მეტილენის ლურჯით ჩატარებული ტესტები შარდის გაჟონვისა და ფისტულების გამოსავლენად: რას ადასტურებს ლურჯი ტამპონი

მენჯის ოპერაციიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ პაციენტი ამჩნევს, რომ შარდი უწყვეტად ჟონავს. მას ჰგონია, რომ შარდის ბუშტის ინფექცია აქვს, ამთავრებს ანტიბიოტიკების კურსს და ვერ ხვდება, რატომ გრძელდება გაჟონვა უცვლელად. ანტიბიოტიკები ამ პრობლემას ვერ მოაგვარებდა, რადგან მიზეზის შესახებ წარმოდგენა მცდარი იყო. ინფექცია ქსოვილში მიკრობების შეჭრაა. ფისტულა კი ხვრელია: პათოლოგიური არხი, რომელიც ერთმანეთთან აკავშირებს ორ სივრცეს, რომლებიც განცალკევებული უნდა იყოს — ამ შემთხვევაში შარდის ბუშტსა და საშოს. ხვრელს ვერცერთი ანტიბიოტიკი ვერ დახურავს.

მეტილენის ლურჯით ტესტირება სწორედ ასეთი სიტუაციისთვის შეიქმნა. ტესტი არაფერს მკურნალობს, ინფექციას არ ავლენს და დამოუკიდებლად დიაგნოზს არ ადგენს. ის მხოლოდ ერთ კონკრეტულ კითხვას პასუხობს: საშოში არსებული სითხე საღებავით შევსებული შარდის ბუშტიდან მოდის? პროცედურის ყველა თავისებურება, მათ შორის მისი წარუმატებლობის მიზეზები, ამ ერთადერთი მიზნიდან გამომდინარეობს. ჩვენი მიმოხილვა მედიცინაში მეტილენის ლურჯის გამოყენების შესახებ ამ დიაგნოსტიკურ გამოყენებას ნაერთის დამტკიცებულ და კვლევით გამოყენებებთან ერთად განიხილავს.

ძირითადი იდეა: კონტროლირებადი ლურჯი სითხე, როგორც მარკერი

პრინციპი განზრახ მარტივია. შარდის ბუშტს კათეტერის საშუალებით რეტროგრადულად ავსებენ სტერილური სარწყავი ხსნარით, რომელიც განზავებულ მეტილენის ლურჯს შეიცავს. საშოში ლურჯი სითხე არ უნდა იყოს. თუ ამის შემდეგ საშოში, პათოლოგიურ ადგილას, ლურჯი სითხე გამოჩნდება, ეს ნიშნავს, რომ შარდის ბუშტს ან შარდსადენსა და საშოს შორის კავშირი არსებობს. საღებავი მარკერია, ტესტი კი გაჟონვის მდებარეობის დასადგენი მეთოდია.

აქედან პირდაპირ გამომდინარეობს ორი დასკვნა. პირველი: ტესტს მხოლოდ იმ გაჟონვის გამოვლენა შეუძლია, რომელიც საღებავის შეყვანის ადგილის ქვემოთ, ნაკადის მიმართულებით მდებარეობს. შარდის ბუშტში არსებული ლურჯი საღებავი შარდსაწვეთ-საშოს ფისტულას ვერასოდეს გამოავლენს, რადგან დაზიანებული შარდსაწვეთიდან შარდი საშოში ისე ხვდება, რომ შარდის ბუშტში საერთოდ არ შედის. მეორე: დადებითი შედეგი გაჟონვის წყაროს ადგენს, მაგრამ არაფერს გვეტყვის ქსოვილის მდგომარეობაზე, ფისტულის ზომაზე ან მისი აღდგენის გზაზე. ამიტომ ქირურგიული და დიაგნოსტიკური პროცედურების დაგეგმვა ყოველთვის სცდება საღებავით ჩატარებულ ტესტს.

სამი ტამპონის ტესტი, ნაბიჯ-ნაბიჯ

გამოკვლევა საღებავის გამოყენებამდე იწყება. საშოს სარკით გასინჯვისას ეძებენ გამჭვირვალე შარდის დაგროვებას და, თუ ჩანს, ფისტულის საშოსმხრივ ხვრელს. შარდის ფისტულების შესახებ ევროპული უროლოგიური რეკომენდაციები მკაცრად უჭერს მხარს ანამნეზის შეკრებასა და მიზანმიმართულ გასინჯვას; საღებავის ტესტის ვერცერთი შედეგი ვერ გადაწონის იმას, რაც უშუალოდ ჩანს.

სამი ტამპონის სტანდარტული პროცედურა, რომელიც ICS/IUGA-ის ტერმინოლოგიურ ანგარიშში არის განსაზღვრული, ასე მიმდინარეობს. საშოში თანმიმდევრულად ათავსებენ ღრუბლის სამ მშრალ ტამპონს: ერთს ზედა ნაწილში, ერთს შუაში და ერთს ქვედა ნაწილში. სხვადასხვა ვარიანტში იყენებენ მარლის საფენებს, ბამბის ბურთულებს ან ჰიგიენურ ტამპონს, თუმცა სტანდარტიზებული ფორმა სამ ცალკეულ ტამპონს გულისხმობს. შემდეგ შარდის ბუშტს კათეტერის საშუალებით ავსებენ განზავებული ლურჯი სარწყავი ხსნარით, ხოლო კლინიცისტი აკვირდება, გამოდის თუ არა შევსებისას ლურჯი სითხე საშოში არსებული ხვრელიდან. მნიშვნელოვანია, რომ ტამპონები შევსებამდე მოთავსდეს: თუ ტამპონს მას შემდეგ ჩადებენ, რაც საშოს შესასვლელის გარშემო საღებავი დაიღვარა, ის აუცილებლად დაბინძურდება და შედეგი აზრს დაკარგავს.

ერთიანი, უნივერსალური მოცულობა, კონცენტრაცია ან დაყოვნების დრო არ არსებობს და სანდო სტატიამ ეს უნდა აღნიშნოს. FIGO-ს ფისტულის ქირურგიის სასწავლო სახელმძღვანელო აღწერს 60-დან 100 mL-მდე განზავებული საღებავის გამოყენებასა და დაუყოვნებლივ დათვალიერებას; თუ არაფერი გამოჩნდა, პაციენტს ურჩევენ სიარულსა და სითხის დალევას 30-დან 60 წუთამდე, ამ დროს საღებავი კვლავ შარდის ბუშტში რჩება. ერთ პოსტოპერაციულ პროტოკოლში იყენებდნენ 250-დან 300 mL-მდე მოცულობას და საგანგებოდ აღნიშნავდნენ, რომ არასაკმარისი შევსება მცირე ფისტულების შემთხვევაში ცრუ უარყოფით შედეგებს იწვევს. ICS/IUGA-ის განსაზღვრების მიხედვით, ტამპონები 10 წუთის შემდეგ უნდა ამოიღონ, თუმცა ძალიან მცირე ან დაკლაკნილი არხის შემთხვევაში დაშვებულია 30 წუთამდე მოცდა. დასაბუთებული მითითებაა შარდის ბუშტის ადეკვატურად შევსება განზავებული ხსნარით, ადგილობრივი პროტოკოლის შესაბამისად, და არა ერთი უნივერსალური რეცეპტის დაწესება.

ტამპონების შედეგების შეფასება

თითოეულ ტამპონს ცალ-ცალკე იღებენ და აფიქსირებენ მის სისველესა და ფერს. ICS/IUGA-ის განსაზღვრებების მიხედვით, სტანდარტული ინტერპრეტაცია ასეთია:

ყველაზე სახიფათო მეორე სტრიქონია. მხოლოდ ყველაზე ქვედა ტამპონის გალურჯება ყველაზე ადვილად მიიღება ფისტულის გარეშეც — შარდსადენიდან ჩვეულებრივი გაჟონვის ან შარდსადენის გარეთა ხვრელიდან ლურჯი სითხის უკან გადმოღვრის შედეგად. მხოლოდ ქვედა ტამპონის გალურჯება საკითხს საბოლოოდ ვერ წყვეტს.

ორი საღებავის ტესტი: შარდის ბუშტისა და შარდსაწვეთის გარჩევა

როდესაც საშოში შარდი კვლავ ჩნდება, მაგრამ მასში შარდის ბუშტში შეყვანილი საღებავი არ ჩანს, ეჭვი ნაკადის ზედა მიმართულებით, შარდსაწვეთზე გადადის. ორი საღებავის ტესტი ამ ორ წყაროს ვიზუალურად განასხვავებს. პაციენტი პერორალურად იღებს ფენაზოპირიდინს, სანამ შარდი მკვეთრად ნარინჯისფერი გახდება (ფორმალური განსაზღვრება გულისხმობს 200 mg-ს დღეში სამჯერ, ერთიდან ორ დღემდე, თუმცა ზოგი ამბულატორიული პროტოკოლი ერთჯერად დოზას იყენებს), შემდეგ კი შარდის ბუშტს, როგორც მანამდე, ლურჯი სარწყავი ხსნარით ავსებენ.

ლოგიკა სითხის გზის დადგენის მარტივი სავარჯიშოა. საშოში ლურჯი შეფერილობა ნიშნავს, რომ სითხე შარდის ბუშტიდან ან შარდსადენიდან მოვიდა. ნარინჯისფერი შეფერილობა ლურჯის გარეშე ნიშნავს, რომ სითხე შარდის ბუშტის ზემოთ მდებარე შარდსაწვეთებიდან მოვიდა. ორივე ფერი ორივე ადგილას კავშირის არსებობაზე მიანიშნებს. საშოს ზედა ნაწილში გამჭვირვალე შარდი, მიუხედავად ლურჯად შევსებული ბუშტისა, იმავე ზედა წყაროზე მიუთითებს, რომელზეც ნარინჯისფერი შეფერილობა. ეს კლინიცისტის ხელმძღვანელობით ჩატარებული დიაგნოსტიკური სქემაა და არა სახლის ექსპერიმენტი.

ცისტოსკოპია და საოპერაციო

საღებავით ტესტირება მეორე მხრიდანაც მუშაობს. მენჯის ოპერაციის დროს შარდის ბუშტი შეიძლება რეტროგრადულად შეივსოს ლურჯად შეფერილი სარწყავი ხსნარით და პარალელურად დათვალიერდეს საოპერაციო ველი; ველში ლურჯი სითხის გამოჟონვა შარდის ბუშტის დეფექტს ავლენს. აღდგენის შემდეგ ეს მოქმედება შეიძლება განმეორდეს, რათა შემოწმდეს, გამოიყურება თუ არა დახურვის ადგილი ჰერმეტულად. ერთ აღწერილ ტექნიკაში ამ მიზნით იყენებდნენ 600 mL-მდე მოცულობას, რაც უნდა აღვიქვათ ქირურგიული შემთხვევის აღწერად და არა სტანდარტად, რომელიც ყველა შარდის ბუშტს უნდა მოერგოს.

ცისტოსკოპია ადგენს იმას, რასაც ტამპონები ვერ გვიჩვენებს: შარდის ბუშტის დეფექტების რაოდენობას, ზომასა და მდებარეობას, აგრეთვე მათ ურთიერთმდებარეობას ბუშტის სამკუთხედსა და შარდსაწვეთების ხვრელებთან. ევროპული რეკომენდაციები ფისტულის დასადასტურებლად გვთავაზობს ცისტოსკოპიას რეტროგრადული შევსებით, შეფერილი ხსნარის გამოყენებით, თუმცა აღნიშნავს, რომ მტკიცებულებათა ბაზა შეზღუდულია. დაკავშირებული, მაგრამ განსხვავებული მეთოდი ცისტოსკოპიის დროს შარდსაწვეთების გამავლობას ამოწმებს მათ ხვრელებიდან საღებავის ჭავლების დაკვირვებით. აქ მარკერი ზემოდან უნდა მოვიდეს, სისხლის მიმოქცევის ან შარდის გზით, რადგან შარდის ბუშტში შეყვანილი საღებავი უკვე შარდსაწვეთების ქვემოთ, ნაკადის მიმართულებით მდებარეობს და მათ ვერ ამოწმებს. საღებავის ამ ორი გზის ერთმანეთში არევა ზუსტად ისეთი კონცეპტუალური შეცდომაა, რომლის თავიდან აცილებასაც ტამპონების ცხრილი ემსახურება. ამ საოპერაციო ტექნიკების დეტალები განხილულია ჩვენს თანმხლებ გზამკვლევში ქირურგიასა და დიაგნოსტიკაში მეტილენის ლურჯის გამოყენების შესახებ.

რატომ იძლევა ტესტი ორივე ტიპის მცდარ შედეგს

ცრუ უარყოფით შედეგს რამდენიმე გავრცელებული მიზეზი აქვს: შარდის ბუშტის არასაკმარისი შევსება; ძალიან მცირე ან დაკლაკნილი არხი, რომელსაც ათ წუთზე მეტი სჭირდებოდა; პერიოდული ან სხეულის პოზიციაზე დამოკიდებული გაჟონვა; შარდსაწვეთ-საშოს ფისტულა, რომელსაც ბუშტში შეყვანილი საღებავი ვერასოდეს მიაღწევდა; ან მეორე ფისტულა, რომელიც პირველად აღმოჩენილის მიღმა შეუმჩნეველი დარჩა. ოპერაციის შემდგომი ფისტულის მქონე 56 პაციენტის ერთ რეტროსპექტულ სერიაში, სპეციალიზებულ ცენტრში მიმართვამდე ჩატარებული საღებავის 13 ტესტიდან 10 დადებითი იყო. ამ 10/13 მაჩვენებელს ზოგჯერ ისე ციტირებენ, თითქოს ის მგრძნობელობას ასახავდეს. ასე არ არის: კოჰორტა მკაცრად შერჩეული იყო და კვლევა დიაგნოსტიკური სიზუსტის შესაფასებლად არ დაგეგმილა. 2020 წლის პოსტოპერაციული შემთხვევების სერია მხარს უჭერს საღებავით ტესტირებას, როგორც სწრაფ საწყის მეთოდს, და არა როგორც გაზომილი მგრძნობელობის მაჩვენებელს.

ცრუ დადებითი და შეცდომაში შემყვანი შედეგები უმეტესად დაბინძურებას უკავშირდება: ტამპონის მოთავსებისას დაღვრილ საღებავს, საფენის გასწვრივ შარდის კაპილარულ გავრცელებას, ტესტის დროს მოშარდვას ან ჩვეულებრივი დაძაბვითი თუ ურგენტული შეუკავებლობის შედეგად ყველაზე ქვედა ტამპონის შეფერვას. არცერთი მათგანი ფისტულაზე არ მიუთითებს, ამიტომ შევსებისას უშუალო დაკვირვება და შარდსადენის გარეთა ხვრელთან უკუდინების შემოწმება პროცედურის ნაწილია და არა სურვილისამებრ დამატება.

საღებავის დადებითი ტესტი საშარდე გზების ინფექციის შედეგს არ ნიშნავს და პირიქით

საშარდე გზების ინფექცია შარდის ბუშტსა და საშოს შორის არხს არ ქმნის, ამიტომ მხოლოდ ინფექცია კონტროლირებად პირობებში შარდსადენის გარეთა ხვრელის მიღმა ლურჯ გაჟონვას ვერასოდეს გამოიწვევს. ამ ორ მდგომარეობას საერთო სიმპტომები აქვს და ისინი შეიძლება თანაარსებობდეს კიდეც, რის გამოც მათ ერთმანეთში ურევენ. ინფექციით გამოწვეული მოშარდვის გადაუდებელი მოთხოვნილებისა და ურგენტული შეუკავებლობის დროს შარდი ჩვეულებრივი შარდსადენით გამოდის; ფისტულიდან გაჟონვა კი მას გვერდს უვლის. ინფექციაზე ეჭვისას შარდის ანალიზი და ბაქტერიოლოგიური კვლევა კვლავ მნიშვნელოვანია. საშოდან შეგროვებულ სითხეში კრეატინინის გაზომვამ შეიძლება დაადასტუროს, რომ სითხე შარდია, თუმცა მხოლოდ ამ გზით გაჟონვის წყარო ვერ დადგინდება. გასათვალისწინებელია კიდევ ერთი ხელისშემშლელი ფაქტორი: ზოგი კომბინირებული საშარდე პრეპარატი, რომელიც მეტილენის ლურჯს შეიცავს, თავად ცვლის შარდის ფერს, ამიტომ საღებავზე დაფუძნებულ ნებისმიერ შეფასებამდე ამის შესახებ კლინიცისტს უნდა ეცნობოს.

რა რჩება გასაკეთებელი ტამპონების შემდეგ

საღებავით ტესტირება დიაგნოსტიკურ გამოკვლევას იწყებს და არ ასრულებს. მენჯის გასინჯვით ფასდება ქსოვილის მდგომარეობა, ნაწიბურები და ფისტულის მდებარეობა. აღდგენამდე ცისტოსკოპიითა და ურეთროსკოპიით დგინდება შიდა ხვრელების განლაგება. როდესაც ეჭვი შარდსაწვეთიდან მომდინარე სითხეზეა ან ანატომია გაურკვეველია, კონტრასტული CT გვიანი ექსკრეტორული ფაზით ან MRI ზედა საშარდე გზებს აჩვენებს; რეტროგრადულ პიელოგრაფიას კი შეუძლია უშუალოდ დააზუსტოს გაურკვეველი შარდსაწვეთის ანატომია. არსებობს ულტრაბგერითი მეთოდების შედარებებიც: თორმეტ პაციენტზე ჩატარებულ მცირე კვლევაში, რომელიც მეთოდის გამოყენებადობას აფასებდა, კონტრასტით გაძლიერებულმა ფერადმა დოპლერმა 12 შემთხვევიდან 11 სწორად დაახარისხა, მაგრამ ეს შედეგი ულტრაბგერით მეთოდს ეკუთვნის და არა საღებავის ტესტს (ვოლკმერი და კოლეგები, 2000).

საღებავის ტესტს მკურნალობის შემდეგაც უბრუნდებიან. FIGO-ს კარგი პრაქტიკის რეკომენდაციები გვირჩევს საღებავით შემოწმებას ფისტულის აღდგენიდან 10-დან 14 დღემდე, კათეტერის ამოღებამდე, დაკვირვების ქვეშ პაციენტის ხველის დროს (ბრაუნინგი და კოლეგები, 2025). ამ ვიზიტზე უარყოფითი ტესტი ნიშნავს, რომ იმ მომენტში ფისტულიდან გაჟონვა არ გამოვლენილა; ეს არ იძლევა გარანტიას, რომ მოგვიანებით შეუკავებლობის, შარდის შეკავების, ინფექციის ან გამორჩენილი შარდსაწვეთის წყაროს გამო გაჟონვა არასოდეს განვითარდება.

მეტილენის ლურჯს კიდევ ერთი დიაგნოსტიკური გამოყენება აქვს, რომელიც ფისტულის გამოკვლევისგან ცალკე უნდა განვიხილოთ: მას ფალოპის მილების გამავლობის შესამოწმებლადაც იყენებენ. ეს პროცედურა განხილულია ჩვენს გზამკვლევში ფერტილობის გამოკვლევისა და მილების გამავლობის შეფასების შესახებ. იგივე საღებავი, სხვა კითხვა, სხვა ანატომია. შედეგის დაკავშირება სწორედ იმ კითხვასთან, რომლის პასუხსაც ვეძებთ, საღებავით ტესტირების მთავარი პრინციპია. ლურჯი ტამპონი ადასტურებს, რომ სითხის გასავლელი გზა არსებობს. ყველაფერი დანარჩენი — ზომა, აღდგენის შესაძლებლობა, პროგნოზი — კვლავ გამოსაკვლევია.