Мэс засал болон оношилгооны ажилбар дахь метилен хөх: зураглал, шүүрэл илрүүлэх сорил, будгаар зам мөр тогтоох

Хөхний мэс засалд бэлдэж буй өвчтөн тунгалгийн зангилааных нь зураглалыг «хөх будгаар» гаргана гэж уншжээ. Цоргоо шинжлүүлж буй хамаатан нь «фистулографи» гэдэг үгийг сонсоод будаг ашиглана гэж боджээ. Трахеостомитой өөр нэг хүнд залгих үйл ажиллагааны аюулгүй байдлыг шалгах «хөх будгийн сорил» санал болгожээ. Гурвуулаа хөх гэдэг үгийг сонсоод ижил будгаар хийдэг нэг л ажилбар гэж ойлгожээ. Гэвч тийм биш.

Мэс заслын өрөөн дэх метилен хөхийн хэрэглээг хоорондоо холбоогүй нөхцөлүүдэд нэг санааг хэрэгжүүлж буй хэрэг гэж ойлговол зохино: харагдахгүй зүйлийг харагдуулдаг будаг. Энэ нь тунгалгийн урсгалыг даган явж, зорилтот булчирхайг будаж, шүүрч буй сорилын шингэнийг өнгөтэй болгож, амьсгалын замын гуурсан ханцуйвч цоорсныг илрүүлж, эсвэл биеийн хоёр хөндийн хоорондох далд холбоосыг харуулдаг. Эдгээр хэрэглээний нотолгоо, ашиглах хэмжээ, эрсдэл нь асар их ялгаатай. Түүнчлэн «хөх будгийн сорил» гэж нэрлэдэг зарим ажилбарт огт өөр будаг хэрэглэдэг бол дүрс оношилгооны фистулографид метилен хөх огт ашигладаггүй. Энэ нийтлэлд хэрэглээ бүрийг тус тусад нь авч үзнэ. Эмнэлзүйн ямар хэрэглээ тогтсон, аль нь судалгааны шатанд байгааг илүү өргөн хүрээнд мэдэхийг хүсвэл зөвшөөрөгдсөн болон судалгааны шатны эмнэлзүйн хэрэглээ-г үзнэ үү.

Ажилбарын тойм: эмчилгээ бус, харагдуулах арга

Эдгээрийн аль нь ч метилен хөхөөр хийх эмчилгээ биш. АНУ-д судсаар хийх эмчилгээний албан ёсны заалт нь олдмол метгемоглобинеми бөгөөд DailyMed-ийн эмийн заавар-т дурдсанаар ерөнхийдөө 1 mg/kg IV хэрэглэдэг. Мэс заслын үед зам мөр тогтоох хэрэглээ нь ихэвчлэн албан ёсны заалтаас гадуурх эсвэл тодорхой төхөөрөмжид зориулсан хэрэглээ бөгөөд мөн л будах шинж чанарт нь тулгуурладаг.

Харуул тунгалгийн зангилааны биопси: тунгалгийн урсгалыг дагах нь

Хавдрын ойролцоо хэсэг газарт тарьсны дараа метилен хөх тунгалгийн судсанд орж, урсгалын суваг болон эхний буюу харуул зангилааг хөхөөр буддаг тул мэс засалч тэдгээрийг нүдээр ялган таньж чадна. Хөхний хорт хавдрын үед хөх будаг нь тогтсон тэмдэглэгч хэвээр бөгөөд уламжлал ёсоор технеци-99m радиоколлоидтой хослуулан хэрэглэдэг. Одоогийн NICE-ийн зөвлөмж-д изотоп болон хөх будгийг хослуулсан аргыг зөвлөсөн. Зөвлөмжид дурдсан «хөх будаг» нь заавал метилен хөхийг хэлдэггүйг анхаарна уу; патент хөх V болон изосульфан хөхийг ч хэрэглэдэг.

Хөхний мэс заслын түгээмэл протоколд 1% метилен хөх (10 mg/mL)-ийг ихэвчлэн 1 mL орчим хэрэглэж, хөхний толгойн нөсөөт хүрээний доор, түүний эргэн тойронд, арьсан дотор эсвэл хавдрын эргэн тойронд тарьдаг. Дан метилен хөхөөр зураглал гаргах боломжтой ч нэгтгэсэн нотолгоо радиотэмдэглэгч нэмэхийг дэмждэг: дан метилен хөхийн мета-шинжилгээнд илрүүлэлтийн хувь 91%, хуурамч сөрөг хариуны хувь 13% байсан бол хосолсон аргууд илүү найдвартай илрүүлдэг. Меланомын үед зураглалыг үндсэндээ мэс заслын өмнөх технецитэй лимфосцинтиграфи болон мэс заслын үеийн гамма мэдрэгчээр гаргаж, хөх будгийг туслах хэрэгсэл болгон хэрэглэдэг. ASCO/SSO-ийн техникийн зөвлөмж-д амьд эд будах хөх будагнаас 1–2 mL-ийг арьсан дотор тарьж, тунгалгийн урсгалаар дамжихад ойролцоогоор 5–10 минут хүлээхээр тайлбарласан бөгөөд метилен хөх, изосульфан хөхийг сонголтуудын тоонд оруулсан.

Индоцианин ногоон (ICG)-оор флюоресценцийн зураглал гаргах шинэ аргууд нь ионжуулагч цацраггүйгээр тунгалгийн судсыг бодит хугацаанд харуулдаг боловч ойрын хэт улаан туяаны төхөөрөмж шаарддаг бөгөөд зөвлөмжүүдэд нэвтэрсэн байдал нь харилцан адилгүй хэвээр байна. Практик утга нь: метилен хөх бол хямд, нүдээр хараад ойлгоход хялбар тэмдэглэгч бөгөөд сул тал нь зангилааг мэс заслаар ил гаргасны дараа л харж болдогт оршино.

Энэ хэрэглээнд метилен хөх тодорхой сул талтай. Арьс, эдийг удаан хугацаанд будах, үрэвслийн өөрчлөлт, өөхөн эдийн үхжил, заримдаа арьсны үхжил үүсгэж болно. Мэс заслын дараах хөхний дүрс оношилгоонд будагтай холбоотой жигд бус өөрчлөлт илэрч, хавдрын дахилттай төстэй харагдаж болно. Сорьц болох эдэд эсвэл түүний ойролцоо будаг тарьсан бол мэс засалч дүрс оношилгоо болон эмгэг судлалын мэргэжилтнүүдэд заавал мэдэгдэх ёстой. Хөх будаг мөн шууд хэлбэрийн хэт мэдрэгшлийн урвал үүсгэж болно. Харуул зангилааны 60,000 гаруй ажилбарыг хамарсан мета-шинжилгээнд хөх будгаас шалтгаалсан анафилаксийн нийт хувь ойролцоогоор 0.061% байсан бөгөөд метилен хөхтэй холбоотой хувь изосульфан хөхөөс бага байв. Аюулгүй байдлын илүү өргөн мэдээллийг гаж нөлөө ба аюулгүй байдал-д нэгтгэсэн.

Бамбайн дайвар булчирхайн байршлыг тогтоох: өмнөх үеийн системийн хэрэглээ, одоо сонгон хэрэглэдэг арга

Өөрчлөлттэй бамбайн дайвар булчирхайг олохын тулд метилен хөхийг судсаар хийх нь хуучны арга бөгөөд одоо зөвхөн сонгон хэрэглэдэг туслах арга хэлбэрээр үлджээ. Өмнө нь хүзүүний мэс заслын хайгуулын өмнө харьцангуй их тунг судсаар хийж, өөрчлөлттэй эдийг хөх болгодог байв. Нийтлэгдсэн протоколуудын тун ойролцоогоор 3-аас 7.5 mg/kg IV-ийн хооронд байдаг. Системчилсэн тоймд ажиглалтын 39 судалгаа олдсон боловч санамсаргүй хуваарилалттай туршилт байгаагүй: будагдах хувь өндөр гэж мэдээлсэн ч орчин үеийн байршил тогтоох аргууд дээр нэмэхэд өгөх нэмэлт ач холбогдол тогтоогдоогүй байв.

Өнөөгийн практикт үүний оронд мэс заслын өмнөх хэт авиан болон бусад дүрс оношилгоо, мэс заслын анатомийн баримжаа, мэс заслын үеийн паратгормоны хяналтад тулгуурладаг. AAES-ийн зөвлөмж-д метилен хөхийг байршил тогтоох үндсэн арга бус, харагдуулахад туслах хэд хэдэн хэрэгслийн нэг гэж дурдсан.

Энэ нь мөн эмийн харилцан үйлчлэлийн анхааруулга хамгийн чухал болох хэрэглээ юм. Метилен хөх нь хүчтэй, эргэх үйлдэлтэй моноаминоксидазын дарангуйлагч бөгөөд системчилсэн тоймд мэдрэлийн хордлого илэрсэн 25 өвчтөн бүгд серотонинерг эм хэрэглэж байсан гэж мэдээлсэн. Метилен хөхтэй холбоотой серотонины хам шинжийн талаар хийсэн өөр нэг хэвлэлийн тоймд 50 тохиолдол олдсон. Бүгд серотонинерг антидепрессанттай холбоотой, ихэнх нь бамбайн дайвар булчирхайн мэс засал эсвэл вазоплегийн эмчилгээтэй холбоотой байв. Өмнөх үеийн бамбайн дайвар булчирхайн ажилбарт хэрэглэдэг тун нь өнөөгийн эмчилгээний 1 mg/kg тунгаас нэлээд өндөр байж болох тул энэ харилцан үйлчлэл нь эд дээр тавьсан дусал будаг бус, системийн өртөлтөд хамаарна.

Хүзүүнд дахин мэс засал хийх эсвэл сорвижсон хүзүүний эдэд хэрэглэх, өртөлт нь хавьгүй бага өөр арга бас тайлбарлагдсан. Энэ нь хэт авианы хяналтаар мэдэгдэж буй бай руу шууд тарих арга юм. Цөөн тохиолдол бүхий судалгаанд мэс заслын яг өмнө 1% уусмалыг 1:5 харьцаагаар шингэрүүлсэн уусмалаас (ойролцоогоор 0.2%) 0.2 mL орчмыг хэрэглэсэн. Нотолгоо нь цөөн тохиолдол бүхий ажиглалтын судалгаагаар хязгаарлагдана.

Давсны уусмал шахах сорил: сорилыг ажиллуулдаг зүйл нь будаг биш

Гэмтлийн улмаас үений хөндий нээгдсэн эсэхийг шалгах давсны уусмал шахах сорилд уусмалыг үе рүү тарьж, шархаар шингэн гарч байгаа эсэхийг ажигладаг. Гадагшилж буй шингэнийг харахад хялбар болгохын тулд заримдаа метилен хөх нэмдэг. Гол үр дүн нь будаг сорилыг сайжруулдаг нь нотлогдоогүйд оршино. Өвдөгний үенд хийсэн, 58 өвчтөн оролцсон санамсаргүй хуваарилалттай проспектив судалгаанд хуурамч сөрөг хариу метилен хөхтэй үед 69%, зөвхөн давсны уусмалтай үед 66% байсан бөгөөд эерэг хариу гаргахад шаардлагатай эзлэхүүн ижил төстэй байв. 2025 оны системчилсэн тоймд давсны уусмал шахах сорилын 23 судалгааны 8 нь будаг ашигласан байсан бөгөөд сорилын гүйцэтгэл нь будаг нэмсэн эсэхээс бус, үе, шархны байрлал, шахсан эзлэхүүн, арга техникээс хамаарч байв. Энэ зориулалтын баталгаажсан стандарт концентраци байхгүй. Энд метилен хөх нь өмнөх үеийн эсвэл туршилтын протоколын сонголтот будагч бодис болохоос сорилын мэдрэг чанарыг бий болгодог бүрэлдэхүүн биш.

Амьсгалын замын лазер мэс заслын гуурс: ханцуйвч дотор битүүмжилсэн будаг

Энэ хэрэглээ нь энд дурдсан бусад бүх хэрэглээнээс өөр: будгийг ердийн нөхцөлд өвчтөний биед бус, мөгөөрсөн хоолойн гуурсан ханцуйвч дотор хийдэг. Амьсгалын замын лазер мэс заслын үед мэдээгүйжүүлгийн галын аюулгүй байдлын зөвлөмжид лазерт тэсвэртэй тохирох гуурс ашиглах, боломжтой бол ханцуйвчийг агаараар бус давсны уусмалаар дүүргэхийг зөвлөдөг. Уг давсны уусмалыг метилен хөхөөр өнгөтэй болгосноор лазер цоолсон үед шууд анзаарагдах хөх шүүрэл гарна. Нийтлэг нэг концентраци заагаагүй; зорилго нь нүдэнд харагдахуйц өнгө оруулах бөгөөд үүнийг ASA-ийн мэс заслын өрөөний галын талаарх практик зөвлөмж-д тайлбарласан.

Хоёр анхааруулга чухал. Өмнөх үеийн зарим лазерын гуурсан ханцуйвч эсвэл хяналтын системд будгийн талст оруулдаг байсан. Нийтлэгдсэн нэг тохиолдолд уусаагүй талст хяналтын гуурсыг бөглөснөөр ханцуйвчийг суллаж чадаагүй гэж тайлбарласан тул төхөөрөмж тус бүрийн зааврыг дагах нь чухал. Түүнчлэн метилен хөх өөрөө энгийн гуурсыг лазерт тэсвэртэй болгодоггүй. Гал түймрээс сэргийлэхэд гуурсын хийц, ханцуйвчийн хамгаалалт, исэлдүүлэгчийн концентрацийг аль болох бага байлгах нь мөн нөлөөлнө.

Залгих сорил: «хөх будаг» нь метилен хөх биш байж болно

Трахеостомитой өвчтөнд орны дэргэд хийдэг түгээмэл сорилд хоол эсвэл шингэнийг будаж, мөгөөрсөн хоолойн шүүрэл хөх өнгөтэй болсон эсэхийг шалгадаг. Эерэг хариу нь аспираци байгааг дэмжинэ. Нэр томьёог буруу ойлгоход амархан: нийтлэгдсэн «хөх будгийн сорил» болон өөрчилсөн Эвансын хөх будгийн сорилын протоколуудад Эвансын хөх, метилен хөх, хүнсний будаг ашигласан байдаг. Тиймээс «хөх будгийн сорил» гэдэг нь автоматаар метилен хөх гэсэн үг биш.

Гол асуудал нь хуурамч сөрөг хариу юм. Харилцан адилгүй протоколуудын мэдрэг чанар ойролцоогоор 38%-аас 95% хүртэл хэлбэлздэг бөгөөд зөвлөмжүүдэд уг сорилыг голчлон эерэг үед аспираци байгааг дэмжих туслах дохио гэж үздэг: сөрөг хариу аспирацийг үгүйсгэхгүй. Шаардлагатай үед эцэслэн үнэлэхдээ залгих үйл ажиллагааны уян дурангийн үнэлгээ эсвэл видеофлюороскопи зэрэг багажийн шинжилгээ ашигладаг. Будгийн хамгийн тохиромжтой хэмжээ баталгаажаагүй.

Үүнийг гэдсээр өгөх тэжээлийг FD&C Blue No. 1-ээр байнга өнгөтэй болгодог хуучны практиктай андуурч болохгүй. Энэ нь өөр будаг, өөр практик бөгөөд хүнд өвчтэй хүмүүсийн биед системийн хэмжээнд шимэгдэж, ноцтой хордлого үүсгэсэнтэй холбоотой тул хожим хэрэглэхгүй байхыг зөвлөсөн.

Цоргоны замыг будгаар тогтоох нь фистулографи биш

Метилен хөхөөр хэсэг газарт цоргоны замыг тогтоох болон дүрс оношилгооны фистулографи нь ихэвчлэн андуурагддаг хоёр өөр оношилгооны арга юм. Хэсэг газрын аргаар будгийг сэжигтэй цоргоны нүх эсвэл эрхтний хөндийд хийж, өөр хэсэгт хөх будаг гарч ирэх эсэхийг эмч ажиглах, эсвэл мэс заслын үеэр будагдсан эдийг даган замыг тогтоодог. Үүнд хошногоны цоргоны замыг олохын тулд гаднах нүхээр нь будаг тарих, давсаг-үтрээний цорго сэжиглэгдсэн үед үтрээ рүү шүүрч байгаа эсэхийг илрүүлэхээр давсаг угаах шингэнийг будах болон байршлаас хамаарсан төстэй хэрэглээнүүд орно. Протокол нь байршлаас хамаардаг бөгөөд концентраци стандартчилагдаагүй.

Жинхэнэ фистулограм эсвэл синограм нь дүрс оношилгооны ажилбар юм: цоргоны замд рентген тодосгогч тарьж, рентгеноскопи эсвэл CT-ээр анатомийн зураглалыг гаргана. Энэ нь метилен хөхийн сорил биш. Нарийн төвөгтэй цоргоны үед эдгээр аргын аль нь ч MRI, CT, дурангийн шинжилгээ эсвэл мэдээгүйжүүлгийн дор хийх үзлэгийг заавал орлохгүй.

Хэрэглэх замтай холбоотой нэг төөрөгдлийг онцлох хэрэгтэй: шулуун гэдсээр хийсэн метилен хөх шимэгдэж, дараа нь шээсээр ялгарч болно. Сайн дурын оролцогчдын судалгаанд 50-mg бургуйн дараа ийм үзэгдэл гарсныг харуулж, бүдүүн гэдэс-давсагны цорго сэжиглэгдсэн үед баталгаажуулах зорилгоор шулуун гэдсэнд будаг хийж болохгүй гэж дүгнэсэн. Учир нь ямар ч цоргогүй байсан ч шээс хөх болж болно. Фистулографийн тухай бүх асуултыг нэг л сорилын тухай гэж үзэхийн оронд анатомийн байршил болон дүрс оношилгооны аргыг тодорхой хэлэх хэрэгтэй.

Бүх хэрэглээнд анхаарах хязгаарлалтууд

Системийн өртөлт нь хэсэг газрын зам тогтоох хэрэглээнд хамаарахгүй эм судлалын асуудлуудыг дагуулдаг. Цусанд хангалттай хэмжээний метилен хөх байвал хяналтын төхөөрөмжийн ашигладаг гэрлийг шингээдэг тул пульсоксиметр хүчилтөрөгчийн ханалтыг бодитоос бага зааж болно. Системийн замаар хэрэглэхэд G6PD дутагдалтай хүмүүст хүнд хэлбэрийн гемолиз үүсгэж болох бөгөөд одоогийн тарилгын эмийн зааварт G6PD дутагдлыг эсрэг заалт гэж дурдсан. Дахин хэлэхэд, хэсэг газарт маш бага хэмжээгээр тарих эсвэл амьсгалын замын гуурсан ханцуйвч дотор будгийг битүүмжлэхэд гарах эрсдэл нь судсаар хэд хэдэн mg/kg хийхтэй адил биш. Гэхдээ «хэсэг газрын» гэдэг нь системийн шимэгдэлт огт байхгүй гэсэн үг биш: хэрэглэх зам, хэмжээ, эдийн бүрэн бүтэн байдал чухал.

Эцэст нь будгийн нэр төрлийг анхаарах хэрэгтэй. Мэс заслын үед харагдуулах арга хэрэглэхэд тариур дотор яг ямар будаг байгааг мэдэх шаардлагатай: метилен хөх, изосульфан хөх, патент хөх V, Эвансын хөх болон хүнсний будаг нь өөр өөр шинж чанар, эрсдэлтэй. Гэтэл эдгээрийг бүгдийг нь ерөнхийд нь «хөх будгийн» сорил гэж нэрлэдэг ажилбаруудад хэрэглэдэг. Эмнэлгийн гадна ч мөн ийм нягт нямбай хандлага шаардлагатай. Метилен хөх нэрээр борлуулдаг бүтээгдэхүүнүүдийн зэрэглэл, баримтжуулалт ихээхэн ялгаатай бөгөөд нэхмэлийн зориулалтын материал нь тухайн заасан зориулалтаар үйлдвэрлэж, шинжилсэн материалыг орлохгүй. Цэвэршилт чухал үед зөвхөн хүнд металлын шинжилгээнд найдах бус, эмийн үйлдвэрлэлийн шаардлага, тухайн цувралын шинжилгээний гэрчилгээтэй бүрэн USP шинжилгээ, хараат бус баталгаажуулалтыг эрэлхийлээрэй. Шинжилгээний гэрчилгээ унших заавар-т ямар талбаруудыг шалгахыг тайлбарласан. Илүү дэлгэрэнгүй эх сурвалжуудыг судалгааны сан-д жагсаасан.