Metileno mėlynasis nuo Laimo ligos: laboratoriniai radiniai ir klinikiniai įrodymai

Kultūros indas nėra pacientas. Šis skirtumas paaiškina beveik kiekvieną teiginį apie metileno mėlynąjį ir Laimo ligą.

Tarkime, du skaitytojai perskaito tą patį sakinį: mokslininkai vaistų deriniu „išnaikino“ Laimo ligos bakterijas. Vienas supranta, kad stikliniame inde dvi savaites nebuvo aptikta bakterijų. Kitas supranta, kad nuovargį patyrę pacientai pasveiko. Abi interpretacijos atrodo natūralios. Tik pirmoji atitinka tai, kas buvo vertinama laboratoriniu eksperimentu.

Šiame straipsnyje šios dvi sąvokos atskiriamos. Apžvelgiama, kaip metileno mėlynasis veikė Borrelia burgdorferi laboratorinėse kultūrose, kas nutiko jį įtraukus į sudėtingas pacientų gydymo schemas ir kodėl nė vienas iš šių rezultatų neatsako į klausimą, kiek laiko vartoti metileno mėlynąjį nuo Laimo ligos.

Laimo ligą sukelia bakterijos, todėl duomenys apie parazitus jai netaikytini

Laimo ligą sukelia Borrelia burgdorferi – spiralės formos bakterija, kurią perduoda erkės. Įprastam gydymui naudojami antibakteriniai vaistai, tokie kaip doksiciklinas, amoksicilinas ar cefuroksimas, kaip aprašyta 2020 m. IDSA, AAN ir ACR Laimo ligos gairėse.

Ši bakterinė prigimtis svarbi, nes metileno mėlynojo naudojimo prieš parazitus istorija yra atskira. Jis buvo tiriamas prieš maliarijos parazitus ir kartais aptariamas kalbant apie Babesia – erkių perduodamą parazitą, kuriuo galima užsikrėsti kartu su Laimo liga. Poveikis parazitui nepatvirtina tokio paties veikimo mechanizmo prieš Borrelia. Šie organizmai skiriasi sandara, metabolizmu, vaistų taikiniais ir kūno dalimi, kurią užkrečia. Mūsų apžvalgoje apie metileno mėlynojo veikimą ląstelėse ta pati mintis išreiškiama bendriau: oksidacijos ir redukcijos aktyvumas yra plataus pobūdžio, tačiau biologinis rezultatas vis tiek priklauso nuo organizmo ir sąlygų.

Todėl atskirkite du klausimus. Pirma, kaip metileno mėlynasis veikia Borrelia kontroliuojamoje kultūroje. Antra, kas vyksta Laimo liga sergančių žmonių organizme. Toliau straipsnyje laikomasi šios tvarkos.

Persistuojančios bakterijos – tai būsena, o ne atsparesnė padermė

Antibiotikai dažnai greitai sunaikina daugumą Borrelia, tačiau palieka mažesnę tolerantiškų bakterijų populiaciją. Tyrėjams iš naujo užauginus šias išgyvenusias bakterijas, jų palikuonys paprastai vėl buvo jautrūs. Toks dėsningumas rodo grįžtamą fiziologinę būseną, o ne paveldimą atsparumą. Tai aiškiai parodyta Sharma ir kolegų darbe apie dvifazį bakterijų naikinimą ir persistuojančių bakterijų ataugimą.

Praktiškai jaunose logaritminės augimo fazės kultūrose daugiausia yra judrių spirochetų, kurios jautriau reaguoja į įprastus vaistus. Senesnėse stacionariosios fazės kultūrose yra daugiau apvalių kūnelių ir susitelkusių mikrokolonijų formų, kurios tuos pačius vaistus toleruoja geriau. Šie terminai apibūdina formas ir augimo sąlygas kultūros inde. Jie neįrodo, kad tos pačios formos paaiškina po gydytos Laimo ligos išliekančius simptomus.

Naudingas mąstymo modelis paprastas. Aktyviai augant išryškėja tokie taikiniai kaip ląstelės sienelės sintezė. Lėtas ar pakitęs augimas šiuos taikinius paslepia. Junginys, padedantis kovoti su antrosios būsenos bakterijomis, gali būti nesvarbus kovojant su pirmosios būsenos bakterijomis, ir atvirkščiai.

Ką iš tiesų nustatė 2015 m. atrankinis tyrimas

Dažniausiai šia tema cituojamas šaltinis yra 2015 m. Feng ir kolegų atliktas FDA junginių bibliotekos atrankinis tyrimas. Jame junginiai dar septynias dienas buvo tiriami su septynių dienų stacionariosios fazės Borrelia kultūromis; kiekvieno atrankoje tirto junginio koncentracija buvo 50 mikromolių litre.

Metileno mėlynasis buvo pakankamai aktyvus, kad atkreiptų dėmesį, tačiau jis nebuvo kultūrą sterilizuojantis junginys. Mikroskopuojant nustatyta, kad po poveikio metileno mėlynuoju gyvybingų liko apie 40 procentų ląstelių, palyginti su 93 procentais nepaveiktoje kontrolinėje grupėje, 75 procentais po doksiciklino, 76 procentais po amoksicilino, 49 procentais po cefuroksimo ir 35 procentais po palyginimui naudoto daptomicino. Metileno mėlynojo rezultato, gauto mikroplokštelių skaitytuvu, nebuvo galima naudoti, nes jo intensyvi spalva trukdė fluorescenciniam tyrimui, todėl išvada rėmėsi tiesioginiu mikroskopavimu.

Tai atrankinio tyrimo signalas, o ne išnaikinimas. Nebuvo parodyta, kad metileno mėlynuoju paveiktos kultūros išliko sterilios ilgai jas persėjant į terpę be vaisto. Autoriai ragino vėliau atlikti derinių tyrimus ir tyrimus su gyvūnais – būtent taip ir reikėtų vertinti junginių bibliotekos atranką.

Kodėl derinių rezultatus lengva suprasti klaidingai

Kitas susijęs 2015 m. tyrimas dažnai įtraukiamas į tą patį teiginį. Feng, Auwaerter ir Zhang tyrime apie vaistų derinius prieš stacionariosios fazės Borrelia stipriausias laboratorinis rezultatas gautas naudojant daptomiciną kartu su doksiciklinu ir cefoperazonu; kiekvieno koncentracija buvo 10 mikrogramų mililitre, o poveikis truko septynias dienas. Po poveikio vaistai buvo praskiesti šviežia terpe, o kultūros stebėtos vertinant ataugimą.

Tik šiame trijų vaistų derinyje po 15 dienų auginimo persėjus kultūrą nebuvo aptikta organizmų. Nurodyta mikroskopinio aptikimo riba buvo mažesnė nei 100,000 organizmų, todėl „išnaikinimas“ reiškė, kad pagal šį protokolą mikroskopiškai aptinkamo ataugimo nebuvo. Tai nereiškė įrodyto sterilumo iki vieno organizmo lygio, prasiskverbimo į gyvūno audinius ar žmogaus išgydymo. Pačiame straipsnyje perspėta tiesiogiai neperkelti rezultatų į gydymą.

Vėlesni duomenys apie metileno mėlynojo derinius buvo gauti iš kitokio ir silpnesnio įrodymų lygmens. 2016 m. Megan Weitner magistro darbe Johns Hopkins universitete metileno mėlynasis buvo tiriamas naudojant 4 mikrogramų mililitre koncentraciją, pasirinktą atsižvelgiant į koncentraciją plazmoje, kartu su tokiais vaistais kaip cefuroksimas, doksiciklinas, azitromicinas, rifabutinas, rifaksiminas, nitrofurantoinas ir pirimetaminas. Kultūros buvo veikiamos septynias dienas ir vertinamos dažant bei mikroskopuojant. Deriniai, kurių normalizuotas likutinis gyvybingumas buvo mažesnis nei 0.90, laikyti aktyviais. Pavyzdžiui, metileno mėlynojo ir azitromicino derinio rodiklis siekė 0.88, o pridėjus cefuroksimo sumažėjo iki 0.64; kelių kitų trijų vaistų derinių rodikliai siekė maždaug nuo 0.69 iki 0.82.

Tai dažymo signalo sumažėjimas, o ne kultūros sterilizavimas. Magistro darbe nebuvo parodyta, kad naudojant metileno mėlynojo derinius kultūros ilgą laiką išliko neigiamos, kaip nustatyta tiriant trijų vaistų derinį su daptomicinu. Be to, tai magistro darbas, o ne recenzuotas žurnalo straipsnis. Jis gali padėti kelti hipotezes. Jo įrodomoji vertė negali prilygti kontroliuojamų klinikinių tyrimų įrodymams.

Todėl iš šių darbų negalima tiesiog perimti „Laimo ligos gydymo metileno mėlynuoju protokolo“. Laboratorinis poveikis, kai organizmai septynias dienas nuolat laikomi vaisto terpėje, nenustato žmogui skirtos dozės, vartojimo būdo, trukmės, koncentracijos audiniuose ar priimtino toksiškumo. Jis taip pat neįvertina vien metileno mėlynojo pagal pacientams svarbias klinikines baigtis, tokias kaip skausmas, nuovargis, sąnarių tinimas, neurologiniai požymiai ar atkrytis. Jei reikia pagalbos atskiriant šiuos įrodymų lygmenis, žr. mūsų vadovą, kaip vertinti teiginius apie metileno mėlynojo tyrimus.

Nuo kultūros indų iki pacientų: trūkstamas klinikinis etapas

Šio straipsnio rengimo metu nėra atsitiktinių imčių ar kontroliuojamo perspektyvinio tyrimo, rodančio, kad metileno mėlynasis gydo Laimo ligą. Duomenys apie žmones apsiriboja nekontroliuojamais aprašymais, kuriuose metileno mėlynasis buvo viena daugelio vaistų gydymo schemos dalis.

Aiškiausias pavyzdys – Horowitz, Fallon ir kolegų retrospektyviniai darbai apie derinių su dapsonu terapiją, įskaitant 2023 m. ataskaitą apie 25 pacientus, kuriems anksčiau buvo taikyta daug gydymo kursų. Pranešta, kad aštuoniems iš 25 aktyvios Laimo ligos simptomai išnyko bent trims mėnesiams. Tačiau pacientai taip pat gavo dapsono, tetraciklinų, rifampicino ar rifabutino, makrolidų, o kartais ir papildomų vaistų. Nebuvo nei vien metileno mėlynąjį gavusios grupės, nei atsitiktinių imčių kontrolinės grupės. Vėlesni nedideli atvejų aprašymai yra tokios pačios struktūros.

Toks tyrimo planas gali apibūdinti rezultatus. Jis negali jų priskirti metileno mėlynajam. Pagerėjimas gali būti susijęs su kitu vaistu, deriniu, natūralia ligos eiga, placebo poveikiu, atidesne stebėsena ar pacientų, kuriems pagerėjimas tikėtinas, atranka. Lentelėje aiškiai parodoma ši spraga.

Taigi turime atrankinį tyrimą, magistro darbo derinių tyrimus ir nekontroliuojamus daugelio vaistų schemų aprašymus. Tokia įrodymų seka yra silpnesnė nei klinikiniame tyrime parodytas gydymo poveikis.

Į klausimą, kiek laiko jį vartoti, nėra įrodymais pagrįsto atsakymo

Domėjimasis paieškose klausimu „kiek laiko vartoti metileno mėlynąjį nuo Laimo ligos“ yra suprantamas. Išliekantys simptomai skatina imtis veiksmų. Tačiau kalbant apie trukmę daroma prielaida, kad veiksminga dozė jau nustatyta, o nė vienas tyrimas jos Laimo ligai nenustatė.

Metileno mėlynasis yra sistemiškai veikiantis vaistas, turintis realių vartojimo apribojimų. JAV receptinio vaisto, skirto įgytai methemoglobinemijai, informacijoje nurodyta 1 mg kilogramui į veną per 5–30 minučių. Tai kita liga, kitas vartojimo būdas ir kita paskirtis, todėl šios dozės negalima perkelti Laimo ligai. Vaisto informacijoje pateikiamas įrėmintas įspėjimas apie serotonino sindromą, kai metileno mėlynasis vartojamas kartu su serotoninerginiais vaistais, ypač SSRI, SNRI ir MAO inhibitoriais, o esant G6PD trūkumui jo vartoti negalima dėl hemolizinės anemijos rizikos. Kiekvienam, svarstančiam apie jo vartojimą, reikia, kad gydytojas įvertintų vartojamus vaistus, G6PD būklę, nėštumą, inkstų funkciją ir vaistų sąveikas. Mūsų saugumo ir tvarkymo santraukoje paaiškinama, kodėl prieš bet kokį sisteminį vartojimą svarbūs grynumas ir medicininė priežiūra.

Kai po rekomenduojamo Laimo ligos gydymo simptomai išlieka, bet nėra objektyvių pakartotinio užsikrėtimo ar gydymo nesėkmės įrodymų, IDSA gairėse nerekomenduojamas papildomas antimikrobinis gydymas ir teigiama, kad nėra klinikinių įrodymų, pagrindžiančių schemas, konkrečiai nukreiptas į persistuojančias ląsteles ar morfologinius variantus. Tai nepaneigia, kad kultūros induose egzistuoja tolerantiškos ląstelės. Tai reiškia, kad klinikinis ryšys dar neįrodytas.

Praktiškas būdas įvertinti kitą pasitaikiusį teiginį – užduoti tris klausimus. Ar rezultatas gautas skystoje kultūros terpėje, gyvūne, ar tiriant pacientus? Ar metileno mėlynasis tirtas vienas, ar tik kaip daugelio vaistų mišinio dalis? Ar baigtis vertino ataugimą kultūros inde, ar žmonių pasveikimą? Jei atsakymai yra „kultūros inde“, „mišinio dalis“ ir „ataugimą“, tyrimas padeda kelti hipotezes. Tai nėra gydymo protokolas.