Metilēnzilais un POTS: kāpēc asinsvadu mehānismi nepierāda ārstēšanas efektivitāti

Metilēnzilais nav atzīts posturālās ortostatiskās tahikardijas sindroma jeb POTS ārstēšanas līdzeklis. Šim rakstam veiktajā literatūras meklēšanā netika atrasts neviens kontrolēts klīnisks pētījums, kas pierādītu, ka tas uzlabo POTS simptomus vai spēju veikt ikdienas darbības. Pētījumi par septisko šoku un eksperimentāli pētītiem asinsvadiem atbild uz citiem jautājumiem.

Vilinošais arguments ir šāds: POTS ir saistīts ar asinsriti, metilēnzilais var kavēt dažus asinsvadus atslābinošus signālus, tāpēc tam vajadzētu uzlabot POTS. Katrs šā argumenta solis ir jāizvērtē. Zāļu ietekme uz kādu asinsvadu signālceļu nepierāda, ka šis signālceļš izraisa konkrētā cilvēka simptomus vai ka tā mainīšana palīdzēs viņam stāvēt bez diskomforta.

Kas vispirms jānošķir

Ortostatiska nepanesība nozīmē simptomus, kas saistīti ar atrašanos vertikālā stāvoklī. POTS ir viens noteikts sindroms šīs plašākās problēmas ietvaros. Disautonomija ir vēl plašāks jēdziens, kas attiecas uz autonomās regulācijas traucējumiem; tas neapzīmē vienu konkrētu asinsspiediena izmaiņu veidu.

NIH ekspertu vienprātības pārskatā par POTS aprakstīts noturīgs sirdsdarbības frekvences pieaugums par vismaz 30 sitieniem minūtē 10 minūšu laikā vertikālā stāvoklī vai par vismaz 40 sitieniem vecumā no 12–19 gadiem, kopā ar hroniskiem simptomiem vertikālā stāvoklī, uzlabošanos apguļoties un noturīgas ortostatiskas hipotensijas neesamību. Simptomiem jābūt ilgušiem vismaz trīs mēnešus, un jāizslēdz citi tahikardijas skaidrojumi. Ar pulksteņa rādījumu vien nepietiek, lai konstatētu šo kritēriju kopumu.

Klasisko ortostatisko hipotensiju nosaka cits mērījums: autonomās nervu sistēmas izpētes biedrību vienprātības definīcija paredz noturīgu sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos par vismaz 20 mmHg vai diastoliskā asinsspiediena pazemināšanos par vismaz 10 mmHg trīs minūšu laikā pēc piecelšanās vai sasvēršanas ar galvu uz augšu. Vazoplēģiskais šoks ir akūts asinsvadu tonusa zudums, kas ir pietiekami smags, lai apdraudētu asinsriti. To nediagnosticē ar stāvēšanas testu.

Salīdzinājums: stāvoklis, iznākums un pierādījumu trūkums

Šis salīdzinājums nošķir pētījumu jautājumus; tā nav diagnostikas darba lapa. Lejupielādējiet stāvokļu salīdzinājumu un apspriežamos jautājumus, lai šīs atšķirības būtu apkopotas vienuviet. Tās ir svarīgas arī, interpretējot metilēnzilo un asinsspiediena izmaiņas.

Ko patiesībā pārbaudīja šoka pētījumā

Ibarra-Estrada un kolēģu 2023. gada randomizētajā pētījumā pieaugušie ar septisko šoku līdztekus intensīvajai terapijai intravenozi saņēma metilēnzilo vai fizioloģiskā šķīduma placebo. Analīzē bija iekļauts 91 pacients: 45 saņēma metilēnzilo, bet 46 — placebo. Ārstēšana ietvēra infūzijas trīs dienu laikā, un iznākumi tika vērtēti līdz 28. dienai.

Primārais iznākums bija laiks līdz brīdim, kad varēja pārtraukt vazopresoru lietošanu. Tās ir zāles, ko šoka gadījumā izmanto asinsspiediena uzturēšanai. Mediānais laiks bija 69 stundas metilēnzilā grupā un 94 stundas placebo grupā. Mirstība un plaušu mākslīgās ventilācijas ilgums abās grupās bija līdzīgi.

Tie ir pierādījumi par papildterapiju akūtas, ar infekciju saistītas asinsrites mazspējas laikā. Tie neparāda, ka iekšķīgi lietots metilēnzilais samazina tahikardiju stāvus, novērš pirmsģīboņa stāvokli vai uzlabo skolas apmeklējumu POTS gadījumā. Atšķiras pacienti, ievadīšanas veids, vienlaikus izmantotā ārstēšana, laika posms un primārais iznākums. Atsevišķais pārskats par metilēnzilā pētījumiem vazoplēģijas un septiskā šoka gadījumā aplūko šos intensīvās terapijas pierādījumus tiem atbilstošajā kontekstā.

Kāpēc skaidrojums ar slāpekļa monoksīdu ir nepilnīgs

Slāpekļa monoksīds piedalās asinsvadu atslābināšanā, tostarp signālu pārnesē ar šķīstošās guanilātciklāzes un cikliskā GMP starpniecību. Metilēnzilais var ietekmēt šos bioloģiskos procesus, taču, raksturojot to vienkārši kā slāpekļa monoksīda bloķētāju, tiek aizēnotas atšķirības starp eksperimentiem.

Piemēram, Wolin un kolēģu 1990. gada asinsvadu eksperimentā metilēnzilo lokāli uzklāja anestēzētu žurku ķirurģiski atsegtajai skeleta muskuļu mikrocirkulācijai. Tas samazināja asinsvadu paplašināšanos, reaģējot uz acetilholīnu un slāpekļa monoksīdu. Superoksīda dismutāze novērsa šo kavēšanu, kas šajā eksperimentālajā modelī atbalstīja ārpusšūnu superoksīda mehānisma lomu. Tas bija lokāls eksperiments ar arteriolām, nevis pētījums par iekšķīgu ārstēšanu cilvēkiem ar POTS. Tā rezultāts nevar pierādīt ne klīnisku ieguvumu, ne nervu bojājumu šiem pacientiem.

Arī pieņēmums par pašu slimību ir neskaidrs. 2005. gada pētījumā par mikrovaskulārām reakcijām POTS gadījumā salīdzināja 15 dalībniekus ar zemas plūsmas POTS, 17 ar normālas plūsmas POTS un 13 veselus salīdzinājuma grupas dalībniekus vecumā no 14–22 gadiem. Pētnieki mērīja ādas asinsplūsmu lokālu asinsvadu reakcijas testu laikā. Viņu rezultāti liecināja par samazinātu, no plūsmas atkarīgu slāpekļa monoksīda izdalīšanos zemas plūsmas grupā. Metilēnzilais kā ārstēšanas līdzeklis netika pārbaudīts.

Šis atradums apšauba domu, ka visos POTS gadījumos ir pārmērīgs slāpekļa monoksīda daudzums, kas būtu jānomāc. Tas arī nepierāda, ka katram cilvēkam ar POTS ir slāpekļa monoksīda trūkums. Kā skaidrots Mar un Raj klīniskajā pārskatā, daļēja autonomā neiropātija, mazs cirkulējošo asiņu tilpums un pastiprināta adrenerģiskā aktivitāte var savstarpēji pārklāties un veicināt šo stāvokli. Atšķirības starp NOS, cGMP un asinsvadu signālu pārnesi ir svarīgas, jo signālceļa nosaukums nav konkrētam pacientam noteikta diagnoze.

Ko var atklāt pretrunīgi pacientu ziņojumi

Phoenix Rising diskusijā ir ziņojums par būtisku POTS pasliktināšanos metilēnzilā lietošanas laikā. Savukārt Reddit diskusijā par POTS ir ziņojums par tūlītēju sirdsdarbības frekvences uzlabošanos, kas piedēvēta metilēnzilajam. Šie stāsti apraksta pieredzi un jautājumus; tie nepierāda uzlabošanās vai pasliktināšanās cēloni.

Noderīgie jautājumi ir konkrēti. Vai simptomi tika izvērtēti vienā un tajā pašā ķermeņa stāvoklī? Vai līdz ar sirdsdarbības frekvenci mainījās arī asinsspiediens? Vai tika mainītas zāles vai citi uztura bagātinātāji? Vai cilvēks jutās labāk tikai īsu brīdi, vai arī turpmākajās dienās atguva spēju ilgāk atrasties vertikālā stāvoklī un veikt ikdienas darbības? Stāsts bez šīm detaļām neļauj nošķirt zāļu ietekmi no vienlaicīgām pārmaiņām vai parastām simptomu svārstībām.

Cilvēkiem, kuriem ir arī ME/CFS, tūlītēja enerģijas sajūta neatbild uz jautājumu, vai aktivitāte izraisīja aizkavētu pašsajūtas pasliktināšanos. Rakstā ME/CFS, metilēnzilais un pašsajūtas pasliktināšanās pēc slodzes aplūkots šis atsevišķais iznākums. Ne sajūsmināti, ne satraucoši ziņojumi nepamato izmēģināšanas protokolu mājas apstākļos.

Kas apgalvojumu par POTS padarītu pārliecinošu?

Noderīgā pētījumā būtu jāiekļauj pacienti ar dokumentētu diagnozi, jānorāda preparāta forma un ievadīšanas veids, jāizmanto ticams salīdzinājuma līdzeklis un jāmēra gan simptomi, gan funkcionālās spējas. Sirdsdarbības frekvence un asinsspiediens būtu jāvērtē kopā. Novērošanai jābūt pietiekami ilgai, lai izvērtētu noturīgu ieguvumu un nevēlamās blakusparādības, nevis vienu labvēlīgu rādījumu uzskatītu par atveseļošanos. Tās ir prasības apgalvojuma pārbaudei, nevis pierādījumi, ka ārstēšana darbojas.

Drošums ir būtisks tieši šī priekšlikuma izvērtēšanā. ASV zāļu izrakstīšanas informācijā par intravenozo ProvayBlue brīdināts par potenciāli letālu serotonīna sindromu, lietojot kopā ar zālēm, kas mijiedarbojas, un norādīts, ka lietošana G6PD deficīta gadījumā ir kontrindicēta hemolītiskās anēmijas riska dēļ. Tā indikācija ir iegūta methemoglobinēmija, nevis POTS. Šī informācija neapstiprina iekšķīgas lietošanas shēmu ortostatisku simptomu ārstēšanai.

Apspriediet konkrēto apgalvojumu, produktu, pašreiz lietoto zāļu sarakstu un iecerēto iznākumu ar ārstu, kurš pārzina jūsu ortostatiskos simptomus. Jautājumi, ko uzdot pirms metilēnzilā lietošanas apsvēršanas, palīdz strukturēt šo sarunu. Neatrisinātais jautājums ir par to, vai tas sniedz nozīmīgu, noturīgu ieguvumu POTS pacientiem, nevis par to, vai tas spēj ietekmēt asinsvadus citos apstākļos.