Метиленско сино за упорен пруритус ани: докази и ограничувања

Замислете пациент кој со месеци пробувал заштитни креми, антимикотици, стероидни масти и промени во хигиената, а сепак аналното чешање секоја ноќ продолжува. Колоректален хирург споменува инјектирање сина боја во кожата околу анусот. Повеќето читатели замислуваат смирувачка течност што ја обложува кожата, како уште една локална крема внесена со игла. Постапката за која станува збор се заснова на поинаков концепт. Таа ги оштетува малите сетилни нервни завршетоци во дермисот за да го прекине циклусот чешање–гребење, а доказите зад неа се мал број неконтролирани хируршки серии на случаи со нерамномерно следење.

Оваа статија ја разгледува таа литература. Опфаќа што подразбира специјалистичката постапка, што мора да се исклучи пред чешањето да се нарече идиопатско, што пријавуваат два клучни извора и каде доказите се недоволни. За основни информации за самото соединение, погледнете како метиленското сино дејствува на клеточно ниво, а за поширокиот список — одобрени и истражувачки медицински употреби.

Постапка, а не крема

Интрадермалното или непосредно поткожното инјектирање метиленско сино за рефрактерен идиопатски пруритус ани е инвазивна постапка што ја спроведува клиничар. Објавените протоколи предвидуваат внесување разредено метиленско сино во дермисот на зафатената перианална кожа во стерилни услови, обично со локална анестезија или регионален блок и со пациентот легнат на стомак. Предвидениот механизам е хемиска аблација на површинските сетилни нервни завршетоци. Американското здружение на хирурзи на дебелото црево и ректумот опишува инјектирање во и под зафатената кожа и предупредува дека внесувањето премногу блиску до површината носи ризик од оштетување на кожата или улцерација.

Важни се три разграничувања. Прво, метиленското сино нанесено локално на површината на кожата не е интервенцијата што ја оценувале овие студии, и нема споредливи докази дека тоа ја заменува интрадермалната постапка. Второ, објавените протоколи не можат да се пренесат на самостојно инјектирање. Контролата на длабочината е клучна за безбедноста: премногу површното инјектирање носи ризик од улцерација и некроза, а премногу длабокото инјектирање или нестерилната техника носат ризик од апсцес и повреда на анатомските структури. Трето, комерцијалниот инјекциски препарат со метиленско сино што се продава во Соединетите Американски Држави е означен за интравенско лекување на стекната метхемоглобинемија, па перианалната интрадермална употреба е надвор од одобрената индикација. Читателите што земаат серотонергични лекови треба да ги разгледаат и предупредувањата за серотонински синдром и интеракции со лекови, за кои подолу се зборува подетално.

Прво дијагноза: повеќето случаи на чешање имаат причина

Пруритус ани опишува симптом, а не една единствена болест. Упатствата ги класифицираат секундарните причини како аноректални, дерматолошки, инфективни, системски, иритативни и психогени, и препорачуваат анамнеза, аноректален преглед со аноскопија и насочени испитувања пред да се употреби ознаката идиопатски. Практичните насоки на Италијанското здружение за колоректална хирургија ја опишуваат оваа дијагностичка обработка, вклучувајќи брисеви или стругање, лабораториски тестови, епикутано тестирање и биопсија избрани според наодите.

Честите причини што треба да се исклучат вклучуваат хемороиди, фисура, фистула, кожни израстоци, протекување на столица или инконтиненција, пролапс и брадавици, како и контактен дерматитис од сапуни, влажни марамчиња, мириси и локални препарати, плус влага и незабележливо загадување со столица. Дерматолошките состојби со слична слика вклучуваат псоријаза, лихен склерозус и лихен симплекс хроникус. Инфективните причини вклучуваат Candida, дерматофити, детска глиста, шуга и сексуално преносливи инфекции. Системските состојби поврзани со чешањето вклучуваат дијабетес, холестатска болест на црниот дроб, хронична бубрежна болест и нарушувања на тироидната жлезда. Упорните, атипични или улцерирани лезии бараат биопсија за да се исклучат анална интраепителна неоплазија или екстрамамарна Паџетова болест. За инјектирање се разгледува само многу малата група со упорни, интензивни симптоми и покрај оваа дијагностичка обработка и конзервативниот третман, што е и ставот на упатството за пациенти на ASCRS.

Што утврди метаанализата од 2023 година

Најсеопфатната синтеза е метаанализа на студии со една група од 2023 година, од Jia и соработниците, која обедини 7 студии и 225 пациенти. Исчезнување на симптомите по една инјекција било забележано кај 76.1 проценти (95 проценти CI 64.9 до 87.3), со зголемување на 85.4 проценти по втора инјекција. Пријавената ремисија била 75.3 проценти по една година и 77.3 проценти по три години, а се намалила на 24.0 проценти по пет години.

Овие бројки бараат внимателно толкување. Обединетите студии биле неконтролирани серии од периодот 1979 до 2019 година со различни техники, концентрации и крајни исходи, а статистичката хетерогеност била висока. Долгорочните проценти не произлегуваат од една кохорта следена пет години. Различни мали студии придонеле со податоци во различни временски точки, па бројката за пет години е несигурна. Типични компликации биле привремено сино тетовирање и перианална вкочанетост, а пријавените настани вклучувале целулитис, хематом, привремено протекување на столица, уринарна ретенција, површински апсцес и долготрајно изменет осет. Важно е дека историската серија со кожна некроза од Eusebio и соработниците (1990) не била меѓу седумте обединети студии, па охрабрувачките формулации за безбедноста во метаанализата не значат дека некроза никогаш не се случила. Нашиот преглед на безбедносниот профил на метиленското сино ги става овие настани во контекст.

Што утврди најголемата поединечна студија

Најголемата поединечна студија е ретроспективен преглед на проспективна база на податоци од 2019 година, од Kim и соработниците. Од 362 пациенти што се јавиле со анално чешање, кај 259 имало подобрување со конзервативен третман, оставајќи 103 со тешки рефрактерни симптоми третирани со интрадермална инјекција. Во протоколот се мешале 5 mL основен раствор на метиленско сино со концентрација од 1 процент со 15 mL лидокаин со концентрација од 1 процент, давајќи 20 mL инјекциска смеса со конечна концентрација од приближно 0.25 проценти, внесена под седлеста блок-анестезија. Оваа разлика меѓу концентрацијата на основниот раствор и конечната концентрација се повторува низ литературата: трудовите што наведуваат 1 процент често го опишуваат основниот раствор, а не разредената смеса што навистина била инјектирана.

По шест недели, 87 од 96 следени пациенти (90.6 проценти) биле класифицирани како пациенти со подобрување. Осум пациенти подоцна добиле повторна инјекција, со подобрување кај петмина. По три години, кај 53 од 62 пациенти достапни за долгорочна процена (85.5 проценти) имало подобрување, а меѓу 53 пациенти со првичен одговор, кај 4 (7.5 проценти) имало повторна појава. Осипувањето на учесниците при следењето го ограничува толкувањето на овие бројки: само 62 од првичните 103 придонеле со тригодишни податоци. Синото тетовирање опстојувало кај 84 од 96 (87.5 проценти) по шест недели, при што генерално избледувало до мали точкести површини до приближно четвртата недела. Хематом се појавил кај 6 од 62 (9.7 проценти) и спонтано се повлекол. Авторите не пријавиле протекување на столица, целулитис, некроза или апсцес во својата кохорта.

Табела за квалитетот на студиите и следењето

Табелата подолу е главниот референтен преглед за оваа статија. Концентрациите означени со ѕвездичка се процени на конечната смеса, бидејќи неколку трудови ја пријавиле само концентрацијата на основниот раствор.

Образецот низ редовите е доследен. Раниот одговор обично е висок, додека процените за повторна појава многу зависат од тоа колку долго се набљудуваат пациентите и колкумина остануваат во следењето. Samalavicius пријавил 100 проценти рано исчезнување на симптомите, но 80 проценти повторна појава подоцна, при медијана на следење од 47 месеци; Kim пријавил помалку од 8 проценти повторна појава по три години меѓу пациентите со одговор што останале во следењето. Малите примероци, повторните инјекции, различните крајни исходи и осипувањето на учесниците ја прават директната споредба несигурна.

Ограничувања што читателот треба да ги има предвид

Ниту едно рандомизирано испитување не ја поткрепува оваа постапка. Секоја процена на ефикасноста наведена погоре произлегува од неконтролирани серии или од ретроспективна кохорта, па плацебо-одговорот, регресијата кон средната вредност и истовремените хигиенски мерки не можат да се одвојат од ефектот на третманот. Протоколите се разликуваат според слојот во кој се инјектира, волуменот, пријавувањето на концентрацијата, додавањето анестетик и употребата на стероиди, што значи дека нема стандардизирана доза: споредувајте ги концентрациите на конечната смеса, а не ознаките на основниот раствор. Сериите со 6 до 103 пациенти не можат да ја утврдат зачестеноста на ретки настани како преосетливост или системски реакции, а следењето за доцна повторна појава е нецелосно во повеќето студии.

Историјата на некроза треба јасно да се наведе. Кај тројца од 23 пациенти во серијата на Eusebio од 1990 година се развила некроза на кожата низ целата дебелина, за која бил потребен дебридман. Оттогаш техниката се насочила кон поразредени конечни смеси и интрадермално наместо длабоко внесување, а подоцнежните серии пријавуваат поблаги компликации, но историскиот настан е дел од евиденцијата и предупредува против непромислено применување.

Предупредувањата за системските ефекти на лекот исто така важат во принцип. Тековните информации за пропишување на инјекцискиот препарат со метиленско сино содржат предупредување во рамка за потенцијално смртоносен серотонински синдром со серотонергични лекови и опиоиди, наведуваат пријави за анафилаксија и ја контраиндицираат употребата при дефицит на G6PD и тешка преосетливост на тијазински бои. Овие предупредувања произлегуваат главно од системска интравенска употреба, а системската изложеност по перианална инјекција е недоволно квантифицирана, па не може да се претпостави дека се нерелевантни. Пред која било постапка со метиленско сино, пријавете ги сите антидепресиви, опиоиди и статусот на G6PD.

Кој би можел да разговара за ова со клиничар

Групата на кандидати е тесна: лица со идиопатско чешање што продолжува откако се испитани секундарните причини и конзервативните мерки не успеале, доволно силно за тетовирањето, вкочанетоста и малиот ризик од инфекција или нарушување на континенцијата да бидат прифатливи компромиси. Понесете хронологија на симптомите, претходните третмани со датуми, извештаите од испитувањата, вклучувајќи аноскопија и секоја биопсија, и целосен список на лекови. Корисни насоки се собрани во нашите прашања што треба да му ги поставите на клиничар за метиленското сино. Не барајте инјектирање кај здравствен работник што ја прескокнува дијагностичката обработка и никогаш не обидувајте се сами да инјектирате.