Straipsnis
Metileno mėlio injekcijos diskogeniniam nugaros skausmui: ką parodė tyrimai
Apatinės nugaros dalies skausmas yra simptomas, o ne diagnozė. Nuo šio skirtumo priklauso, ar teiginys apie metileno mėlio vartojimą nugaros skausmui apskritai turi prasmę.
Dažniausiai nugaros skausmo negalima patikimai susieti su viena konkrečia struktūra. Diskogeninis skausmas yra siauresnė sąvoka. Ji reiškia, kad skausmas kyla iš nervų galūnėlių viename konkrečiame tarpslanksteliniame diske, paprastai ten, kur išoriniame skaiduliniame žiede atsirado įtrūkimų, leidžiančių smulkioms nervinėms skaiduloms įaugti į vidų ir uždegimo signalams plisti ta pačia kryptimi. Šią idėją lengva nusakyti, bet sunku įrodyti, nes daugelis MRT matomų degeneravusių diskų visiškai neskauda. Vien vaizdinis tyrimas negali nustatyti skausmo šaltinio.
Todėl abu čia aptariami tyrimai prasidėjo provokacine diskografija. Kontroliuojant fluoroskopu, adata įvedama į įtariamo disko centre esantį branduolį, kontroliuojamu slėgiu suleidžiama kontrastinė medžiaga, o gydytojas užduoda paprastą klausimą: ar padidinus slėgį šiame diske atkuriamas jūsų įprastas skausmas? Bent vienas gretimas diskas tiriamas kaip kontrolinis ir neturėtų sukelti skausmo. Į tolesnį etapą patenka tik pacientai, kurių vienas diskas sukelia įprastą skausmą, o kontrolinis diskas jo nesukelia. Tai invazinis atrankos etapas, nuo kurio priklauso viskas, kas vyksta vėliau.
Skaitytojai, dar nesusipažinę su metileno mėlio chemine prigimtimi, kartais mano, kad šiuose tyrimuose nagrinėta injekcija susijusi su mėlyno skysčio gėrimu. Taip nėra. Atliekant intradiskinę metileno mėlio injekciją, apie 10 mg dažiklio suleidžiama tiesiai į vieną diską, kuris jau nustatytas kaip skausmingas. Hipotezė buvo susijusi su vietiniu poveikiu: dažiklis galėtų sunaikinti arba slopinti smulkias nervų galūnėles skaidulinio žiedo įtrūkimuose ir sumažinti vietinį uždegimą. Jei toks mechanizmas egzistuoja, jis priklauso nuo tiesioginio kontakto to disko viduje.
Abiejuose tyrimuose taikyta procedūra
Naudinga įsivaizduoti uždarą kamerą su vienu įėjimu. Kamera yra diskas. Įėjimas – fluoroskopu kontroliuojama adata, paprastai įvedama iš užpakalinės šoninės pusės. Patvirtinus adatos padėtį, tiriamasis skystis lėtai suleidžiamas į branduolį.
Abiejuose tyrimuose į diską buvo leidžiama ir kitų medžiagų. Ankstyvajame tyrime buvo suleidžiama 1 mL 1 procento metileno mėlio, o po jo – 1 mL 2 procentų lidokaino. Vėlesniame tyrime buvo suleidžiama 1 mL metileno mėlio, kurio koncentracija buvo 10 mg viename mL, kartu su 0.5 mL 2 procentų lidokaino ir 0.5 mL kontrastinės medžiagos. Taigi injekcija niekada nebuvo lyginama su procedūros neatlikimu. Abiejose grupėse buvo įvedama adata, didinamas slėgis diske ir į diską suleidžiamas vietinis anestetikas. Vienintelis numatytas skirtumas buvo metileno mėlis vietoj fiziologinio tirpalo. Žinios apie metileno mėlio veikimą ląstelėse padeda paaiškinti, kodėl tyrėjai manė, kad vietinis poveikis yra tikėtinas, tačiau tikėtinumas nėra įrodymas.
Tai svarbu vertinant kontrolinės grupės atsaką. Bet kokį šios kontrolinės grupės pagerėjimą gali lemti stuburo procedūros ritualas, lidokainas, natūrali skausmo eiga ir palengvėjimo lūkestis.
Ankstyvasis tyrimas su teigiamais rezultatais
Į 2010 m. Peng ir kolegų atsitiktinių imčių tyrimą buvo įtraukti 72 suaugusieji, kuriems pasireiškė lėtinis ašinis apatinės nugaros dalies skausmas be nervinio skausmo kojoje. Simptomai truko ilgiau nei 6 mėnesius, nepaisant fizioterapijos ir gydymo vaistais nuo uždegimo arba opioidais. MRT rodė disko degeneracijos požymius, bet disko aukštis buvo išlikęs. Pacientams anksčiau nebuvo atlikta juosmeninės stuburo dalies operacija, o diskografijos rezultatas buvo teigiamas, kai gretimo kontrolinio disko rezultatas buvo neigiamas. Trisdešimt šešiems pacientams į diską buvo suleista metileno mėlio ir lidokaino. Trisdešimt šešiems buvo suleista fiziologinio tirpalo ir lidokaino. Pacientai ir baigčių vertintojai nežinojo, kuriai grupei pacientas priskirtas. Injekciją atliekantis specialistas negalėjo to nežinoti, nes dažiklis yra mėlynas.
Stebėjimas buvo ilgas: 6, 12 ir 24 mėnesiai. Vertinamosios baigtys buvo skausmas pagal skaitinę skalę nuo 0 iki 100, negalia pagal Oswestry negalios indeksą nuo 0 iki 100, taip pat pasitenkinimas, analgetikų vartojimas ir komplikacijos. Paskelbtas rezultatas buvo neįprastai ryškus. Po 24 mėnesių vidutinis skausmo balas metileno mėlio grupėje sumažėjo nuo maždaug 72 iki maždaug 20, o kontrolinėje grupėje – nuo maždaug 67 iki maždaug 60. Negalios balas metileno mėlio grupėje sumažėjo nuo maždaug 48 iki maždaug 13, o kontrolinėje grupėje beveik nepasikeitė. Po 24 mėnesių 33 iš 36 gydytų pacientų nurodė esantys patenkinti arba visiškai patenkinti, palyginti su 5 iš 35 kontrolinės grupės pacientų. Dauguma gydytų pacientų nurodė nevartojantys analgetikų. Stebėjimo laikotarpiu nepranešta apie disko infekciją ar nervo pažeidimą. Autoriai savo placebu kontroliuojamo tyrimo ataskaitoje apibūdino gydymą kaip saugų, veiksmingą ir minimaliai invazinį.
Toks ryškus rezultatas, gautas viename centre ištyrus 72 atrinktus pacientus, yra būtent toks, kurį būtina patikrinti nepriklausomu pakartotiniu tyrimu.
Daugiacentris pakartotinis tyrimas
Kallewaard ir kolegų IMBI tyrimas buvo suplanuotas kaip pakartotinis tyrimas keturiuose Nyderlandų centruose. Buvo įtraukti aštuoniasdešimt keturi pacientai, o 81 paciento atsitiktinių imčių duomenys tiko analizei: 40 metileno mėlio grupėje ir 41 placebo grupėje. Atrankai vėl buvo būtinas lėtinis ašinis skausmas, atitinkantis diskogeninį skausmą. Šį kartą kriterijai buvo bent 6 mėnesius trunkantis skausmas, nepakankamas konservatyvaus gydymo poveikis, bent 5 iš 10 balų skausmas sėdint ir per praėjusius metus atliktas MRT, atmetantis didelį, daugiau nei 50 procentų, disko aukščio sumažėjimą. Pirmiausia pacientams buvo atliekama facetinių sąnarių blokada, siekiant atmesti šių sąnarių sukeliamą skausmą, paskui – standartizuota kontroliuojamo slėgio diskografija, tiriant gretimą kontrolinį diską ir laikantis aiškių slėgio ribų. Procedūra buvo atliekama operacinėje, taikant antibiotikų profilaktiką ir leidžiant skystį lėtu, kontroliuojamu greičiu. Kontrolinės grupės pacientams vėl buvo leidžiama fiziologinio tirpalo, lidokaino ir kontrastinės medžiagos.
Pirminė vertinamoji baigtis buvo gydymo sėkmė po 6 mėnesių, apibrėžta kaip bent 30 procentų vidutinio skausmo balo sumažėjimas pagal keturias dienas rinktus duomenis ir bendras pokyčio vertinimas. Antriniai rodikliai apėmė Oswestry negalios indeksą, gyvenimo kokybės skales, skausmo pobūdį, analgetikų vartojimą ir nepageidaujamus reiškinius. Placebo grupės pacientams, kurie vis dar jautė skausmą, po 6 mėnesių galėjo būti suleista metileno mėlio, todėl grynasis atsitiktinių imčių palyginimas baigiasi po 6 mėnesių, o ne tęsiasi iki 12 ar 24 mėnesių.
Po 6 mėnesių vidutinis skausmo balas skalėje nuo 0 iki 10 metileno mėlio grupėje sumažėjo 1.4 balo, o kontrolinėje grupėje – 1.2 balo; skirtumo tarp grupių p reikšmė buvo 0.671. Į gydymą reagavo 35.0 procento pacientų, palyginti su 26.8 procento kontrolinėje grupėje, p lygu 0.426. Negalios balas pagerėjo 7.8 balo, palyginti su 5.5 balo, p lygu 0.459. Bendro pagerėjimo rodikliai buvo beveik vienodi. Trumpalaikių reiškinių, tokių kaip laikinas skausmo sustiprėjimas ar plintantis skausmas, pasitaikė abiejose grupėse, be reikšmingo skirtumo tarp jų. Autoriai savo daugiacentrio tyrimo ataskaitoje padarė išvadą, kad duomenys nepagrindžia rekomendacijos naudoti intradiskinį metileno mėlio leidimą lėtiniam diskogeniniam skausmui gydyti.
Tyrimų palyginimas
| Savybė | Peng 2010, vienas centras | IMBI 2019, keturi centrai |
|---|---|---|
| Analizuoti pacientai | 72 atsitiktinai paskirstyti, 71 baigė 24 mėnesių stebėjimą | 84 įtraukti, 81 analizuotas iki 6 mėnesių |
| Pacientų atranka | Lėtinis ašinis skausmas ilgiau nei 6 mėnesius, fizioterapija ir vaistai nepadėjo, nėra radikulopatijos, anksčiau neoperuoti, disko aukštis išlikęs, teigiama diskograma ir neigiamas gretimo kontrolinio disko rezultatas | Lėtinis ašinis skausmas 6 mėnesius ar ilgiau, konservatyvus gydymas nepadėjo, skausmas sėdint 5 iš 10 balų ar daugiau, disko aukščio sumažėjimas 50 procentų ar mažiau, facetinių sąnarių blokados rezultatas neigiamas, standartizuota kontroliuojamo slėgio diskografija su kontroliniu disku |
| Kontrolinės grupės gydymas | Disko punkcija ir 1 mL fiziologinio tirpalo bei 1 mL 2 procentų lidokaino | Disko punkcija ir 1 mL fiziologinio tirpalo, 0.5 mL 2 procentų lidokaino bei 0.5 mL kontrastinės medžiagos |
| Aktyvus gydymas | 1 mL 1 procento metileno mėlio, 10 mg, ir 1 mL 2 procentų lidokaino | 1 mL metileno mėlio, 10 mg viename mL, ir 0.5 mL 2 procentų lidokaino bei 0.5 mL kontrastinės medžiagos |
| Vertinamosios baigtys | Skausmo skaitinė skalė nuo 0 iki 100, Oswestry nuo 0 iki 100, pasitenkinimas, analgetikai, komplikacijos | Sėkmė apibrėžta kaip 30 procentų ar didesnis skausmo sumažėjimas ir bendras pokyčio vertinimas po 6 mėnesių, taip pat Oswestry, gyvenimo kokybė, analgetikai, nepageidaujami reiškiniai |
| Stebėjimas | 6, 12 ir 24 mėnesiai, atsitiktinių imčių palyginimas išlaikytas | Atsitiktinių imčių palyginimas iki 6 mėnesių, vėliau leista pereiti prie kito gydymo |
| Pagrindinis rezultatas | Po 24 mėnesių skausmo balas sumažėjo nuo maždaug 72 iki 20, palyginti su sumažėjimu nuo 67 iki 60, negalios balas – nuo maždaug 48 iki 13, palyginti su jokio reikšmingo pokyčio nebuvimu; patenkinti buvo 91.6 procento, palyginti su 14.3 procento | Po 6 mėnesių skausmo balas sumažėjo 1.4, palyginti su 1.2 iš 10; į gydymą reagavo 35.0 procento, palyginti su 26.8 procento; reikšmingo skirtumo nebuvo |
Viena papildoma detalė padeda išvengti painiavos. Kai kuriose santraukose šiems tyrimams priskiriama ribinė Pfirrmann laipsnio reikšmė. Ši riba buvo taikoma nedideliame Nyderlandų bandomajame tyrime, o ne kurio nors iš dviejų pirmiau apibendrintų atsitiktinių imčių tyrimų tinkamumo dalyvauti kriterijuose.
Kaip vertinti prieštaringus rezultatus
Dviejų sąžiningai atliktų tyrimų rezultatai gali skirtis, net jei nė vienas nėra nesąžiningas. Svarbūs skirtumai yra atrankos tikslumas, procedūros standartizavimas, aklinimo ribotumai, imties dydis ir vertinamosios baigties apibrėžimas.
Peng atrinko siaurą pacientų grupę viename centre ir stebėjo ją dvejus metus, neleisdamas pereiti prie kito gydymo. Tai leidžia lengvai pastebėti ryškų poveikį, bet taip pat lengvai jį pervertinti, jei pacientų atranka, papildomas gydymas ar lūkesčiai tarp grupių skyrėsi taip, kaip ataskaitoje nebuvo užfiksuota. Injekciją atliekantis specialistas žinojo, kuriai grupei pacientas priskirtas. Naudojant mėlyną dažiklį to išvengti neįmanoma, tačiau tai vis tiek yra trūkumas. IMBI tyrimas vyko keliuose centruose, jame taikyti griežtesni slėgio kriterijai, tikrinta, ar skausmo šaltinis nėra facetiniai sąnariai, standartizuotas injekcijos greitis ir iš anksto nustatyta, kas po 6 mėnesių laikoma atsaku į gydymą. Dėl tokio tyrimo plano mažesnė tikimybė atsitiktinai gauti kraštutinį rezultatą, tačiau jis taip pat atsako į klausimą apie trumpesnį laikotarpį. Jis nesuteikia patikimos informacijos apie atsitiktinių imčių rezultatus po 24 mėnesių, nes kontrolinės grupės pacientams po 6 mėnesių buvo leista pereiti prie kito gydymo.
Pacientui ar gydytojui praktinis šių rezultatų vertinimas turėtų būti atsargus. Vienas nedidelis ankstyvasis tyrimas parodė labai didelę ir ilgalaikę naudą. Didesnis standartizuotas pakartotinis tyrimas parodė tik nedidelį, statistiškai nereikšmingą papildomą pagerėjimą, palyginti su kontroline procedūra, kurios metu jau buvo naudojamas lidokainas. Tokia rezultatų visuma mažina pasitikėjimą, o ne patvirtina veiksmingumą. Kiekvienas, kuriam siūloma metileno mėlio injekcija į diską, turėtų paklausti, kokius atrankos kriterijus taiko klinika, ar būtina diskografija ir kontrolinio disko tyrimas, kokios medžiagos leidžiamos kartu, kokį sėkmės rodiklį po 6 mėnesių klinika nurodo pagal iš anksto nustatytą skausmo apibrėžimą ir kaip registruojamos komplikacijos bei tolesnio stebėjimo duomenys. Prieš planuojant bet kokią invazinę procedūrą verta susipažinti su metileno mėlio vartojimo saugumo klausimais ir platesniu kontekstu – ką klinikiniai metileno mėlio tyrimai parodė ir ko neparodė.
Kodėl tai nepagrindžia geriamųjų lašų ar guminukų vartojimo
Vartojimo būdas yra intervencijos dalis. Šiuose tyrimuose buvo tiriamas dažiklis, suleistas į atrinktą diską. Nurytas metileno mėlis per žarnyną patenka į sisteminę kraujotaką ir audinius pasiekia gerokai mažesnėmis bei mažiau tikslingai nukreiptomis koncentracijomis. Nė vienas šių tyrimų matavimas neparodo, kad geriamoji dozė atkurtų tokią pačią koncentraciją ar išbuvimo laiką viename juosmeniniame diske. Net jei intradiskinis poveikis būtų aiškiai pasitvirtinęs pakartotiniame tyrime, jo vis tiek nebūtų galima priskirti gėrimui, lašams ar guminukui be atskiro tyrimo, kuriame būtų taikomas tas vartojimo būdas, ta dozė ir tiriama ta pati skausmą patiriančių pacientų populiacija.
Saugumo išvadų taip pat negalima perkelti. Sisteminis poveikis lemia sistemines sąveikas, įskaitant gerai dokumentuotą sąveiką su serotoninerginiais vaistais. Vietinė disko procedūra ir kasdienis geriamasis vartojimas reiškia skirtingą organizmo ekspoziciją ir skirtingus rizikos profilius. Šis klausimas išsamiau aptariamas straipsnyje apie metileno mėlio sąveikos su vaistais įrodymus.
Galutinė išvada siaura. Ankstyvajame metileno mėlio injekcijos į diską tyrime pranešta apie ryškų skausmo sumažėjimą, išlikusį dvejus metus. Vėlesniame daugiacentriame placebu kontroliuojamame pakartotiniame tyrime po šešių mėnesių toks rezultatas nepasitvirtino. Nė vienas rezultatas nėra įrodymas, kad geriamasis metileno mėlis padeda nuo nugaros skausmo.