ юм. Серотонины үйлдэлд нөлөөлдөг эм хэрэглэдэг уншигчид доор дэлгэрүүлэн авч үзэх серотонины хам шинж болон эмийн харилцан үйлчлэлийн анхааруулгыг мөн унших хэрэгтэй.
Эхлээд оношлох: ихэнх загатнаа шалтгаантай
Pruritus ani буюу хошного орчмын загатнаа нь нэг өвчин бус, шинж тэмдгийг илэрхийлдэг. Удирдамжуудад хоёрдогч шалтгааныг хошного, шулуун гэдэсний, арьсны, халдварын, тогтолцооны, цочролын болон сэтгэлзүйн гаралтай гэж ангилж, шалтгаан тодорхойгүй гэж үзэхээс өмнө өвчний түүх авах, аноскопи бүхий хошного, шулуун гэдэсний үзлэг хийх, зорилтот шинжилгээ авахыг зөвлөдөг. Италийн бүдүүн, шулуун гэдэсний мэс заслын нийгэмлэгийн практик удирдамжид энэ үнэлгээг тодорхойлсон бөгөөд илэрсэн шинжээс хамааран арчдас эсвэл хусдас авах, лабораторийн шинжилгээ, наалтын сорил, биопси хийхийг багтаасан байдаг.
Үгүйсгэх шаардлагатай түгээмэл шалтгаанд шамбарам, ан цав, цорго, арьсны унжлага, өтгөн бага хэмжээгээр гоожих эсвэл өтгөнөө барьж чадахгүй байх, унжилт, үү орно. Түүнчлэн саван, нойтон салфетка, үнэртэн, арьсанд түрхдэг бүтээгдэхүүнээс үүдсэн хавьтлын дерматит, чийгшил, анзаарагдахгүй өтгөний бохирдол байж болно. Ижил төстэй шинжтэй арьсны өвчинд хайрст үлд, хатууралт хаг, архаг энгийн хаг ордог. Халдварын шалтгаанд Candida, дерматофит мөөгөнцөр, хялгасан хорхой, хамуу, бэлгийн замаар дамжих халдварууд багтана. Тогтолцооны түвшинд чихрийн шижин, цөсний зогсонгишилтой элэгний өвчин, бөөрний архаг өвчин, бамбай булчирхайн эмгэгтэй холбоотой байж болно. Удаан үргэлжилсэн, хэвийн бус эсвэл шархалсан голомтод хошногоны хучуур эдийн доторх неоплази эсвэл хөхний бус байрлалтай Пажетийн өвчнийг үгүйсгэхийн тулд биопси хийх шаардлагатай. Энэ үнэлгээ болон консерватив эмчилгээний дараа ч хүчтэй шинж тэмдэг үргэлжилж буй маш цөөн өвчтөнд л тарилга хийхийг авч үздэг бөгөөд ASCRS-ийн өвчтөнд зориулсан зөвлөмж мөн ийм байр суурьтай.
2023 оны мета-анализ юу тогтоосон бэ
Хамгийн өргөн хүрээний нэгтгэл нь 7 судалгаа, 225 өвчтөний мэдээллийг нэгтгэсэн Jia болон хамтран ажиллагчдын 2023 оны нэг бүлэгт мета-анализ юм. Нэг удаагийн тарилгын дараа загатнаа арилсан хувь 76.1 хувь (95 хувийн итгэлцлийн интервал 64.9–87.3) байсан бөгөөд хоёр дахь тарилгын дараа 85.4 хувь болж өссөн. Мэдээлсэн намжмал байдлын хувь нэг жилд 75.3 хувь, гурван жилд 77.3 хувь байсан бол таван жилд 24.0 хувь болж буурсан.
Эдгээр тоог болгоомжтой тайлбарлах хэрэгтэй. Нэгтгэсэн судалгаанууд нь 1979–2019 оны хооронд хийгдсэн, хяналтын бүлэггүй цуврал судалгаанууд бөгөөд арга техник, концентраци, үр дүнгийн шалгуур нь харилцан адилгүй, статистикийн ялгаатай байдал өндөр байсан. Урт хугацааны хувиуд нь таван жил хянасан нэг кохортоос гараагүй. Өөр өөр жижиг судалгаа өөр өөр хугацааны цэгт мэдээлэл өгсөн тул таван жилийн үзүүлэлтийн баттай байдал сул. Түгээмэл хүндрэл нь түр зуурын хөх шивээсжилт, хошного орчмын мэдээ алдалт байсан бөгөөд целлюлит, гематом, түр зуурын өтгөн гоожилт, шээс хаагдах, өнгөц буглаа, удаан үргэлжилсэн мэдрэхүйн өөрчлөлт мэдээлэгдсэн. Онцлон тэмдэглэхэд, Eusebio болон хамтран ажиллагчдын арьсны үхжил мэдээлсэн түүхэн цуврал судалгаа (1990) нэгтгэсэн долоон судалгаанд ороогүй. Тиймээс мета-анализ дахь аюулгүй байдлын талаарх тайвшруулах өнгө аястай тайлбар нь үхжил огт тохиолдож байгаагүй гэсэн үг биш. Манай метилений хөхийн аюулгүй байдлын тойм эдгээр тохиолдлыг өргөн хүрээнд тайлбарласан.
Хамгийн том нэг судалгаа юу тогтоосон бэ
Хамгийн том бие даасан судалгаа нь Kim болон хамтран ажиллагчдын 2019 онд хийсэн, проспектив мэдээллийн сангийн ретроспектив тойм юм. Хошного орчмын загатнаатай ирсэн 362 өвчтөний 259 нь консерватив эмчилгээгээр сайжирсан бөгөөд үлдсэн 103 өвчтөний хүнд, эмчилгээнд тэсвэртэй шинж тэмдгийг арьсан доторх тарилгаар эмчилсэн. Протоколд 1 хувийн метилений хөхийн эх уусмалын 5 mL-ийг 1 хувийн лидокаины 15 mL-тэй хольж, ойролцоогоор 0.25 хувийн эцсийн концентрацитай 20 mL тарилгын хольц бэлтгэн, эмээл хэлбэрийн бүсийн мэдрэлийн хоригийн мэдээ алдуулалтын дор тарьсан. Эх уусмал ба эцсийн концентрацийг ялгах шаардлага судалгааны бүтээлүүдэд давтагддаг: 1 хувь гэж бичсэн өгүүллүүдэд бодитоор тарьсан шингэрүүлсэн хольцыг бус, эх уусмалыг хэлсэн байх нь элбэг.
Зургаан долоо хоногт хяналтад хамрагдсан 96 өвчтөний 87-г (90.6 хувь) сайжирсан гэж ангилсан. Найман өвчтөнд дараа нь давтан тарилга хийсэн бөгөөд тавд нь сайжрал гарсан. Гурван жилд урт хугацааны үнэлгээнд хамрагдах боломжтой байсан 62 өвчтөний 53 нь (85.5 хувь) сайжирсан, анх үр дүн үзүүлсэн 53 өвчтөний 4-т (7.5 хувь) дахилт гарсан. Хяналтаас хасагдсан оролцогчид эдгээр тоог тайлбарлахад хязгаарлалт болдог: анхны 103 өвчтөний ердөө 62 нь гурван жилийн мэдээлэл өгсөн. Зургаан долоо хоногт 96 өвчтөний 84-т (87.5 хувь) хөх шивээсжилт хэвээр байсан бөгөөд ерөнхийдөө ойролцоогоор дөрвөн долоо хоног гэхэд жижиг цэгэн хэсгүүд үлдэх хүртэл бүдгэрсэн. Гематом 62 өвчтөний 6-д (9.7 хувь) үүсэж, өөрөө арилсан. Зохиогчид өөрсдийн кохортод өтгөн гоожилт, целлюлит, үхжил, буглаа тохиолдоогүй гэж мэдээлсэн.
Судалгааны чанар ба хяналтын хугацааны хүснэгт
Доорх хүснэгт нь энэ тоймын гол лавлагаа юм. Хэд хэдэн өгүүлэл зөвхөн эх уусмалын концентрацийг мэдээлсэн тул одоор тэмдэглэсэн концентраци нь эцсийн хольцын тооцоолсон утга болно.
| Судалгаа | Загвар ба өвчтөнүүд | Тарилгын протокол | Хяналтын хугацаа | Үр нөлөө ба дахилт | Сөрөг үр дагавар |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch ба Dintsman, 1979 | Тохиолдлын цуврал, n=9 | Ойролцоогоор 10–15 mL 1% уусмал, арьсан дор | 3–15 сар | Эхний тарилгын дараа 9-ийн 8 нь сайжирсан; давтан тарилгын дараа 9-ийн 9 нь сайжирсан | Ойролцоогоор нэг өдөр халуурсан, 9-ийн 1 |
| Eusebio, Graham ба Mody, 1990 | Тохиолдлын цуврал, n=23 | 30 mL хүртэл 0.5% уусмал, арьсан дотор нэвчүүлэн тарих | Үр дүн үзүүлсэн өвчтөнүүдийг 12 долоо хоногоос цааш, заримыг 9 жил хүртэл хянасан | Анх 23-ын 21-д бүрэн эсвэл хэсэгчилсэн үр дүн гарсан; урт хугацааны хяналтаар үр дүн үзүүлсэн 18-ын 4-т (22%) дахилт гарсан | Арьсны бүх зузааныг хамарсан үхжил, 23-ын 3 (13%), үхэжсэн эдийг авах шаардлагатай болсон |
| Farouk ба Lee, 1997 | Проспектив цуврал, n=6 | 10 mL 1% эх уусмал дээр мэдээ алдуулагч болон давсны уусмал нэмсэн, эцсийн концентраци ойролцоогоор 0.44%* | Медиан 3 жил, хүрээ 2–5 жил | Анх 6-ийн 5-д ихээхэн сайжрал гарсан; хуримтлагдсан дахилт 1 жилд ойролцоогоор 20%, 2 жилд 40%, 3 жилд 60% | Шээс хаагдах, өнгөц буглаа, түр зуурын өтгөн барих чадвар алдагдах тус бүр 6-ийн 1-д |
| Botterill ба Sagar, 2002 | Проспектив цуврал, n=25 | 5 mL 1% эх уусмал дээр лигнокаин болон гидрокортизон нэмсэн, эцсийн концентраци ойролцоогоор 0.25%* | Медиан 11 сар, хүрээ 2–25 сар | Нэг тарилгын дараа 25-ын 16 нь шинж тэмдэггүй; давтан тарилгын дараа 25-ын 22 (88%) | Түр зуурын өтгөн гоожилт, 25-ын 1, ойролцоогоор 2 өдөр |
| Mentes болон бусад, 2004 | Проспектив, санамсаргүй хуваарилалтгүй, n=30 | 2% эх уусмалыг ойролцоогоор 1:1 харьцаагаар шингэрүүлсэн, эцсийн 1% концентрацитай ойролцоогоор 15 mL; арьсан дотор болон арьсан доорх өнгөц давхаргад | Ихэнхэд 12 сар; 5–24 сар | 1 сард 30-ын 24 нь шинж тэмдэггүй; дахин эмчилсний дараа ойролцоогоор 30-ын 28; 12 сард 30-ын 23; дахилт ойролцоогоор 28-ын 5 (18%) | Өөрөө намжсан целлюлит, 30-ын 2 (7%) |
| Sutherland, Faragher ба Frizelle, 2009 | Нэг мэс засалчийн проспектив цуврал, n=49 | 10 mL 1% эх уусмал дээр адреналинтай бупивакаин болон метилпреднизолон нэмсэн, эцсийн концентраци ойролцоогоор 0.32%* | Голчлон 4 ба 8 долоо хоног | 49-ийн 47-д (96%) сайжрал гарсан; нэг тарилгын дараа 49-ийн 28-д бүрэн арилсан, давтан тарилгын дараа 49-ийн 32-т (65%) | Өтгөн барих чадвар өөрчлөгдсөн 49-ийн 7 (14%), ойролцоогоор 10 өдөр–6 долоо хоногт арилсан; зовуурьтай мэдрэхүй бууралт 49-ийн 2 (4%) |
| Samalavicius болон бусад, 2012 | Проспектив цуврал, n=10 | Мэдээлснээр 15 mL 1% уусмал, арьсан дотор | Медиан 47 сар, хүрээ 29–60 сар | 4 долоо хоног гэхэд 10-ын 10-д арилсан; урт хугацааны ажиглалтаар 10-ын 8-д (80%) дахилт гарсан | Түр зуурын мэдээ алдалт ба шивээсжилт; ойролцоогоор 2 сар хүртэл хавдсан; үхжил мэдээлээгүй |
| Kim, Kim ба Lee, 2019 | Проспектив мэдээллийн сангийн ретроспектив тойм, эмчилсэн n=103 | 5 mL 1% эх уусмал дээр 15 mL 1% лидокаин нэмсэн, эцсийн концентраци ойролцоогоор 0.25%* | 6 долоо хоног (103-ын 96) ба 3 жил (103-ын 62) | 6 долоо хоногт 96-ийн 87 нь сайжирсан (91%); 3 жилд 62-ын 53 нь сайжирсан (86%); үр дүн үзүүлсэн 53-ын 4-т дахилт гарсан (8%) | 6 долоо хоногт шивээсжилт 96-ийн 84-т (88%); гематом 62-ын 6-д (10%); өтгөн гоожилт, целлюлит, үхжил, буглаа байгаагүй |
Мөрүүдээс харагдах ерөнхий хандлага ижил байна. Эхний үр дүн ихэвчлэн өндөр боловч дахилтын тооцоо нь өвчтөнүүдийг хэр удаан ажигласан, хэд нь хяналтад үлдсэнээс ихээхэн хамаардаг. Samalavicius эхний үед 100 хувь арилсан ч медиан 47 сарын хугацаанд эцэстээ 80 хувь дахисан гэж мэдээлсэн; Kim хяналтад үлдсэн, үр дүн үзүүлсэн өвчтөнүүдийн дунд гурван жилд 8 хувиас бага дахилт мэдээлсэн. Түүврийн хэмжээ жижиг, давтан тарилга хийсэн, үр дүнгийн шалгуур өөр, оролцогчид хяналтаас хасагдсан зэрэг нь шууд харьцуулалтыг найдваргүй болгодог.
Уншигчийн анхаарах хязгаарлалтууд
Энэ ажилбарыг дэмжсэн санамсаргүй хуваарилалттай туршилт байхгүй. Дээрх үр нөлөөний бүх тооцоо хяналтын бүлэггүй цуврал судалгаа эсвэл ретроспектив кохортоос гарсан тул плацебо хариу урвал, дундаж руу буцах үзэгдэл, хавсран хэрэгжүүлсэн ариун цэврийн арга хэмжээг эмчилгээний нөлөөнөөс салгаж тогтоох боломжгүй. Протоколууд нь тарих давхарга, эзлэхүүн, концентрацийг мэдээлэх арга, мэдээ алдуулагчийн хольц, стероид хэрэглээгээр ялгаатай. Иймээс стандартчилсан тун байхгүй: эх уусмалын шошгыг бус, эцсийн хольцын концентрацийг харьцуулах хэрэгтэй. 6–103 өвчтөнтэй цуврал судалгаа нь хэт мэдрэгшил эсвэл тогтолцооны урвал зэрэг ховор тохиолдлын давтамжийг тогтоож чадахгүй бөгөөд ихэнх судалгаанд хожуу дахилтыг илрүүлэх хяналт бүрэн бус байна.
Үхжил тохиолдсон түүхийг тодорхой хэлэх шаардлагатай. Eusebio-гийн 1990 оны цуврал судалгааны 23 өвчтөний гуравт арьсны бүх зузааныг хамарсан үхжил үүсэж, үхэжсэн эдийг авах шаардлагатай болсон. Түүнээс хойш арга техник нь эцсийн хольцыг илүү шингэрүүлж, гүнд бус арьсан дотор тарих чиглэлд шилжсэн бөгөөд хожуу үеийн цуврал судалгаанууд илүү хөнгөн хүндрэл мэдээлдэг. Гэхдээ түүхэн энэ тохиолдол баримт хэвээр бөгөөд уг аргыг хөнгөн хуумгай хэрэглэхгүй байхыг сануулдаг.
Эмийн тогтолцооны үйлдэлтэй холбоотой анхааруулга мөн зарчмын хувьд хамаарна. Одоогийн метилений хөх тарилгын бэлдмэлийн хэрэглэх зааварт серотонины үйлдэлд нөлөөлдөг эм болон опиоидтой хамт хэрэглэхэд үхэлд хүргэж болзошгүй серотонины хам шинжийн тухай хүрээтэй анхааруулга орсон. Мөн анафилаксийн мэдээллүүдийг дурдсан бөгөөд G6PD дутагдалтай, тиазины будгийн хүнд хэт мэдрэгшилтэй хүмүүст хэрэглэхийг хориглодог. Эдгээр анхааруулга голчлон судсаар хийсэн тогтолцооны хэрэглээнээс үүдэлтэй бөгөөд хошного орчим тарьсны дараах тогтолцооны өртөлтийг хангалттай хэмжээгээр тогтоогоогүй тул хамааралгүй гэж үзэж болохгүй. Метилений хөхтэй аливаа ажилбарын өмнө хэрэглэж буй бүх антидепрессант, опиоид болон G6PD-ийн байдлаа мэдэгдээрэй.
Хэн эмчтэй энэ талаар ярилцаж болох вэ
Тохирох өвчтөний хүрээ маш нарийн: хоёрдогч шалтгааныг эрж тогтоох үнэлгээ хийсэн, консерватив арга хэмжээ үр дүнгүй болсон ч шалтгаан тодорхойгүй загатнаа үргэлжилж буй, мөн шинж тэмдэг нь шивээсжилт, мэдээ алдалт, халдвар эсвэл өтгөн барих чадварын өөрчлөлтийн бага эрсдэлийг хүлээн зөвшөөрөхүйц хүнд байх ёстой. Шинж тэмдгийн хугацааны дараалал, өмнөх эмчилгээний огноотой мэдээлэл, аноскопи болон хийсэн бол биопсийн хариуг багтаасан шинжилгээний тайлан, хэрэглэдэг эмийн бүрэн жагсаалтаа авч очоорой. Ярилцахад тустай асуултуудыг манай метилений хөхийн талаар эмчээс асуух асуултуудад нэгтгэсэн. Оношилгооны үнэлгээг алгасдаг эмчээр тарилга хийлгэхийг бүү эрэлхийл, өөрөө тарих гэж хэзээ ч бүү оролд.