Artikel
Biru metilena kanggo pruritus ani sing terus-terusan: bukti lan watesan
Bayangna pasien sing wis nyoba krim pelindhung, obat antijamur, salep steroid, lan owah-owahan kabiasaan karesikan nganti pirang-pirang sasi, nanging gatel anus saben wengi tetep ana. Dokter bedah kolorektal nyebutake injeksi zat pewarna biru menyang kulit ing sakupenge anus. Umume pamaca mbayangake cairan sing nenangake lan nutupi kulit, kaya krim topikal liyane sing dilebokake nganggo jarum. Prosedur sing dirembug iki adhedhasar konsep sing beda. Prosedur iki ngrusak pucuk saraf sensorik cilik ing dermis kanggo medhot siklus gatel lan garuk, lan bukti sing ndhukung mung awujud sawetara seri kasus bedah tanpa kelompok kontrol kanthi tindak lanjut sing ora rata.
Artikel iki nliti literatur kasebut. Isine nyakup apa wae sing ditindakake ing prosedur dening spesialis, apa sing kudu disingkirake sadurunge gatel diarani idiopatik, apa sing dilapurake dening rong referensi utama, lan ing endi bukti kasebut isih kurang. Kanggo latar mburi senyawa iki, delengen kepriye biru metilena tumindak ing tingkat sel, lan kanggo dhaptar luwih jembar, delengen panggunaan medis sing disahake lan sing isih ditliti.
Prosedur, dudu krim
Injeksi biru metilena intradermal utawa pas ing sangisore kulit kanggo pruritus ani idiopatik sing ora nanggapi perawatan yaiku prosedur invasif sing ditindakake tenaga klinis. Protokol sing diterbitake nyelehake biru metilena encer ing dermis kulit perianal sing kena gangguan kanthi kahanan steril, biasane nganggo anestesi lokal utawa blok regional lan pasien ing posisi tengkurap. Mekanisme sing dituju yaiku ablasi kimia pucuk saraf sensorik ing lapisan cethek. American Society of Colon and Rectal Surgeons nerangake injeksi menyang lan ing sangisore kulit sing kena gangguan lan ngelingake yen nyelehake cedhak banget karo lumahing kulit bisa nyebabake karusakan kulit utawa ulserasi.
Ana telung prabédan sing penting. Kapisan, biru metilena topikal sing diolesake ing lumahing kulit dudu intervensi sing ditliti ing panaliten iki, lan ora ana bukti sing saimbang yen bisa ngganti prosedur intradermal. Kapindho, injeksi dhewe ora bisa dianggep padha adhedhasar protokol sing diterbitake. Kontrol ambane injeksi minangka variabel sing wigati kanggo kaslametan: cethek banget bisa nyebabake ulserasi lan nekrosis, dene jero banget utawa teknik sing ora steril bisa nyebabake abses lan cilaka anatomi. Katelu, injeksi biru metilena komersial sing didol ing Amerika Serikat diwenehi label kanggo perawatan methemoglobinemia sing dipikolehi liwat intravena, mula panggunaan intradermal perianal ana ing njaba indikasi label. Pamaca sing nggunakake obat serotonergik uga kudu maca peringatan sindrom serotonin lan interaksi obat, sing dirembug luwih lanjut ing ngisor iki.
Diagnosis dhisik: umume gatel duwe panyebab
Pruritus ani nggambarake gejala, dudu siji penyakit. Pedoman nggolongake panyebab sekunder dadi anorektal, dermatologis, infèksius, sistemik, iritatif, lan psikogenik, lan nyaranake njupuk riwayat, pemeriksaan anorektal nganggo anoskopi, lan tes sing ditargetake sadurunge nggunakake sebutan idiopatik. Parameter praktik Italian Society of Colorectal Surgery njlentrehake pemeriksaan iki, kalebu usapan utawa kerokan, tes laboratorium, tes tempel, lan biopsi sing dipilih adhedhasar temuan.
Panyebab umum sing kudu disingkirake kalebu wasir, fisura, fistula, kulit tambahan, rembesan feses utawa inkontinensia, prolaps, lan kutil, uga dermatitis kontak saka sabun, tisu teles, wewangian, lan produk topikal, ditambah kelembapan lan kontaminasi feses sing ora katon. Kahanan kulit sing gejalane padha kalebu psoriasis, lichen sclerosus, lan lichen simplex chronicus. Infèksi kalebu Candida, dermatofit, cacing kremi, kudis, lan panyebab sing ditularake liwat hubungan seksual. Kahanan sistemik sing ana gandhengane kalebu diabetes, penyakit ati kolestatik, penyakit ginjel kronis, lan gangguan tiroid. Lesi sing terus ana, ora lumrah, utawa ngalami ulserasi mbutuhake biopsi kanggo nyingkirake neoplasia intraepitelial anus utawa penyakit Paget ekstramamari. Mung kelompok sing cilik banget kanthi gejala terus-terusan lan abot sanajan wis ngalami pemeriksaan iki lan perawatan konservatif sing dianggep layak kanggo injeksi; iki uga minangka sikap ing pandhuan pasien ASCRS.
Temuan meta-analisis 2023
Sintesis sing paling jembar yaiku meta-analisis siji lengen taun 2023 dening Jia lan kanca-kanca, sing nggabungake 7 panaliten lan 225 pasien. Gejala ilang sawise siji injeksi ing 76.1 persen (CI 95 persen 64.9 nganti 87.3), mundhak dadi 85.4 persen sawise injeksi kapindho. Remisi sing dilapurake yaiku 75.3 persen ing siji taun lan 77.3 persen ing telung taun, mudhun dadi 24.0 persen ing limang taun.
Angka kasebut kudu diwaca kanthi ngati-ati. Panaliten sing digabungake awujud seri tanpa kelompok kontrol saka 1979 nganti 2019 kanthi teknik, konsentrasi, lan titik pungkasan penilaian sing beda-beda, lan heterogenitas statistik dhuwur. Persentase jangka dawa ora asal saka siji kohort sing dipantau nganti limang taun. Panaliten cilik sing beda-beda nyumbang data ing wektu sing beda, mula angka limang taun kasebut ringkih. Komplikasi sing umum yaiku warna biru kaya tato sauntara lan rasa baal ing perianal, kanthi kedadeyan sing dilapurake kalebu selulitis, hematoma, rembesan feses sauntara, retensi urin, abses cethek, lan owah-owahan sensasi sing suwe. Sing wigati, seri historis nekrosis kulit dening Eusebio lan kanca-kanca (1990) ora kalebu ing pitung panaliten sing digabungake, mula ukara sing nenangake babagan kaslametan ing meta-analisis ora ateges nekrosis durung tau kedadeyan. Ringkesan profil kaslametan biru metilena saka kita menehi konteks kanggo kedadeyan kasebut.
Temuan panaliten tunggal sing paling gedhe
Panaliten individu sing paling gedhe yaiku tinjauan retrospektif taun 2019 marang basis data prospektif dening Kim lan kanca-kanca. Saka 362 pasien sing teka kanthi gatel anus, 259 saya apik kanthi perawatan konservatif, saengga kari 103 kanthi gejala abot sing ora nanggapi perawatan lan ditangani nganggo injeksi intradermal. Protokole nyampur 5 mL larutan stok biru metilena 1 persen karo 15 mL lidokain 1 persen, ngasilake 20 mL cairan injeksi kanthi konsentrasi pungkasan watara 0.25 persen, sing diwenehake nganggo anestesi blok pelana. Prabédan antarane konsentrasi stok lan konsentrasi pungkasan iki kerep katon ing literatur: tulisan sing nyebut 1 persen asring njlentrehake larutan stok, dudu campuran encer sing tenan diinjeksikake.
Ing enem minggu, 87 saka 96 pasien sing dipantau (90.6 persen) diklasifikasikake saya apik. Wolung pasien sabanjure nampa injeksi balen, lan lima saya apik. Ing telung taun, 53 saka 62 pasien sing kasedhiya kanggo penilaian jangka dawa (85.5 persen) saya apik, lan saka 53 pasien sing nanggapi ing wiwitan, 4 (7.5 persen) ngalami kambuh. Ilange pasien saka tindak lanjut mbatesi teges angka kasebut: mung 62 saka 103 pasien wiwitan sing nyumbang data telung taun. Warna biru kaya tato tetep ana ing 84 saka 96 (87.5 persen) ing enem minggu, umume saya luntur dadi area cilik kaya titik jarum ing watara patang minggu. Hematoma kedadeyan ing 6 saka 62 (9.7 persen) lan pulih dhewe. Penulis ora nglapurake rembesan feses, selulitis, nekrosis, utawa abses ing kohort kasebut.
Tabel mutu panaliten lan tindak lanjut
Tabel ing ngisor iki minangka referensi utama kanggo tinjauan iki. Konsentrasi sing ditandhani nganggo asterisk yaiku perkiraan campuran pungkasan, amarga sawetara tulisan mung nglapurake konsentrasi larutan stok.
| Panaliten | Rancangan lan pasien | Protokol injeksi | Tindak lanjut | Efikasi lan kambuh | Asil sing ora dikarepake |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch lan Dintsman, 1979 | Seri kasus, n=9 | Watara 10 nganti 15 mL larutan 1%, subkutan | 3 nganti 15 sasi | 8 saka 9 saya apik sawise injeksi kapisan; 9 saka 9 sawise injeksi balen | Demam watara sedina, 1 saka 9 |
| Eusebio, Graham, lan Mody, 1990 | Seri kasus, n=23 | Nganti 30 mL larutan 0.5%, infiltrasi intrakutan | Pasien sing nanggapi dipantau ngluwihi 12 minggu, sawetara nganti 9 taun | 21 saka 23 nanggapi kanthi lengkap utawa sebagean ing wiwitan; kambuh ing 4 saka 18 pasien sing nanggapi (22%) kanthi tindak lanjut luwih dawa | Nekrosis kabeh kekandelan kulit, 3 saka 23 (13%), mbutuhake debridemen |
| Farouk lan Lee, 1997 | Seri prospektif, n=6 | 10 mL stok 1% ditambah anestetik lan larutan salin, konsentrasi pungkasan watara 0.44%* | Median 3 taun, rentang 2 nganti 5 | 5 saka 6 ngalami perbaikan gedhe ing wiwitan; kambuh kumulatif watara 20% ing 1 taun, 40% ing 2 taun, 60% ing 3 taun | Retensi urin, abses cethek, inkontinensia sauntara, saben kedadeyan ing 1 saka 6 |
| Botterill lan Sagar, 2002 | Seri prospektif, n=25 | 5 mL stok 1% ditambah lignokain lan hidrokortison, konsentrasi pungkasan watara 0.25%* | Median 11 sasi, rentang 2 nganti 25 | 16 saka 25 tanpa gejala sawise siji injeksi; 22 saka 25 (88%) sawise injeksi balen | Rembesan feses sauntara, 1 saka 25, watara 2 dina |
| Mentes lan kanca-kanca, 2004 | Prospektif tanpa pengacakan, n=30 | Watara 15 mL kanthi konsentrasi pungkasan 1%, saka stok 2% sing diencerake watara 1:1, intrakutan ditambah subkutan cethek | 12 sasi kanggo umume; 5 nganti 24 sasi | 24 saka 30 tanpa gejala ing 1 sasi; watara 28 saka 30 sawise perawatan balen; 23 saka 30 ing 12 sasi; kambuh watara 5 saka 28 (18%) | Selulitis sing pulih dhewe, 2 saka 30 (7%) |
| Sutherland, Faragher, lan Frizelle, 2009 | Seri prospektif dening siji dokter bedah, n=49 | 10 mL stok 1% ditambah bupivakain kanthi adrenalin lan metilprednisolon, konsentrasi pungkasan watara 0.32%* | Utamane 4 lan 8 minggu | Perbaikan ing 47 saka 49 (96%); gejala ilang kabeh ing 28 saka 49 sawise siji injeksi, 32 saka 49 (65%) sawise injeksi balen | Owah-owahan kemampuan nahan feses ing 7 saka 49 (14%), pulih sajrone watara 10 dina nganti 6 minggu; sensasi suda sing ngganggu ing 2 saka 49 (4%) |
| Samalavicius lan kanca-kanca, 2012 | Seri prospektif, n=10 | Dilapurake 15 mL larutan 1%, intradermal | Median 47 sasi, rentang 29 nganti 60 | 10 saka 10 gejalane ilang sajrone 4 minggu; kambuh ing 8 saka 10 (80%) kanthi pengamatan dawa | Rasa baal lan warna kaya tato sauntara; abuh nganti watara 2 sasi; ora ana nekrosis sing dilapurake |
| Kim, Kim, lan Lee, 2019 | Tinjauan retrospektif marang basis data prospektif, n=103 ditangani | 5 mL stok 1% ditambah 15 mL lidokain 1%, konsentrasi pungkasan watara 0.25%* | 6 minggu (96 saka 103) lan 3 taun (62 saka 103) | 87 saka 96 saya apik ing 6 minggu (91%); 53 saka 62 saya apik ing 3 taun (86%); kambuh ing 4 saka 53 pasien sing nanggapi (8%) | Warna kaya tato ing 84 saka 96 ing 6 minggu (88%); hematoma ing 6 saka 62 (10%); ora ana rembesan, selulitis, nekrosis, utawa abses |
Pola ing kabeh larik konsisten. Tanggepan awal biasane dhuwur, dene perkiraan kambuh gumantung banget marang suwene pasien diamati lan pira sing tetep melu tindak lanjut. Samalavicius nglapurake gejala ilang ing 100 persen ing wiwitan nanging pungkasane kambuh ing 80 persen kanthi median 47 sasi; Kim nglapurake kambuh kurang saka 8 persen ing telung taun ing antarane pasien sing nanggapi lan tetep melu tindak lanjut. Sampel cilik, injeksi balen, titik pungkasan penilaian sing beda, lan pasien sing ora nerusake tindak lanjut nggawe perbandingan langsung ora bisa dipercaya.
Watesan sing kudu dielingi pamaca
Ora ana uji coba acak sing ndhukung prosedur iki. Kabeh perkiraan efikasi ing ndhuwur asal saka seri tanpa kelompok kontrol utawa kohort retrospektif, mula tanggepan plasebo, regresi menyang rata-rata, lan langkah karesikan sing ditindakake bebarengan ora bisa dipisahake saka efek perawatan. Protokol beda-beda ing lapisan panggonan injeksi, volume, cara nglapurake konsentrasi, campuran anestetik, lan panggunaan steroid, mula ora ana dosis baku: bandhingna konsentrasi campuran pungkasan, dudu label stok. Seri sing nyakup 6 nganti 103 pasien ora bisa netepake angka kedadeyan langka kayata hipersensitivitas utawa reaksi sistemik, lan tindak lanjut kanggo kambuh sing muncul mengko ora lengkap ing umume panaliten.
Riwayat nekrosis kudu diandharake kanthi cetha. Telu saka 23 pasien ing seri Eusebio taun 1990 ngalami nekrosis kabeh kekandelan kulit sing mbutuhake debridemen. Wiwit wektu iku, teknik wis owah menyang campuran pungkasan sing luwih encer lan panggonan intradermal tinimbang ing lapisan jero, lan seri sabanjure nglapurake komplikasi sing luwih entheng, nanging kedadeyan historis kasebut tetep dadi bagean saka cathetan lan ngelingake supaya prosedur iki ora digunakake kanthi sembrana.
Peringatan obat sistemik uga ditrapake ing prinsip. Informasi resep injeksi biru metilena saiki ngemot peringatan ing kothak babagan sindrom serotonin sing bisa nyebabake pati nalika digunakake bareng obat serotonergik lan opioid, nyathet laporan anafilaksis, lan nyebutake kontraindikasi kanggo panggunaan ing defisiensi G6PD lan hipersensitivitas abot marang zat pewarna tiazina. Peringatan kasebut utamane asal saka panggunaan intravena sistemik, lan pajanan sistemik sawise injeksi perianal durung diukur kanthi becik, mula ora bisa dianggep ora ana gandhengane. Kandhanana kabeh antidepresan, opioid, lan status G6PD sadurunge prosedur biru metilena apa wae.
Sapa sing bisa ngrembug iki karo tenaga klinis
Calon pasien winates: gatel idiopatik sing terus ana sawise panyebab sekunder digoleki lan langkah konservatif gagal, kanthi tingkat abot nganti warna kaya tato, rasa baal, lan risiko cilik infèksi utawa gangguan kemampuan nahan feses bisa ditampa minangka konsekuensi. Gawanen cathetan urutan wektu gejala, perawatan sadurunge kanthi tanggale, laporan tes kalebu anoskopi lan biopsi yen ana, sarta dhaptar obat sing lengkap. Pitakon pambiyantu diklumpukake ing pitakon sing bisa diajukake marang tenaga klinis babagan biru metilena. Aja njaluk injeksi saka praktisi sing ngliwati pemeriksaan diagnostik, lan aja tau nyoba nyuntik dhewe.