Straipsnis
Kodėl metileno mėlynojo tyrimus sunku aklinti
Trylika savanorių praryja po nepermatomą kapsulę, atsigula į skenerį ir atlieka atminties užduotis. Niekas patalpoje nežino, kas gavo vaistą. Tyrimo ataskaitoje tyrimo schema vadinama dvigubai akla, ir tuo metu toks apibūdinimas yra tikslus. Tada visi grįžta namo, ir kiekvienas metileno mėlynąjį gavęs dalyvis pasišlapina mėlynai. Ar tyrimas buvo aklas? Sąžiningas atsakymas yra siauresnis nei šis apibūdinimas: atliekant vienus matavimus jis buvo aklas, o atliekant kitus – ne. Būtent šis skirtumas ir yra visa metileno mėlynojo klinikinių tyrimų aklinimo esmė.
Paskyrimo slėpimas skiriant dozę nėra aklinimas visą stebėjimo laikotarpį
Aklinimas reiškia, kad žmonės, galintys iškreipti rezultatą, nežino, kuris gydymas paskirtas. Svarbios trys grupės: dalyviai, su jais bendraujantis personalas ir rezultatus vertinantys žmonės. Atsitiktinis paskirstymas ir nepermatoma kapsulė paslepia paskyrimą dozės vartojimo momentu. Dauguma skaitytojų tuo ir baigia svarstyti, ir tai yra klaida.
Mėlynas dažiklis ilgainiui išduoda informaciją, o kiekvienas jos atskleidimas skirtingu metu pasiekia kitą grupę. Kapsulė paslepia spalvą ją ryjant. Po kelių valandų šlapimas ją atskleidžia dalyviui. Stebėjimo prietaisai gali ją atskleisti personalui anksčiau. Todėl teisingas klausimas apie bet kokį metileno mėlynojo palyginimą su placebu yra ne tai, ar tyrimas apskritai buvo aklas. Reikia klausti, kas ką žinojo ir kada, atsižvelgiant į kiekvieno matavimo laiką.
Kas išduoda paskyrimą
Išduodantys požymiai yra fiziniai, priklauso nuo dozės ir yra gerai dokumentuoti:
Mėlynas arba melsvai žalias šlapimas. Tai pagrindinis išduodantis požymis vartojant mažas geriamąsias dozes. Jis pasirodo per kelias valandas po suvartojimo ir paprastai išlieka maždaug parą. San Antonijaus funkcinio vaizdinimo tyrime kiekvienas metileno mėlynąjį gavęs tiriamasis pranešė pasišlapinęs mėlynai išėjęs iš vaizdinimo centro, o nė vienas placebą gavęs tiriamasis nepranešė apie spalvos pakitimą. Šlapimo spalva pakito po skenavimo, ir tai svarbu, kaip paaiškės toliau.
Mėlynos išmatos ir mėlynas liežuvis. Šie požymiai trumpam pasireiškia išgėrus dozę ir yra matomi dalyviams bei visiems juos apžiūrintiems žmonėms.
Odos ir sklerų atspalvio pakitimas. Vartojant didesnes intravenines dozes, dažiklis akivaizdžiai nudažo odą ir akių baltymus. Šį požymį personalas pastebi dar vizito metu, o ne tik pats dalyvis vėliau.
Jutiklių veikimo trikdymas. Metileno mėlynasis sugeria šviesą, kurią naudoja pulsoksimetrai, todėl infuzijos metu deguonies saturacijos rodmenys tampa nepatikimi. King's College smegenų kraujotakos tyrime komanda negalėjo stebėti deguonies saturacijos būtent dėl šios priežasties. Vadinasi, prie paciento buvęs personalas turėjo prietaiso signalą, rodantį, kad kažkas skiriasi.
Atkreipkite dėmesį į asimetriją: viskas, ką atskleidžia dažiklis, rodo viena kryptimi. Dalyvis, kurio šlapimas mėlynas, sužino, kad gavo vaistą. Dalyvis, kurio šlapimas įprastos spalvos, sužino tik tai, kad tikriausiai gavo metileno mėlynojo placebą, nebent pats placebas būtų sukurtas šlapimui nudažyti. Iki šiol išbandyti placebai to nedaro.
Ką iš tikrųjų išbandė tyrimai
Vaizdinimo tyrimų metodų skyriai yra tinkamiausi nagrinėti, nes juose neįprastai išsamiai aprašytos priemonės šiai problemai spręsti. Skaitytojai, sekantys mažų dozių įrodymus, atpažins šiuos tyrimus iš atminties tyrimų literatūros.
Dviejuose San Antonijaus tyrimuose sveiki suaugusieji atsitiktinai paskirstyti gauti 280 mg geriamojo USP kokybės metileno mėlynojo (apie 4 mg/kg) arba placebą iš maistinio dažiklio FD&C Blue No. 2, supakuotą į nepermatomas greito atpalaidavimo kapsules. Spalvotas placebas atitiko kapsulės turinį dozės vartojimo metu, tačiau nenudažė šlapimo, todėl imitacija nesuveikė būtent ten, kur tai buvo svarbu. Tai žinodama, žurnale Radiology paskelbto tyrimo komanda pridėjo elgesio protokolą: dalyvių buvo paprašyta pasišlapinti prieš išgeriant kapsulę ir daugiau nesišlapinti iki vaizdinimo seanso pabaigos, konkrečiai siekiant, kad šlapimo spalvos pakitimas nepažeistų aklinimo. Atskira tyrimo slaugytoja saugojo atsitiktinio paskirstymo kodą nuosekliai pažymėtose talpyklose ir kitaip tyrime nedalyvavo. Remiantis multimodalinio vaizdinimo ataskaita, dalyvių, slaugytojų ir rezultatų vertintojų aklinimas išlaikytas iki analizės pabaigos. Susijusiame junglumo tyrime naudota ta pati schema ir aprašyta tokia pati vėlesnė situacija: tik metileno mėlynojo grupė pastebėjo laikiną šlapimo spalvos pakitimą išėjusi iš centro.
King's College tyrime pasirinktas kitoks ir atviresnis kelias. Aštuoni sveiki savanoriai atskiromis dienomis atsitiktine tvarka gavo po gliukozės placebo infuziją ir dvi intravenines metileno mėlynojo dozes (0.5 ir 1 mg/kg). Tyrimo schema apibūdinta kaip viengubai akla ir paremta palyginimu to paties tiriamojo viduje: tyrėjai žinojo, kas buvo infuzuojama, o kiekvieno dalyvio skirtingų seansų rezultatai buvo lyginami tarpusavyje, kaip aprašyta straipsnyje apie kraujotaką ir metabolizmą. Naudojant intraveninį mėlyną dažiklį, nebuvo apsimetama, kad dalyvių aklinimas išliks per visus vizitus.
Senesnėje psichiatrijos literatūroje matoma trečia strategija: maža dozė kaip aktyvi kontrolė. Dvejų metų kryžminiame metileno mėlynojo tyrime, skirtame maniakinei depresinei psichozei, kaip kontrolė naudota 15 mg per dieną dozė, lyginant su maždaug 300 mg per dieną. Ši detalė paminėta straipsnio apie kraujotaką ir metabolizmą aptarimo skyriuje. Vėlesniuose metileno mėlynojo darinio tyrimuose, skirtuose Alzheimerio ligai, naudota maža dozė, iš pradžių numatyta kaip kontrolinė, ir nustatyta, kad ji veikė kaip gydymas. Mažos dozės kontrolė šalutinį poveikį ir matomus išduodančius požymius imituoja daug geriau nei neveikli kapsulė, tačiau tenka pripažinti svarbų apribojimą: tyrimu galima įvertinti tik skirtumą tarp dozių, o ne vaisto poveikį, palyginti su jo nevartojimu.
Griežčiausias spalvoto placebo idėjos išbandymas buvo potrauminio streso sutrikimo tyrimas, kuriame 260 mg geriamojo metileno mėlynojo lyginta su indigokarmino placebu vizualiai vienodose kapsulėse. Dalyviai net buvo skatinami gerti vandenį, kad susilpnintų spalvos pakitimą. Vis dėlto apie šlapimo spalvos pakitimą pranešė 95.6 proc. metileno mėlynojo grupės dalyvių ir 21.1 proc. placebo grupės dalyvių, kaip nurodyta Telch ir kolegų baimės reakcijos gesinimo tyrime. Dažiklis kapsulėje atitinka vaisto formą. Jis neatitinka dalyvio patirties.
Tyrimų metodų palyginimas: ką galėjo pastebėti kiekviena pusė
Ši lentelė yra sutrumpinta straipsnio versija. Kiekvieną eilutę skaitykite kaip laiko seką, o ne kaip įvertinimą.
| Tyrimas | Dozė ir vartojimo būdas | Nurodyta tyrimo schema | Placebas | Ką galėjo pastebėti dalyviai | Ką galėjo pastebėti vertintojai | Ar tikrinta aklinimo sėkmė? |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Rodriguez ir kt., Radiology 2016 (n=26) | 280 mg geriamojo USP metileno mėlynojo, vienkartinė dozė | Atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, kontroliuojamas placebu | FD&C Blue No. 2 nepermatomose kapsulėse | Mėlyną šlapimą išėję iš centro (visi vaistą gavę dalyviai); nieko skenavimo metu, padedant nesišlapinimo protokolui | Nieko skenavimo metu; rezultatų analizė liko akla iki jos pabaigos | Spėjimų testas neatliktas; pranešimai apie šlapimą surinkti kaip vėlyvas vaisto gavimo žymuo |
| Rodriguez ir kt., Brain Imaging Behav 2017 (n=28) | 280 mg geriamojo USP metileno mėlynojo, vienkartinė dozė | Atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, kontroliuojamas placebu | FD&C Blue No. 2 nepermatomose kapsulėse | Laikiną šlapimo spalvos pakitimą išėję iš centro, tik vaisto grupėje | Nieko skenavimo metu; dalyvių ir tyrėjų aklinimas išlaikytas iki analizės pabaigos | Apie spėjimų testą nepranešta |
| Singh ir kt., J Cereb Blood Flow Metab 2023 (n=8) | 0.5 ir 1 mg/kg į veną, taip pat gliukozės placebas, kryžminis tyrimas | Viengubai aklas, palyginimas to paties tiriamojo viduje, atsitiktinė tvarka | 50 mL gliukozės tirpalo | Mėlyną šlapimą ir su infuzija susijusius pojūčius per skirtingus seansus; aklinimas per visus vizitus mažai tikėtinas | Pagal tyrimo schemą tyrėjai nebuvo aklinami; vaizdinimo vertinamosios baigtys kiekybiškai nustatytos skaičiavimo metodais | Spėjimų testas neatliktas; pateikti kiekvieno seanso subjektyvūs energijos, nuotaikos ir skausmo įvertinimai |
Išryškėja du dėsningumai. Pirma, nė viename iš šių trijų tyrimų neatlikta formali aklinimo sėkmės patikra, pavyzdžiui, paprašant dalyvių tyrimo pabaigoje atspėti, kas jiems buvo paskirta. Nurodytas aklinimas aprašo procedūrą; spėjimų testas yra jos rezultato įrodymas, o tokio įrodymo nėra. Ši spraga yra bendra, o ne būdinga tik šiam dažikliui: 191 placebu kontroliuojamo tyrimo apžvalgoje nustatyta, kad tik apie 2 proc. tyrimų aklinimo sėkmę vertino ir tarp dalyvių, ir tarp tyrėjų arba vertintojų, kaip pranešė Fergusson ir kolegos. Antra, geriamojo preparato tyrimuose laiko seka išsaugo dalį teiginio pagrįstumo: išduodantis požymis pasirodė jau surinkus skenerio duomenis, todėl vaizdinimo vertinamosios baigtys buvo išmatuotos tada, kai aklinimas, tikėtina, dar išliko, o vėlesni vertinimai – ne.
Spėjimus tikrinti įmanoma, ir vienas metileno mėlynojo tyrimas parodo, kaip tai padaryti. Intradiskinės injekcijos tyrime, skirtame diskogeniniam skausmui, pacientams neleista matyti leidžiamo tirpalo, o vėliau jų paklausta, kokį gydymą, jų manymu, jie gavo. Maždaug trys ketvirtadaliai kiekvienos grupės dalyvių atsakė nežinantys, ir reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo, kaip nurodyta Kallewaard tyrimo ataskaitoje. Tai kokybiškai skiriasi nuo žodžių „dvigubai aklas“ įrašymo metodų skyriuje. Būtent šiam tikslui yra sukurti formalūs indeksai, ypač Bang aklinimo indeksas, aprašytas Bang ir kolegų.
Kodėl lūkesčių ir vertintojų reikšmė nevienoda
Kai dalyvis supranta, kas jam paskirta, lūkesčių poveikis labiausiai paliečia subjektyvias vertinamąsias baigtis: energijos ir nuotaikos įvertinimus, simptomų skales, nuo pastangų priklausančias užduotis. King's College subjektyvūs įvertinimai iliustruoja šį pažeidžiamumą. Dalyviai vertino energiją, nuotaiką ir skausmą po kiekvienos infuzijos, kai kiekvienas dažiklį gavęs žmogus turėjo pakankamai pagrindo tai žinoti. Straipsnyje nurodyti aukštesni energijos įvertinimai gavus mažesnę dozę ir didėjantys skausmo įvertinimai didėjant dozei. Šie rezultatai gali atspindėti farmakologinį poveikį, lūkesčius arba abu, o tyrimo schema neleidžia jų atskirti.
Objektyvios vertinamosios baigtys lūkesčių poveikiui atsparios kitaip. Dalyvis negali vien valios pastangomis sukurti skeneryje tam tikro kraujo įsotinimo deguonimi vaizdo. Tai viena iš priežasčių, kodėl vaizdinimo rezultatai išlaiko didelę savo vertės dalį net esant netobulam aklinimui. Tačiau objektyvumas nereiškia visiško atsparumo. Analizės eiga apima sričių pasirinkimą, slenkstines reikšmes ir modelių pasirinkimą, o paskyrimą žinantis analitikas gali šiuos pasirinkimus nukreipti pageidaujamo rezultato link. San Antonijaus komandos šią spragą uždarė išlaikydamos aklinimą ir analizės etape. Tas vienas sakinys jų metodų skyriuje turi daugiau svorio nei žodžiai „dvigubai aklas“ santraukose.
Standartinės priemonės dažikliams ir panašioms intervencijoms tiesiogiai išplaukia iš šių aplinkybių: atskirti rezultatus vertinančius žmones nuo vaistą skiriančių žmonių, bendraujant su dalyviais naudoti standartizuotus tekstus, kai įmanoma, rinktis pirmines vertinamąsias baigtis, išmatuojamas prieš atsirandant išduodančiam požymiui, ir tyrimo pabaigoje pateikti spėjimų klausimyną bei taikyti tinkamą indeksą, o ne tiesiog teigti, kad aklinimas išliko. Atminties tyrimų rezultatus reikia skaityti būtent taip – vertinant kiekvieną baigtį atskirai.
Kaip per penkias minutes įvertinti teiginį apie aklinimą
Taikykite šį kontrolinį sąrašą bet kuriam metileno mėlynojo tyrimui ir atsakymus laikykite veiksniais, keičiančiais kiekvienos vertinamosios baigties vertinimą atskirai, o ne pagrindu pripažinti visą straipsnį tinkamu arba netinkamu:
- Kas tiksliai buvo kontrolė: neveikli kapsulė, spalvotas placebas ar maža dozė? Spalvota kapsulė, kuri nenudažo šlapimo, išvaizdą atitinka tik dozės vartojimo metu.
- Ar paskyrimas buvo paslėptas skiriant dozę: nepermatomos kapsulės, užmaskuotos infuzijos, nepriklausomas atsitiktinis paskirstymas?
- Ar autoriai pripažino dažiklio išduodančius požymius ir ar įtraukė kokį nors protokolą jiems suvaldyti, pavyzdžiui, numatytą šlapinimosi laiką arba atskiras personalo funkcijas?
- Kas, kaip nurodyta, buvo aklinamas ir iki kada: dozės skyrimo, vertinimo, analizės? Aklinimas, kuris baigiasi prieš analizę, yra silpnesnis nei išliekantis per visą analizę.
- Ar pirminė vertinamoji baigtis buvo subjektyvi, ar objektyvi, ir ar ji buvo išmatuota prieš atsirandant išduodančiam požymiui, ar po jo? Skenerio duomenys ir įvertinimai po vizito yra priešingose šios ribos pusėse.
- Ar kas nors tikrino, ar aklinimas pavyko: spėjimų dažnius, aklinimo indeksą ar ką nors kita, neapsiribojant tyrimo schemos apibūdinimu?
Dažiklis nepadaro nešališkų tyrimų neįmanomų. Jis lemia, kad vien žodžio „aklas“ nepakanka apibendrinimui. Dažiklio elgsena organizme užtikrina, kad informacija bus atskleista, o saugumo profilio literatūra patvirtina, jog išduodantys požymiai yra įprasta farmakologinio poveikio dalis, o ne atsitiktinumai. Todėl metodų skyrių skaitykite kaip laiko seką, rodančią, kas ką galėjo matyti ir kada. Kai matavimas atliktas prieš pasirodant mėlynam šlapimui, pasitikėkite juo labiau. Kai jis atliktas vėliau, atitinkamai mažinkite pasitikėjimą ir reikalaukite pakartotinio patvirtinimo naudojant vertinamąsias baigtis, kurių dažiklis negali paveikti.