Метилен көгі хирургияда және диагностикалық процедураларда: карталау, ағып кетуді тексеру және бояғышпен қадағалау

Сүт безіне операция жасауға дайындалып жүрген науқас «көк бояғыш» оның лимфа түйіндерін карталауға қолданылатынын оқиды. Жыланкөзі тексеріліп жатқан туысы «фистулография» туралы естіп, бояғыш қолданылатын шығар деп ойлайды. Трахеостомасы бар адамға жұтыну қауіпсіздігін бағалау үшін «көк бояғыш сынағы» ұсынылады. Үшеуі де көк деген сөзді естіп, бірдей бояғышпен жасалатын бір процедура деп қабылдайды. Бірақ олай емес.

Операциялық бөлмеде метилен көгінің қолданылуын бір-бірімен байланысты емес жағдайларға ортақ бір идея ретінде түсінген дұрыс: бұл — көрінбейтінді көрінетін ететін бояғыш. Ол лимфа ағымының жолын көрсетеді, нысана безді бояйды, ағып шыққан сынақ сұйықтығына түс береді, тыныс жолы манжетасының жыртылғанын білдіреді немесе дененің екі қуысы арасындағы жасырын байланысты көрсетеді. Бұл қолдану түрлерінің дәлелдері, қолданылатын мөлшері және қаупі бір-бірінен едәуір ерекшеленеді. Оның үстіне «көк бояғыш сынағы» деп аталатын кейбір процедураларда мүлде басқа бояғыштар қолданылады, ал рентгенологиялық фистулографияда метилен көгі мүлде қолданылмайды. Бұл мақалада әр қолдану түрі жеке қарастырылады. Қандай медициналық қолдану түрлері қалыптасқан, ал қайсысы әлі зерттеліп жатыр деген кеңірек сұрақ бойынша рұқсат етілген және зерттеліп жатқан медициналық қолдану түрлерін қараңыз.

Процедуралар картасы: емдеу емес, көрнекілеу

Бұлардың ешқайсысы метилен көгімен емдеу емес. Америка Құрама Штаттарында көктамыр ішіне емдік қолдануға арналған ресми көрсетілім — жүре пайда болған метгемоглобинемия; DailyMed тағайындау жөніндегі ақпаратында көрсетілгендей, әдетте 1 mg/kg IV қолданылады. Хирургиялық қадағалау тәсілдері көбіне осы бояу қасиетін ресми нұсқаулықта көрсетілмеген мақсатта немесе белгілі бір құрылғыға байланысты қолдануға жатады.

Күзетші лимфа түйінінің биопсиясы: лимфа ағымын қадағалау

Ісік маңына жергілікті енгізілгеннен кейін метилен көгі лимфа тамырларына өтеді де, лимфа ағатын арналар мен алғашқы (күзетші) түйіндерді көк түске бояйды. Осылайша хирург оларды көзбен анықтай алады. Сүт безі обырында көк бояғыш қалыптасқан ізбелгі болып қала береді; дәстүрлі түрде оны технеций-99m радиоколлоидымен біріктіреді, ал қазіргі NICE ұсынымдары изотоп пен көк бояғышты бірге қолданатын қос әдісті ұсынады. Ұсынымдардағы «көк бояғыш» әрдайым дәл метилен көгін білдірмейтінін ескеріңіз: патенттік көк V және изосульфан көгі де қолданылады.

Сүт безіне арналған үлгілік хаттамаларда 1% метилен көгі (10 mg/mL), көбіне шамамен 1 mL қолданылады; оны ареола астына, ареола айналасына, тері ішіне немесе ісік маңына енгізуі мүмкін. Метилен көгін жеке қолдану арқылы карталау мүмкін, бірақ жинақталған деректер радиоактивті ізбелгіні қосуды қолдайды: метилен көгі жеке қолданылған зерттеулердің метаталдауында анықтау жиілігі 91%, ал жалған теріс нәтиже жиілігі 13% болған; біріктірілген әдістер сенімдірек анықтайды. Меланомада карталау негізінен операция алдындағы технециймен лимфосцинтиграфияға және операция кезінде қолданылатын гамма-зондқа сүйенеді, ал көк бояғыш қосымша құрал қызметін атқарады; ASCO/SSO техникалық ұсынымдарында 1–2 mL тірі тіндерді бояуға арналған көк бояғышты тері ішіне енгізіп, лимфа арқылы өтуіне шамамен 5–10 минут беру сипатталған. Онда метилен көгі мен изосульфан көгі ықтимал нұсқалар ретінде көрсетілген.

Индоцианин жасылын (ICG) қолданатын жаңа флуоресценттік карталау лимфа тамырларын иондаушы сәулесіз нақты уақытта көрсетеді, бірақ жақын инфрақызыл диапазонға арналған жабдықты қажет етеді; оның клиникалық ұсынымдарға енгізілуі әлі біркелкі емес. Практикалық қорытынды: метилен көгі — арзан әрі көзбен түсінуге оңай ізбелгі, ал оның әлсіз тұсы — түйіндер хирургиялық жолмен ашылғаннан кейін ғана көрінеді.

Бұл жағдайда метилен көгінің өзіне тән кемшіліктері бар. Ол тері мен тіндердің ұзақ уақыт боялып қалуына, қабыну өзгерістеріне, май тінінің некрозына және кейде тері некрозына әкелуі мүмкін. Операциядан кейін сүт безін бейнелеу кезінде бояғышпен байланысты, пішіні біркелкі емес ошақтар қайталанған ісікке ұқсап көрінуі мүмкін. Бояғыш үлгінің ішіне немесе маңына енгізілген кез келген жағдайда хирургтер радиология және патология мамандарына хабарлауы керек. Көк бояғыштар дереу дамитын аса жоғары сезімталдық реакциясын да туғызуы мүмкін; күзетші түйінге жасалған 60,000-нан астам процедураның метаталдауында көк бояғышқа байланысты анафилаксияның жалпы жиілігі шамамен 0.061% болған, ал метилен көгіне байланысты жиілік изосульфан көгіне қарағанда төмен болған. Қауіпсіздік туралы кеңірек деректер жанама әсерлер мен қауіпсіздік мақаласында жинақталған.

Қалқанша маңы бездерін анықтау: бұрынғы жүйелік әдіс, қазір таңдамалы қолданылады

Өзгерген қалқанша маңы бездерін табу үшін метилен көгін көктамыр ішіне енгізу — қазір тек таңдамалы қосымша әдіс ретінде сақталған ескі тәсіл. Бұрын мойын аймағын хирургиялық тексеру алдында өзгерген тіндер көк түске боялуы үшін көктамыр ішіне едәуір жоғары дозалар енгізілген; жарияланған хаттамаларда мөлшер шамамен 3-тен 7.5 mg/kg IV-ге дейін жетеді. Жүйелі шолуда 39 бақылау зерттеуі табылған, бірақ рандомизацияланған сынақтар болмаған: боялу жиілігі жоғары деп хабарланғанымен, қазіргі анықтау әдістеріне қосқандағы қосымша пайдасы дәлелденбеген.

Қазіргі тәжірибе оның орнына операция алдындағы ультрадыбыстық және басқа бейнелеу зерттеулеріне, операция кезіндегі анатомиялық бағдарларға және паратгормон деңгейін операция кезінде бақылауға сүйенеді. AAES ұсынымында метилен көгі негізгі анықтау әдісі емес, бірнеше ықтимал қосымша көрнекілеу құралдарының бірі ретінде көрсетілген.

Дәрілердің өзара әрекеттесуі туралы ескертудің ең маңызды болатын қолдану түрі де осы. Метилен көгі — моноаминоксидазаның күшті, қайтымды тежегіші; жүйелі шолуда нейроуыттылық 25 науқаста тіркелген, олардың барлығы серотонинергиялық дәрілер қабылдаған. Метилен көгімен байланысты серотонин синдромы жөніндегі бөлек әдебиет шолуында 50 жағдай табылған: барлығы серотонинергиялық антидепрессанттарды қабылдаумен байланысты болған, ал көпшілігі қалқанша маңы безіне жасалған операцияға немесе вазоплегияны емдеуге қатысты болған. Қалқанша маңы бездеріне арналған тарихи дозалар қазіргі 1 mg/kg емдік дозадан едәуір жоғары болуы мүмкін, сондықтан бұл өзара әрекеттесу тінге тамызылған бір тамшы бояғышқа емес, жүйелік әсерге қатысты.

Қайта операция жасалатын немесе тыртықтанған мойын аймағына арналған, әсер ету мөлшері әлдеқайда аз бөлек әдіс сипатталған: ультрадыбыстық бақылаумен белгілі нысанаға тікелей енгізу. Шағын зерттеулерде операцияның дәл алдында 1% ерітіндіні 1:5 қатынасында сұйылтып (шамамен 0.2%), шамамен 0.2 mL енгізген. Дәлелдер шағын бақылау зерттеулерімен шектеледі.

Физиологиялық ерітінді енгізу сынағы: сынақтың жұмыс істеуін бояғыш қамтамасыз етпейді

Жарақаттық артротомияны анықтауға арналған физиологиялық ерітінді енгізу сынағында буынға физиологиялық ерітінді енгізіліп, жарадан сұйықтықтың ағуы бақыланады. Метилен көгі кейде тек ағып шыққан сұйықтықты көруді жеңілдету үшін қосылады. Негізгі тұжырым — бояғыштың сынақты жақсартатыны көрсетілмеген: 58 науқас қатысқан тізе буынының рандомизацияланған проспективті зерттеуінде жалған теріс нәтиже жиілігі метилен көгімен 69%, ал жай физиологиялық ерітіндімен 66% болған; оң нәтиже алу үшін қажет көлемдер де ұқсас болған. 2025 жылғы жүйелі шолуда физиологиялық ерітінді енгізуге арналған 23 зерттеудің 8-інде бояғыш қолданылғаны анықталған. Сынақ нәтижесіне бояғыш қосу емес, буын, жараның орналасуы, енгізілген көлем және әдістеме әсер еткен. Бұл мақсатқа арналған расталған стандартты концентрация жоқ. Мұнда метилен көгі — тарихи немесе эксперименттік хаттамалардағы қосымша бояушы зат, сынақтың сезімталдығын қамтамасыз ететін құрамдас бөлік емес.

Тыныс жолына арналған лазерге төзімді түтіктер: манжета ішінде жабылған бояғыш

Бұл қолдану түрі осы беттегі барлық басқа тәсілдерден ерекшеленеді: әдетте бояғыш науқастың денесіне емес, эндотрахеалдық түтіктің манжетасына салынады. Тыныс жолына лазерлік операция жасау кезінде анестезиядағы өрт қауіпсіздігі ұсынымдары тиісті лазерге төзімді түтікті қолдануды және мүмкін болса, манжетаны ауамен емес, физиологиялық ерітіндімен толтыруды ұсынады. Сол ерітіндіге метилен көгімен түс беру лазер тескен жағдайда бірден байқалатын көк сұйықтықтың ағып шығуын қамтамасыз етеді. Бірыңғай концентрация көрсетілмеген; мақсат — ASA операциялық бөлмедегі өрт жөніндегі практикалық ұсынымында сипатталғандай, көзге көрінетін түс беру.

Екі ескерту маңызды. Бұрынғы кейбір лазерлік түтіктердің манжетасына немесе бақылау жүйесіне бояғыш кристалдары қосылған. Жарияланған бір жағдайда ерімеген кристалдар бақылау түтігін бітеп, манжетаны босатуға мүмкіндік бермегені сипатталған; сондықтан нақты құрылғының нұсқаулығын сақтау маңызды. Сондай-ақ метилен көгінің өзі кәдімгі түтікті лазерге төзімді етпейді; өрттің алдын алу түтіктің құрылысына, манжетаны қорғауға және тотықтырғыш концентрациясын барынша азайтуға да байланысты.

Жұтыну сынақтары: «көк бояғыш» метилен көгі болмауы мүмкін

Трахеостомасы бар науқасқа әдетте төсек жанында жасалатын сынақта тағам немесе сұйықтық боялады, содан кейін кеңірдек бөлінділерінде көк түс бар-жоғы тексеріледі; оң нәтиже аспирация барын растайтын белгі болып саналады. Терминдерді қате түсіну оңай: жарияланған «көк бояғыш сынағы» және модификацияланған Эванс көгі сынағы хаттамаларында Эванс көгі, метилен көгі және тағамдық бояғыштар қолданылған. Сондықтан «көк бояғыш сынағы» автоматты түрде метилен көгін білдірмейді.

Негізгі мәселе — жалған теріс нәтижелер. Әртүрлі хаттамалардағы сезімталдық шамамен 38%-дан 95%-ға дейін өзгереді, ал ұсынымдар бұл сынақты негізінен оң нәтиже кезінде аспирация барын растайтын қосымша белгі ретінде қарастырады: теріс нәтиже аспирацияны жоққа шығармайды. Қажет болғанда түпкілікті бағалау үшін жұтынуды талшықты-оптикалық эндоскоппен бағалау немесе бейнефлюороскопия сияқты аспаптық зерттеулер қолданылады. Бояғыштың расталған оңтайлы мөлшері жоқ.

Мұны энтералдық қоректік қоспаларды FD&C Blue No. 1 бояғышымен үздіксіз бояудың бұрынғы тәжірибесімен шатастырмаңыз. Ол — басқа бояғыш әрі басқа тәжірибе; ол ауыр халдегі науқастарда жүйелік сіңумен және ауыр уыттылықпен байланысты болған, кейін оны қолданбау ұсынылған.

Жыланкөзді қадағалау — фистулография емес

Метилен көгімен жергілікті қадағалау және рентгенологиялық фистулография — жиі шатастырылатын екі бөлек диагностикалық тәсіл. Жергілікті қадағалауда бояғыш күдік тудыратын жыланкөз тесігіне немесе ағза қуысына енгізіледі, ал клиницист көк түстің басқа жерден шығуын бақылайды немесе операция кезінде боялған тіннің жолымен жүреді. Мысалдар: анальдық жыланкөз жолын табу үшін сыртқы тесігі арқылы енгізу, қуық-қынап жыланкөзіне күдік болғанда қынапқа ағып кетуді анықтау үшін қуықты шаю сұйықтығын бояу және анатомиялық орынға байланысты ұқсас тәсілдер. Хаттамалар нақты орынға байланысты, ал концентрациялар стандартталмаған.

Нақты фистулограмма немесе синограмма — бейнелеу процедурасы: өзекке рентгенконтрастты зат енгізіліп, оның анатомиясы флюороскопия немесе КТ арқылы карталанады. Бұл метилен көгімен жасалатын сынақ емес. Күрделі жыланкөз жағдайында бұл тәсілдердің ешқайсысы МРТ, КТ, эндоскопия немесе анестезиямен жүргізілетін тексеруді міндетті түрде алмастыра алмайды.

Енгізу жолына байланысты бір жаңылыстыратын жайтқа ерекше назар аудару керек: тік ішекке енгізілген метилен көгі сіңіп, кейін несеппен шығарылуы мүмкін. Еріктілерге жүргізілген зерттеу мұны 50-mg клизмадан кейін көрсеткен және тоқ ішек-қуық жыланкөзіне күдікті растау үшін бояғышты тік ішекке енгізуге болмайды деген қорытындыға келген, өйткені несеп жыланкөз болмаса да көк түске боялуы мүмкін. Фистулография туралы кез келген сұрақты бір сынаққа қатысты деп қарастырмай, анатомиялық орынды және бейнелеу әдісін нақты атаңыз.

Есте сақтауға тұрарлық ортақ шектеулер

Жүйелік әсер жергілікті қадағалауға тән емес фармакологиялық факторларды ескеруді қажет етеді. Қан айналымындағы метилен көгінің жеткілікті мөлшері бақылау құрылғылары қолданатын жарықты сіңіреді, сондықтан пульсоксиметрия оттегімен қанығуды төмендетіп көрсетуі мүмкін. Жүйелік енгізу G6PD тапшылығы бар адамдарда ауыр гемолизге әкелуі мүмкін, ал инъекциялық препараттың қазіргі нұсқаулығында G6PD тапшылығы қарсы көрсетілім ретінде берілген. Тағы да айта кету керек: өте аз мөлшердегі жергілікті инъекциялардан немесе тыныс жолы манжетасының ішінде жабылған бояғыштан болатын қауіп көктамыр ішіне бірнеше mg/kg енгізуден болатын қауіппен тең емес. Бірақ «жергілікті» деген сөз жүйелік сіңу мүлде болмайды дегенді автоматты түрде білдірмейді: енгізу жолы, мөлшері және тіннің тұтастығы маңызды.

Соңғы мәселе бояғыштың нақты түріне қатысты. Хирургиялық көрнекілеу шприцте қай бояғыш барын дәл білуді талап етеді: метилен көгі, изосульфан көгі, патенттік көк V, Эванс көгі және тағамдық бояғыштардың қасиеттері мен қауіптері әртүрлі, бірақ олардың бәрі бейресми түрде «көк бояғыш» сынақтары деп аталатын процедураларда кездеседі. Дәл осындай ұқыптылық ауруханадан тыс жерде де қажет. Метилен көгі ретінде сатылатын өнімдердің сапа санаты мен құжаттамасы айтарлықтай ерекшеленеді, ал тоқымаға арналған материал мәлімделген мақсаты үшін өндіріліп, тексерілген материалды алмастыра алмайды. Тазалық маңызды болғанда тек ауыр металдарға жасалған тексеруге емес, фармацевтикалық өндіріске, нақты партияға арналған талдау сертификаты бар толық USP сынақтарына және тәуелсіз тексеруге назар аударыңыз. Талдау сертификатын оқу жөніндегі нұсқаулықта қандай өрістерді тексеру керектігі түсіндіріледі. Толығырақ дереккөздер зерттеулер кітапханасында жүйеленген.