მეთილენის ლურჯი ანალური ქავილისთვის: ინექციის მტკიცებულებები და შეზღუდვები

წარმოიდგინეთ პაციენტი, რომელიც თვეების განმავლობაში იყენებდა დამცავ კრემებს, სოკოს საწინააღმდეგო საშუალებებს, სტეროიდულ მალამოებს და ცვლიდა ჰიგიენურ ჩვევებს, თუმცა ღამის ანალური ქავილი მაინც გრძელდება. კოლორექტალური ქირურგი ახსენებს ანუსის გარშემო კანში ლურჯი საღებავის ინექციას. მკითხველთა უმეტესობა წარმოიდგენს დამამშვიდებელ სითხეს, რომელიც კანს ფარავს — თითქოს ეს კიდევ ერთი ადგილობრივი კრემია, ოღონდ ნემსით შეყვანილი. განხილული პროცედურა სხვა პრინციპს ეფუძნება. ის დერმაში მცირე მგრძნობიარე ნერვულ დაბოლოებებს აზიანებს, რათა ქავილისა და მოფხანის ციკლი შეწყვიტოს; მის საფუძვლად არსებული მტკიცებულებები კი მცირე რაოდენობის უკონტროლო ქირურგიული შემთხვევათა სერიებია, არაერთგვაროვანი შემდგომი დაკვირვებით.

ეს სტატია აღნიშნულ ლიტერატურას მიმოიხილავს. მასში განხილულია, რას მოიცავს სპეციალისტის მიერ ჩატარებული პროცედურა, რა უნდა გამოირიცხოს ქავილის იდიოპათიურად მიჩნევამდე, რას გვატყობინებს ორი საკვანძო წყარო და სად არის მტკიცებულებები არასაკმარისი. თავად ნაერთის შესახებ ზოგადი ინფორმაციისთვის გაეცანით, როგორ მოქმედებს მეთილენის ლურჯი უჯრედულ დონეზე, ხოლო გამოყენების უფრო ფართო ჩამონათვალისთვის — ნებადართული და კვლევის ეტაპზე მყოფი სამედიცინო გამოყენებები.

პროცედურა და არა კრემი

მკურნალობისადმი რეზისტენტული იდიოპათიური ანალური ქავილის დროს მეთილენის ლურჯის კანშიდა ან უშუალოდ კანქვეშა ინექცია ინვაზიური პროცედურაა, რომელსაც კლინიცისტი ატარებს. გამოქვეყნებული პროტოკოლების მიხედვით, განზავებული მეთილენის ლურჯი სტერილურ პირობებში შეჰყავთ დაზიანებული პერიანალური კანის დერმაში, ჩვეულებრივ ადგილობრივი ანესთეზიის ან რეგიონული ბლოკადის ფონზე, მუცელზე მწოლიარე პაციენტში. მიზნობრივი მექანიზმია ზედაპირული მგრძნობიარე ნერვული დაბოლოებების ქიმიური აბლაცია. მსხვილი და სწორი ნაწლავის ქირურგთა ამერიკული საზოგადოება აღწერს ინექციას დაზიანებულ კანში და მის ქვეშ და აფრთხილებს, რომ ზედაპირთან ზედმეტად ახლოს შეყვანამ შეიძლება კანის დაზიანება ან წყლულის წარმოქმნა გამოიწვიოს.

მნიშვნელოვანია სამი განსხვავება. პირველი: კანის ზედაპირზე ადგილობრივად წასმული მეთილენის ლურჯი არ არის ის ჩარევა, რომელიც ამ კვლევებში შეფასდა, და არ არსებობს შესადარებელი მტკიცებულებები, რომ ის კანშიდა პროცედურას ჩაანაცვლებს. მეორე: გამოქვეყნებული პროტოკოლების განზოგადება თვითინექციაზე დაუშვებელია. შეყვანის სიღრმის კონტროლი უსაფრთხოებისთვის გადამწყვეტი ცვლადია: ზედმეტად ზედაპირული შეყვანა წყლულისა და ნეკროზის რისკს ქმნის, ზედმეტად ღრმა შეყვანა ან არასტერილური ტექნიკა კი — აბსცესისა და ანატომიური სტრუქტურების დაზიანების რისკს. მესამე: შეერთებულ შტატებში გაყიდული მეთილენის ლურჯის კომერციული საინექციო პრეპარატის ინსტრუქცია შეძენილი მეტჰემოგლობინემიის ინტრავენურ მკურნალობას ითვალისწინებს, ამიტომ პერიანალური კანშიდა გამოყენება დამტკიცებული ჩვენების ფარგლებს სცდება. მკითხველებმა, რომლებიც სეროტონერგულ მედიკამენტებს იღებენ, ასევე უნდა გაეცნონ გაფრთხილებებს სეროტონინის სინდრომისა და წამლებთან ურთიერთქმედების შესახებ, რომლებიც ქვემოთაც განიხილება.

ჯერ დიაგნოზი: ქავილს უმეტესად მიზეზი აქვს

ანალური ქავილი სიმპტომს აღწერს და არა ერთ კონკრეტულ დაავადებას. რეკომენდაციები მეორეულ მიზეზებს ანორექტალურ, დერმატოლოგიურ, ინფექციურ, სისტემურ, გამღიზიანებლებით გამოწვეულ და ფსიქოგენურ ჯგუფებად ყოფს. ქავილის იდიოპათიურად მიჩნევამდე რეკომენდებულია ანამნეზის შეკრება, ანორექტალური გამოკვლევა ანოსკოპიით და მიზნობრივი ტესტირება. იტალიის კოლორექტალური ქირურგიის საზოგადოების პრაქტიკული რეკომენდაციები აღწერს ამ გამოკვლევას, მათ შორის ნაცხის ან ანაფხეკის აღებას, ლაბორატორიულ ანალიზებს, აპლიკაციურ ტესტირებასა და აღმოჩენილი ნიშნების მიხედვით შერჩეულ ბიოფსიას.

გამოსარიცხი გავრცელებული მიზეზებია ჰემოროიდები, ანალური ნაპრალი, ფისტულა, კანის დანამატები, განავლის ჟონვა ან შეუკავებლობა, პროლაფსი და მეჭეჭები; ასევე საპნით, სველი ხელსახოცებით, სურნელოვანი ნივთიერებებითა და ადგილობრივი პროდუქტებით გამოწვეული კონტაქტური დერმატიტი, ტენიანობა და განავლით შეუმჩნეველი დაბინძურება. მსგავსი გამოვლინების მქონე დერმატოლოგიური დაავადებებია ფსორიაზი, სკლეროზული ლიქენი და ქრონიკული მარტივი ლიქენი. ინფექციურ მიზეზებს მიეკუთვნება Candida, დერმატოფიტები, ენტერობიოზი, ქეცი და სქესობრივი გზით გადამდები ინფექციები. სისტემური ასოცირებული მდგომარეობებია დიაბეტი, ღვიძლის ქოლესტაზური დაავადება, თირკმლის ქრონიკული დაავადება და ფარისებრი ჯირკვლის დარღვევები. მდგრადი, ატიპური ან დაწყლულებული დაზიანებების დროს საჭიროა ბიოფსია ანალური ინტრაეპითელური ნეოპლაზიის ან ექსტრამამარული პეჯეტის დაავადების გამოსარიცხად. ინექცია განიხილება მხოლოდ იმ ძალიან მცირე ჯგუფისთვის, რომელსაც ამ გამოკვლევებისა და კონსერვატიული მკურნალობის მიუხედავად მდგრადი, ძლიერი სიმპტომები რჩება. ასეთია ASCRS-ის პაციენტებისთვის განკუთვნილი რეკომენდაციების პოზიციაც.

რა აჩვენა 2023 წლის მეტაანალიზმა

ყველაზე ფართო შეჯამებაა ჯიასა და კოლეგების 2023 წლის ერთჯგუფიანი მეტაანალიზი, რომელმაც 7 კვლევა და 225 პაციენტი გააერთიანა. ერთი ინექციის შემდეგ სიმპტომების გაქრობა დაფიქსირდა 76.1 პროცენტში (95 პროცენტიანი სანდოობის ინტერვალი: 64.9-დან 87.3-მდე), ხოლო მეორე ინექციის შემდეგ მაჩვენებელი 85.4 პროცენტამდე გაიზარდა. აღწერილი რემისია ერთი წლისთვის 75.3 პროცენტი იყო, სამი წლისთვის — 77.3 პროცენტი, ხოლო ხუთი წლისთვის 24.0 პროცენტამდე შემცირდა.

ამ რიცხვებს ფრთხილი შეფასება სჭირდება. გაერთიანებული კვლევები წარმოადგენდა 1979-დან 2019 წლამდე ჩატარებულ უკონტროლო სერიებს, განსხვავებული ტექნიკით, კონცენტრაციებითა და შეფასების საბოლოო მაჩვენებლებით; სტატისტიკური ჰეტეროგენულობაც მაღალი იყო. გრძელვადიანი პროცენტული მაჩვენებლები არ მომდინარეობს ერთი კოჰორტიდან, რომელსაც ხუთი წლის განმავლობაში აკვირდებოდნენ. სხვადასხვა დროით წერტილში მონაცემები სხვადასხვა მცირე კვლევამ შეიტანა, ამიტომ ხუთწლიანი მაჩვენებელი არასაიმედოა. ტიპური გართულებები იყო დროებითი ლურჯი ტატუირების მსგავსი შეფერილობა და პერიანალური დაბუჟება. აღწერილ მოვლენებს შორის იყო ცელულიტი, ჰემატომა, განავლის დროებითი ჟონვა, შარდის შეკავება, ზედაპირული აბსცესი და მგრძნობელობის ხანგრძლივი ცვლილება. აღსანიშნავია, რომ ეუსებიოსა და კოლეგების კანის ნეკროზის ისტორიული სერია (1990) ამ შვიდ გაერთიანებულ კვლევაში არ შედიოდა. შესაბამისად, მეტაანალიზში უსაფრთხოების შესახებ დამაიმედებელი ფორმულირებები არ ნიშნავს, რომ ნეკროზი არასდროს მომხდარა. ჩვენი მეთილენის ლურჯის უსაფრთხოების პროფილის შეჯამება ამ მოვლენებს შესაბამის კონტექსტში განიხილავს.

რა აჩვენა ყველაზე დიდმა ცალკეულმა კვლევამ

ყველაზე დიდი ცალკეული კვლევაა კიმისა და კოლეგების 2019 წლის პროსპექტული მონაცემთა ბაზის რეტროსპექტული მიმოხილვა. ანალური ქავილით მიმართული 362 პაციენტიდან 259-ს მდგომარეობა კონსერვატიული მკურნალობით გაუუმჯობესდა. დარჩენილ 103 პაციენტს, რომლებსაც მძიმე, მკურნალობისადმი რეზისტენტული სიმპტომები ჰქონდათ, კანშიდა ინექცია ჩაუტარდა. პროტოკოლის მიხედვით, 5 mL 1 პროცენტიანი მეთილენის ლურჯის საწყისი ხსნარი ერეოდა 15 mL 1 პროცენტიან ლიდოკაინს, რის შედეგადაც მიიღებოდა 20 mL საინექციო ნარევი დაახლოებით 0.25 პროცენტიანი საბოლოო კონცენტრაციით; ის შეჰყავდათ უნაგირისებრი ბლოკადის ფონზე. საწყის და საბოლოო კონცენტრაციებს შორის ეს განსხვავება ლიტერატურაში ხშირად გვხვდება: ნაშრომები, რომლებიც 1 პროცენტს ახსენებს, ხშირად საწყის ხსნარს აღწერს და არა რეალურად შეყვანილ განზავებულ ნარევს.

ექვს კვირაზე დაკვირვებაში მყოფი 96 პაციენტიდან 87 (90.6 პროცენტი) გაუმჯობესებულად შეფასდა. რვა პაციენტს მოგვიანებით განმეორებითი ინექცია ჩაუტარდა და ხუთს გაუმჯობესება აღენიშნა. სამი წლის შემდეგ გრძელვადიანი შეფასებისთვის ხელმისაწვდომი 62 პაციენტიდან 53-ს (85.5 პროცენტი) მდგომარეობა გაუმჯობესებული ჰქონდა, ხოლო თავდაპირველად დადებითი პასუხის მქონე 53 პაციენტიდან 4-ს (7.5 პროცენტი) რეციდივი განუვითარდა. დაკვირვებიდან პაციენტების დაკარგვა ამ მაჩვენებლების მნიშვნელობას ზღუდავს: საწყისი 103 პაციენტიდან სამწლიანი მონაცემები მხოლოდ 62-ისთვის იყო ხელმისაწვდომი. ექვს კვირაზე ლურჯი ტატუირების მსგავსი შეფერილობა 96-დან 84 პაციენტში (87.5 პროცენტი) შენარჩუნებული იყო; ჩვეულებრივ, დაახლოებით ოთხი კვირისთვის ის მცირე, წერტილოვან უბნებამდე ფერმკრთალდებოდა. ჰემატომა აღენიშნა 62-დან 6 პაციენტს (9.7 პროცენტი) და სპონტანურად გაიარა. ავტორებმა თავიანთ კოჰორტაში განავლის ჟონვა, ცელულიტი, ნეკროზი ან აბსცესი არ აღწერეს.

კვლევების ხარისხისა და შემდგომი დაკვირვების ცხრილი

ქვემოთ მოცემული ცხრილი ამ მიმოხილვის მთავარი საცნობარო მასალაა. ვარსკვლავით მონიშნული კონცენტრაციები საბოლოო ნარევის სავარაუდო მაჩვენებლებია, რადგან რამდენიმე ნაშრომში მხოლოდ საწყისი ხსნარის კონცენტრაცია იყო მითითებული.

კვლევა	დიზაინი და პაციენტები	ინექციის პროტოკოლი	შემდგომი დაკვირვება	ეფექტიანობა და რეციდივი	არასასურველი შედეგები
ვოლოხი და დინტსმანი, 1979	შემთხვევათა სერია, n=9	დაახლოებით 10-დან 15 mL-მდე 1% ხსნარი, კანქვეშ	3-დან 15 თვემდე	პირველი ინექციის შემდეგ გაუმჯობესება 9-დან 8-ში; განმეორებითის შემდეგ — 9-დან 9-ში	დაახლოებით ერთდღიანი ცხელება, 9-დან 1-ში
ეუსებიო, გრეჰემი და მოდი, 1990	შემთხვევათა სერია, n=23	30 mL-მდე 0.5% ხსნარი, კანშიდა ინფილტრაცია	დადებითი პასუხის მქონე პაციენტებში 12 კვირაზე მეტი, ზოგიერთში 9 წლამდე	თავდაპირველი სრული ან ნაწილობრივი პასუხი 23-დან 21-ში; ხანგრძლივი დაკვირვებისას რეციდივი დადებითი პასუხის მქონე 18-დან 4-ში (22%)	კანის სრული სისქის ნეკროზი, 23-დან 3-ში (13%), საჭირო გახდა ნეკროზული ქსოვილის მოცილება
ფარუკი და ლი, 1997	პროსპექტული სერია, n=6	10 mL 1% საწყისი ხსნარი, ანესთეტიკი და ფიზიოლოგიური ხსნარი, საბოლოო კონცენტრაცია დაახლოებით 0.44%*	მედიანა 3 წელი, დიაპაზონი 2-დან 5-მდე	მნიშვნელოვანი თავდაპირველი გაუმჯობესება 6-დან 5-ში; კუმულაციური რეციდივი დაახლოებით 20% 1 წლისთვის, 40% 2 წლისთვის, 60% 3 წლისთვის	შარდის შეკავება, ზედაპირული აბსცესი, გარდამავალი შეუკავებლობა — თითოეული 6-დან 1-ში
ბოტერილი და საგარი, 2002	პროსპექტული სერია, n=25	5 mL 1% საწყისი ხსნარი, ლიგნოკაინი და ჰიდროკორტიზონი, საბოლოო კონცენტრაცია დაახლოებით 0.25%*	მედიანა 11 თვე, დიაპაზონი 2-დან 25-მდე	ერთი ინექციის შემდეგ სიმპტომების გარეშე 25-დან 16; განმეორებითის შემდეგ — 25-დან 22 (88%)	განავლის დროებითი ჟონვა, 25-დან 1-ში, დაახლოებით 2 დღე
მენტესი და სხვ., 2004	პროსპექტული, არარანდომიზებული, n=30	დაახლოებით 15 mL 1% საბოლოო კონცენტრაციით, 2% საწყისი ხსნარის დაახლოებით 1:1 განზავებით, კანშიდა და ზედაპირული კანქვეშა შეყვანა	უმეტესობაში 12 თვე; 5-დან 24 თვემდე	1 თვეზე სიმპტომების გარეშე 30-დან 24; განმეორებითი მკურნალობის შემდეგ — დაახლოებით 30-დან 28; 12 თვეზე — 30-დან 23; რეციდივი დაახლოებით 28-დან 5-ში (18%)	თავისით გამავალი ცელულიტი, 30-დან 2-ში (7%)
საზერლენდი, ფარაგერი და ფრიზელი, 2009	ერთი ქირურგის პროსპექტული სერია, n=49	10 mL 1% საწყისი ხსნარი, ბუპივაკაინი ადრენალინით და მეთილპრედნიზოლონი, საბოლოო კონცენტრაცია დაახლოებით 0.32%*	ძირითადად 4 და 8 კვირა	გაუმჯობესება 49-დან 47-ში (96%); სრული გაქრობა ერთი ინექციის შემდეგ 49-დან 28-ში, განმეორებითის შემდეგ — 49-დან 32-ში (65%)	შეკავების უნარის ცვლილება 49-დან 7-ში (14%), გაიარა დაახლოებით 10 დღიდან 6 კვირამდე პერიოდში; შემაწუხებელი მგრძნობელობის დაქვეითება 49-დან 2-ში (4%)
სამალავიჩიუსი და სხვ., 2012	პროსპექტული სერია, n=10	მითითებულია 15 mL 1% ხსნარი, კანშიდა	მედიანა 47 თვე, დიაპაზონი 29-დან 60-მდე	4 კვირისთვის სიმპტომები გაუქრა 10-დან 10-ს; ხანგრძლივი დაკვირვებისას რეციდივი 10-დან 8-ში (80%)	დროებითი დაბუჟება და ტატუირების მსგავსი შეფერილობა; შეშუპება დაახლოებით 2 თვემდე; ნეკროზი არ აღწერილა
კიმი, კიმი და ლი, 2019	პროსპექტული მონაცემთა ბაზის რეტროსპექტული მიმოხილვა, n=103 მკურნალობაგავლილი პაციენტი	5 mL 1% საწყისი ხსნარი და 15 mL 1% ლიდოკაინი, საბოლოო კონცენტრაცია დაახლოებით 0.25%*	6 კვირა (103-დან 96) და 3 წელი (103-დან 62)	გაუმჯობესება 6 კვირაზე 96-დან 87-ში (91%); გაუმჯობესება 3 წელზე 62-დან 53-ში (86%); რეციდივი დადებითი პასუხის მქონე 53-დან 4-ში (8%)	ტატუირების მსგავსი შეფერილობა 6 კვირაზე 96-დან 84-ში (88%); ჰემატომა 62-დან 6-ში (10%); ჟონვა, ცელულიტი, ნეკროზი ან აბსცესი არ აღინიშნა

ცხრილის მწკრივებში საერთო სურათი თანმიმდევრულია. ადრეული პასუხი, ჩვეულებრივ, მაღალია, ხოლო რეციდივის შეფასება მნიშვნელოვნადაა დამოკიდებული დაკვირვების ხანგრძლივობასა და იმაზე, რამდენი პაციენტი რჩება დაკვირვებაში. სამალავიჩიუსმა აღწერა ადრეული სიმპტომების გაქრობა 100 პროცენტში, მაგრამ საბოლოო რეციდივი — 80 პროცენტში, დაკვირვების 47-თვიანი მედიანით; კიმმა კი სამი წლისთვის 8 პროცენტზე ნაკლები რეციდივი აღწერა დადებითი პასუხის მქონე იმ პაციენტებს შორის, რომლებიც დაკვირვებაში დარჩნენ. მცირე შერჩევები, განმეორებითი ინექციები, განსხვავებული შეფასების საბოლოო მაჩვენებლები და დაკვირვებიდან პაციენტების დაკარგვა პირდაპირ შედარებას არასაიმედოს ხდის.

შეზღუდვები, რომლებიც მკითხველმა უნდა გაითვალისწინოს

ამ პროცედურას არცერთი რანდომიზებული კვლევა არ ამყარებს. ეფექტიანობის ზემოთ მოცემული ყველა შეფასება უკონტროლო სერიებიდან ან რეტროსპექტული კოჰორტიდან მოდის, ამიტომ პლაცებოზე პასუხის, საშუალო მაჩვენებლისკენ რეგრესიისა და თანმხლები ჰიგიენური ზომების გავლენა მკურნალობის ეფექტისგან ვერ გამოიყოფა. პროტოკოლები განსხვავდება ინექციის შრის, მოცულობის, კონცენტრაციის მითითების, ანესთეტიკის დამატებისა და სტეროიდის გამოყენების მიხედვით, რაც ნიშნავს, რომ სტანდარტიზებული დოზა არ არსებობს: შეადარეთ საბოლოო ნარევის კონცენტრაციები და არა საწყისი ხსნარის ეტიკეტები. 6-დან 103 პაციენტამდე მოცულობის სერიები ვერ ადგენს ისეთი იშვიათი მოვლენების სიხშირეს, როგორიცაა ჰიპერმგრძნობელობა ან სისტემური რეაქციები, ხოლო გვიანი რეციდივის შესაფასებელი დაკვირვება კვლევების უმეტესობაში არასრულია.

ნეკროზის ისტორია მკაფიოდ უნდა აღინიშნოს. ეუსებიოს 1990 წლის სერიაში 23 პაციენტიდან სამს განუვითარდა კანის სრული სისქის ნეკროზი, რის გამოც ნეკროზული ქსოვილის მოცილება გახდა საჭირო. მას შემდეგ ტექნიკა უფრო განზავებული საბოლოო ნარევებისა და ღრმა შეყვანის ნაცვლად კანშიდა შეყვანისკენ შეიცვალა; მოგვიანებით ჩატარებული სერიები უფრო მსუბუქ გართულებებს აღწერს. თუმცა ისტორიული შემთხვევები არსებულ მონაცემთა ნაწილია და პროცედურის დაუფიქრებელი დანერგვისგან გვაფრთხილებს.

სისტემური გამოყენებისას წამლის შესახებ გაფრთხილებები პრინციპულად აქაც გასათვალისწინებელია. მეთილენის ლურჯის საინექციო პრეპარატის მოქმედ ინსტრუქციაში არის ჩარჩოში გამოყოფილი გაფრთხილება სეროტონერგულ წამლებთან და ოპიოიდებთან ერთად გამოყენებისას პოტენციურად ფატალური სეროტონინის სინდრომის შესახებ; მითითებულია ანაფილაქსიის შემთხვევები და გამოყენება უკუნაჩვენებია G6PD-ის დეფიციტისა და თიაზინის საღებავების მიმართ მძიმე ჰიპერმგრძნობელობის დროს. ეს გაფრთხილებები ძირითადად სისტემურ ინტრავენურ გამოყენებას ეფუძნება, ხოლო პერიანალური ინექციის შემდეგ სისტემური ექსპოზიცია სათანადოდ არ არის რაოდენობრივად შეფასებული, ამიტომ მათი უმნიშვნელოდ მიჩნევა დაუშვებელია. მეთილენის ლურჯთან დაკავშირებულ ნებისმიერ პროცედურამდე აცნობეთ კლინიცისტს ყველა ანტიდეპრესანტის, ოპიოიდისა და G6PD-ის სტატუსის შესახებ.

ვინ შეიძლება განიხილოს ეს კლინიცისტთან

კანდიდატთა ჯგუფი ვიწროა: იდიოპათიური ქავილი, რომელიც მეორეული მიზეზების ძიებისა და კონსერვატიული ზომების წარუმატებლობის შემდეგაც გრძელდება და იმდენად მძიმეა, რომ ტატუირების მსგავსი შეფერილობა, დაბუჟება და ინფექციის ან შეკავების უნარის დარღვევის მცირე რისკი მისაღებ კომპრომისად მიიჩნევა. თან იქონიეთ სიმპტომების ქრონოლოგია, წინა მკურნალობების ჩამონათვალი თარიღებით, გამოკვლევების შედეგები, მათ შორის ანოსკოპიისა და ნებისმიერი ბიოფსიის პასუხები, ასევე მედიკამენტების სრული სია. სასარგებლო კითხვები თავმოყრილია ჩვენს მასალაში — რა უნდა ჰკითხოთ კლინიცისტს მეთილენის ლურჯის შესახებ. ნუ ჩაიტარებთ ინექციას სპეციალისტთან, რომელიც დიაგნოსტიკურ გამოკვლევას გამოტოვებს, და არასდროს სცადოთ თვითინექცია.