Анал қышудағы метилен көгі: инъекцияға қатысты дәлелдер мен шектеулер

Бірнеше ай бойы қорғаныш кремдерін, зеңге қарсы препараттарды, стероидты жақпамайларды қолданып, гигиена дағдыларын өзгерткеніне қарамастан, түнгі анал қышуы басылмаған пациентті елестетіңіз. Колоректалдық хирург анус айналасындағы теріге көк бояғыш енгізуді ұсынады. Оқырмандардың көбі мұны теріні қаптайтын тыныштандырғыш сұйықтық, инемен жеткізілетін тағы бір жергілікті крем сияқты қабылдайды. Алайда сөз болып отырған емшара басқа қағидаға негізделген. Ол қышу мен қасу айналымын үзу үшін дермадағы ұсақ сезімтал жүйке ұштарын зақымдайды. Ал оны қолдайтын дәлелдер бақылау ұзақтығы әркелкі, бақылау тобы жоқ хирургиялық жағдайлар серияларының шағын жиынтығынан тұрады.

Бұл мақалада сол әдебиетке шолу жасалады. Мұнда маман орындайтын емшараның мәні, қышуды идиопатиялық деп атаудан бұрын қандай себептерді жоққа шығару керектігі, екі негізгі дереккөзде не айтылғаны және дәлелдердің қай тұста жеткіліксіз екені қарастырылады. Қосылыстың өзі туралы бастапқы мәлімет үшін метилен көгінің жасушалық деңгейде қалай әсер ететінін, ал кеңірек тізім үшін рұқсат етілген және зерттеліп жатқан медициналық қолдану бағыттарын қараңыз.

Крем емес, емшара

Емге көнбейтін идиопатиялық анал қышуда метилен көгін тері ішіне немесе тікелей тері астына енгізу — медицина маманы орындайтын инвазиялық емшара. Жарияланған хаттамаларда сұйылтылған метилен көгі зақымданған перианалдық терінің дермасына стерильді жағдайда енгізіледі; әдетте жергілікті анестезия немесе аймақтық блокада жасалып, пациент етпетінен жатады. Көзделген механизм — беткей сезімтал жүйке ұштарының химиялық абляциясы. Америкалық тоқ ішек және тік ішек хирургтары қоғамы зақымданған терінің ішіне және астына енгізуді сипаттайды әрі препаратты тері бетіне тым жақын енгізу терінің бұзылуына немесе ойық жара түзілуіне әкелуі мүмкін екенін ескертеді.

Үш айырмашылық маңызды. Біріншіден, тері бетіне жергілікті жағылатын метилен көгі бұл зерттеулерде бағаланған араласу емес, әрі оның тері ішіне енгізу емшарасын алмастыра алатынын көрсететін салыстырмалы дәлел жоқ. Екіншіден, жарияланған хаттамалардан өз бетімен инъекция жасауға қатысты қорытынды шығаруға болмайды. Енгізу тереңдігін бақылау қауіпсіздік үшін шешуші мәнге ие: тым беткей енгізу ойық жара мен некроз қаупін, ал тым терең енгізу немесе стерильді емес техника абсцесс пен анатомиялық құрылымдардың зақымдану қаупін туғызады. Үшіншіден, Америка Құрама Штаттарында сатылатын метилен көгінің инъекциялық препаратының ресми көрсетілімі — жүре пайда болған метгемоглобинемияны көктамыр ішіне енгізу арқылы емдеу, сондықтан перианалдық тері ішіне қолдану ресми көрсетілімнен тыс болып саналады. Серотонинергиялық дәрілер қабылдайтын оқырмандар төменде толығырақ қарастырылатын серотонин синдромы мен дәрілік өзара әсерлер туралы ескертулерді де оқуы керек.

Алдымен диагноз: қышудың көбінің себебі бар

Анал қышу бір ғана ауруды емес, симптомды сипаттайды. Нұсқаулықтар екіншілік себептерді аноректалдық, дерматологиялық, инфекциялық, жүйелік, тітіркендіргішке байланысты және психогендік деп жіктейді. Олар идиопатиялық деген атауды қолданудан бұрын анамнез жинауды, аноскопиямен аноректалдық тексеру жүргізуді және нысаналы зерттеулер жасауды ұсынады. Италиялық колоректалдық хирургия қоғамының практикалық нұсқаулығында осы тексеру тәртібі берілген: анықталған белгілерге қарай жағынды немесе қырынды алу, зертханалық талдаулар, жапсырмалы сынамалар және биопсия таңдалады.

Жоққа шығарылуы тиіс жиі себептерге геморрой, жарықша, жыланкөз, тері қатпарлары, нәжістің аздап ағуы немесе оны ұстай алмау, пролапс және сүйелдер жатады. Бұларға қоса сабыннан, майлықтардан, хош иістендіргіштерден және жергілікті қолданылатын өнімдерден болатын жанаспалы дерматит, ылғалдылық және нәжіспен жасырын ластану қарастырылады. Ұқсас белгілер беретін тері ауруларына псориаз, склероздаушы лихен және созылмалы қарапайым лихен жатады. Инфекциялық себептерге Candida, дерматофиттер, үшкірқұрт, қышыма және жыныстық жолмен берілетін инфекциялар кіреді. Жүйелік байланыстарға қант диабеті, холестаздық бауыр ауруы, созылмалы бүйрек ауруы және қалқанша без бұзылыстары жатады. Тұрақты, атипиялық немесе ойық жараланған зақымдарда анал интраэпителиалдық неоплазияны немесе сүт безінен тыс Педжет ауруын жоққа шығару үшін биопсия қажет. Осы тексерулер мен консервативті күтімге қарамастан, тұрақты әрі қатты симптомдары сақталған өте шағын топ қана инъекцияға үміткер ретінде қарастырылады; ASCRS-тің пациенттерге арналған нұсқаулығы да осы ұстанымды қолдайды.

2023 жылғы мета-талдау нені анықтады

Ең ауқымды жинақтау — 7 зерттеу мен 225 пациентті біріктірген Jia және әріптестерінің 2023 жылғы бір топтық мета-талдауы. Бір инъекциядан кейін симптомның жойылуы 76.1 пайызды құрады (95 пайыздық сенімділік аралығы 64.9–87.3), екінші инъекциядан кейін бұл көрсеткіш 85.4 пайызға өсті. Хабарланған ремиссия бір жылдан кейін 75.3 пайыз, үш жылдан кейін 77.3 пайыз болды, ал бес жылдан кейін 24.0 пайызға түсті.

Бұл сандарды мұқият түсіндіру қажет. Біріктірілген зерттеулер 1979–2019 жылдар аралығында жүргізілген, бақылау тобы жоқ сериялар болды; олардың әдістері, концентрациялары және нәтиже өлшемдері әртүрлі еді, ал статистикалық әртектілік жоғары болды. Ұзақ мерзімді пайыздар бес жыл бақыланған бір когортадан алынған жоқ. Әртүрлі уақыт нүктелеріне әртүрлі шағын зерттеулер үлес қосты, сондықтан бес жылдық көрсеткіштің сенімділігі шектеулі. Әдеттегі асқынулар терінің уақытша көк боялуы мен перианалдық ұю болды; хабарланған жағдайларға целлюлит, гематома, нәжістің уақытша аздап ағуы, несептің іркілуі, беткей абсцесс және ұзаққа созылған сезімталдық өзгерісі кірді. Маңыздысы: Eusebio және әріптестерінің тері некрозы тіркелген тарихи сериясы (1990) біріктірілген жеті зерттеудің қатарына кірмеген. Сондықтан мета-талдаудағы қауіпсіздікке қатысты жұбатарлық тұжырымдар некроз ешқашан болмаған дегенді білдірмейді. Біздің метилен көгінің қауіпсіздік бейіні туралы қысқаша шолуымыз бұл құбылыстарды жалпы мәнмәтінде қарастырады.

Ең ірі жеке зерттеу нені анықтады

Ең ірі жеке зерттеу — Kim және әріптестерінің 2019 жылғы проспективті дерекқорға ретроспективті шолуы. Анал қышуға шағымданған 362 пациенттің 259-ының жағдайы консервативті еммен жақсарған, ал ауыр, емге көнбейтін симптомдары қалған 103 пациентке тері ішіне инъекция жасалған. Хаттамада 5 mL 1 пайыздық метилен көгінің бастапқы ерітіндісі 15 mL 1 пайыздық лидокаинмен араластырылып, соңғы концентрациясы шамамен 0.25 пайыз болатын 20 mL инъекциялық қоспа алынған және ол ершік тәрізді блокадалық анестезия жағдайында енгізілген. Бастапқы және соңғы концентрацияның бұл айырмашылығы әдебиетте жиі кездеседі: 1 пайыз деп көрсетілген мақалалар көбіне нақты енгізілген сұйылтылған қоспаны емес, бастапқы ерітіндіні сипаттайды.

Алты аптада бақылаудағы 96 пациенттің 87-сінің (90.6 пайыз) жағдайы жақсарған деп бағаланған. Кейін сегіз пациентке қайталама инъекция жасалып, олардың бесеуінің жағдайы жақсарған. Үш жылдан кейін ұзақ мерзімді бағалауға қатыса алған 62 пациенттің 53-сінің (85.5 пайыз) жағдайы жақсарған, ал бастапқыда жауап берген 53 пациенттің 4-інде (7.5 пайыз) симптом қайталанған. Бақылаудан шығып қалу бұл көрсеткіштерді түсіндіруді шектейді: бастапқы 103 пациенттің тек 62-сі үш жылдық деректерге үлес қосқан. Алты аптада 96 пациенттің 84-інде (87.5 пайыз) терінің көк боялуы сақталған; жалпы алғанда, шамамен төрт аптаға қарай ол ұсақ нүктелі аймақтарға дейін бәсеңдеген. Гематома 62 пациенттің 6-ында (9.7 пайыз) пайда болып, өздігінен басылған. Авторлар өз когортасында нәжістің аздап ағуы, целлюлит, некроз немесе абсцесс болмағанын хабарлаған.

Зерттеу сапасы мен бақылау кестесі

Төмендегі кесте — осы шолудың негізгі анықтамалық материалы. Жұлдызшамен белгіленген концентрациялар соңғы қоспаның болжамды мәндері, өйткені бірнеше мақалада тек бастапқы ерітіндінің концентрациясы көрсетілген.

Зерттеу	Дизайн және пациенттер	Инъекция хаттамасы	Кейінгі бақылау	Тиімділік және қайталану	Жағымсыз нәтижелер
Wolloch және Dintsman, 1979	Жағдайлар сериясы, n=9	Шамамен 10–15 mL 1% ерітінді, тері астына	3–15 ай	Алғашқы инъекциядан кейін 9 пациенттің 8-інің жағдайы жақсарды; қайталаудан кейін 9-ының 9-ында	Шамамен бір күндік қызба, 9 пациенттің 1-інде
Eusebio, Graham және Mody, 1990	Жағдайлар сериясы, n=23	30 mL-ге дейін 0.5% ерітінді, тері ішілік инфильтрация	Жауап бергендерде 12 аптадан ұзақ, кейбірінде 9 жылға дейін	23 пациенттің 21-інде бастапқы толық немесе ішінара жауап; ұзағырақ бақылауда жауап берген 18 пациенттің 4-інде (22%) қайталану	Терінің бүкіл қалыңдығын қамтитын некроз, 23 пациенттің 3-інде (13%), өлі тіндерді алып тастауды қажет етті
Farouk және Lee, 1997	Проспективті серия, n=6	10 mL 1% бастапқы ерітіндіге анестетик пен физиологиялық ерітінді қосылған, соңғы концентрациясы шамамен 0.44%*	Медианасы 3 жыл, аралығы 2–5	6 пациенттің 5-інде бастапқы айқын жақсару; жиынтық қайталану 1 жылда шамамен 20%, 2 жылда 40%, 3 жылда 60%	Несептің іркілуі, беткей абсцесс, уақытша нәжіс ұстамау — әрқайсысы 6 пациенттің 1-інде
Botterill және Sagar, 2002	Проспективті серия, n=25	5 mL 1% бастапқы ерітіндіге лигнокаин мен гидрокортизон қосылған, соңғы концентрациясы шамамен 0.25%*	Медианасы 11 ай, аралығы 2–25	Бір инъекциядан кейін 25 пациенттің 16-сында симптомдар болмады; қайталаудан кейін 25-інің 22-сінде (88%)	Нәжістің уақытша аздап ағуы, 25 пациенттің 1-інде, шамамен 2 күн
Mentes және әріптестері, 2004	Проспективті, рандомизацияланбаған, n=30	2% бастапқы ерітіндіні шамамен 1:1 қатынасында сұйылту арқылы алынған, соңғы концентрациясы 1% болатын шамамен 15 mL; тері ішіне және беткей тері астына	Көпшілігінде 12 ай; 5–24 ай	1 айда 30 пациенттің 24-інде симптомдар болмады; қайта емдеуден кейін шамамен 30-ының 28-інде; 12 айда 30-ының 23-інде; қайталану шамамен 28 пациенттің 5-інде (18%)	Өздігінен басылған целлюлит, 30 пациенттің 2-сінде (7%)
Sutherland, Faragher және Frizelle, 2009	Бір хирург жүргізген проспективті серия, n=49	10 mL 1% бастапқы ерітіндіге адреналин қосылған бупивакаин және метилпреднизолон қосылған, соңғы концентрациясы шамамен 0.32%*	Негізінен 4 және 8 апта	49 пациенттің 47-сінде (96%) жақсару; бір инъекциядан кейін 49-ының 28-інде, қайталаудан кейін 49-ының 32-сінде (65%) толық жойылу	Нәжісті ұстау қабілетінің өзгеруі 49 пациенттің 7-сінде (14%), шамамен 10 күннен 6 аптаға дейінгі уақытта басылды; жайсыздық туғызатын сезімталдық төмендеуі 49-ының 2-сінде (4%)
Samalavicius және әріптестері, 2012	Проспективті серия, n=10	15 mL 1% ерітінді деп көрсетілген, тері ішіне	Медианасы 47 ай, аралығы 29–60	4 аптаға қарай 10 пациенттің 10-ында жойылды; ұзақ бақылауда 10-ының 8-інде (80%) қайталанды	Уақытша ұю және терінің боялуы; ісіну шамамен 2 айға дейін; некроз туралы хабарланбаған
Kim, Kim және Lee, 2019	Проспективті дерекқорға ретроспективті шолу, емделгендер n=103	5 mL 1% бастапқы ерітіндіге 15 mL 1% лидокаин қосылған, соңғы концентрациясы шамамен 0.25%*	6 апта (103 пациенттің 96-сы) және 3 жыл (103 пациенттің 62-сі)	6 аптада 96 пациенттің 87-сінде жақсару (91%); 3 жылда 62-сінің 53-інде жақсару (86%); жауап берген 53 пациенттің 4-інде қайталану (8%)	6 аптада 96 пациенттің 84-інде терінің боялуы (88%); 62-сінің 6-сында гематома (10%); нәжістің аздап ағуы, целлюлит, некроз немесе абсцесс болмаған

Кесте жолдарындағы жалпы үрдіс ұқсас. Ерте кезеңдегі жауап әдетте жоғары, ал қайталану бағалары пациенттердің қанша уақыт бақыланғанына және бақылауда қаншасы қалғанына қатты тәуелді. Samalavicius ерте кезеңде симптомдардың 100 пайыз жойылғанын, бірақ бақылау медианасы 47 ай болғанда ақырында 80 пайыз қайталанғанын хабарлаған; Kim бақылауда қалған, емге жауап берген пациенттер арасында үш жылда қайталану 8 пайыздан төмен болғанын хабарлаған. Шағын іріктемелер, қайталама инъекциялар, әртүрлі нәтиже өлшемдері және бақылаудан шығып қалу тікелей салыстыруды сенімсіз етеді.

Оқырман ескеруге тиіс шектеулер

Бұл емшараны қолдайтын рандомизацияланған зерттеу жоқ. Жоғарыдағы тиімділік бағаларының бәрі бақылау тобы жоқ сериялардан немесе ретроспективті когортадан алынған, сондықтан плацебоға жауапты, орташа мәнге регрессияны және қатар жүргізілген гигиеналық шараларды емнің әсерінен ажырату мүмкін емес. Хаттамалар енгізу қабаты, көлемі, концентрацияны көрсету тәсілі, қосылған анестетик және стероид қолдану бойынша ерекшеленеді. Демек, стандартталған доза жоқ: бастапқы ерітінді жапсырмаларын емес, соңғы қоспалардың концентрацияларын салыстыру керек. 6–103 пациенттен тұратын сериялар аса жоғары сезімталдық немесе жүйелік реакциялар сияқты сирек құбылыстардың жиілігін анықтай алмайды, ал кеш қайталануды бақылау көптеген зерттеулерде толық емес.

Некроздың бұрын болғанын ашық айту қажет. Eusebio-ның 1990 жылғы сериясында 23 пациенттің үшеуінде өлі тіндерді алып тастауды қажет ететін, терінің бүкіл қалыңдығын қамтитын некроз дамыған. Содан бері әдіс соңғы қоспаларды көбірек сұйылтуға және терең емес, тері ішіне енгізуге қарай өзгерді, ал кейінгі серияларда жеңілірек асқынулар хабарланған. Бірақ тарихи оқиға деректердің бір бөлігі болып қалады және бұл әдісті жеңіл-желпі қолданбауға үндейді.

Жүйелік дәрілік ескертулер де қағидалық тұрғыдан қолданылады. Қазіргі метилен көгінің инъекциялық препараты туралы тағайындау ақпараты серотонинергиялық дәрілермен және опиоидтармен бірге қолданғанда өлімге әкелуі ықтимал серотонин синдромы туралы жақтаулы ескертуді қамтиды, анафилаксия туралы хабарламаларды келтіреді және G6PD тапшылығы мен тиазин бояғыштарына ауыр аса жоғары сезімталдық кезінде қолдануға қарсы көрсетілім береді. Бұл ескертулер негізінен жүйелік көктамыр ішілік қолданудан алынған, ал перианалдық инъекциядан кейінгі жүйелік әсер жеткілікті дәрежеде сандық бағаланбаған. Сондықтан оларды қатысы жоқ деп санауға болмайды. Метилен көгімен кез келген емшара алдында барлық антидепрессанттар мен опиоидтар туралы, сондай-ақ G6PD мәртебеңіз жайлы хабарлаңыз.

Мұны медицина маманымен кім талқылай алады

Үміткерлер тобы шектеулі: екіншілік себептер іздестіріліп, консервативті шаралар нәтиже бермегеннен кейін де сақталатын идиопатиялық қышуы бар, оның ауырлығы терінің боялуы, ұюы және инфекцияның немесе нәжісті ұстау қабілеті бұзылуының шағын қаупін қабылдауға тұрарлық пациенттер. Симптомдардың уақыт бойынша тарихын, бұрынғы емдердің күндері көрсетілген тізімін, аноскопия мен кез келген биопсияны қоса алғандағы тексеру қорытындыларын және қабылдайтын барлық дәрілердің тізімін алып келіңіз. Пайдалы сұрақтар біздің метилен көгі туралы медицина маманына қойылатын сұрақтарымызда жинақталған. Диагностикалық тексеруді өткізіп жіберетін маманнан инъекция жасатпаңыз және ешқашан өз бетіңізше инъекция жасауға тырыспаңыз.