Metýlenblátt við methemóglóbíndreyra: notkun á sjúkrahúsum útskýrð

Sjúklingur kemur með grábláar varir, andar hratt og svarar hægt. Mælirinn sýnir 85 prósent súrefnismettun. Hjúkrunarfræðingurinn eykur súrefnisgjöfina. Talan breytist ekki. Blóðsýni er tekið og blóðið er súkkulaðibrúnt; það helst brúnt þegar það kemst í snertingu við loft. Þessi atburðarás er dæmigerður aðdragandi meðferðar með metýlenbláu við methemóglóbíndreyra og sýnir hvers vegna ástandið ruglar bæði aðstandendur og mælitæki.

Vandinn er ekki í lungunum. Hann er í járninu inni í hemóglóbíninu.

Tvö ástand sama járnatóms

Hver hemóglóbínsameind inniheldur járn á tvígildum formi, táknað Fe2+. Í því ástandi bindur það súrefni í lungunum og losar það í vefjum. Oxandi efni geta tekið eina rafeind til viðbótar frá járninu og breytt því í þrígilt járn, Fe3+. Litarefnið sem þannig myndast er methemóglóbín. Þrígilt járn getur ekki bundið súrefni. Það sem verra er, það veldur því að þau tvígildissu bindiset sem eftir eru í sömu sameind halda fastar í súrefnið sitt, þannig að minna súrefni losnar þar sem þess er þörf.

Í heilbrigðu blóði helst methemóglóbín undir um 1 prósenti vegna þess að viðgerðarensím er stöðugt að störfum. Aðalviðgerðarleiðin notar NADH og cýtókróm b5 redúktasa og fær orku úr eðlilegu sykurrofi í rauða blóðkorninu. Varaleið notar NADPH en vinnur lítið við venjulegar aðstæður. Einkenni fylgja hlutfallinu nokkurn veginn, þótt blóðleysi eða hjarta- og lungnasjúkdómar geti gert lægri tölu hættulega. Gildi nálægt 10 til 20 prósentum geta valdið sýnilegum bláma og þreytu. Gildi yfir 30 prósentum valda oft höfuðverk, mæði og rugli. Gildi nálægt 70 prósentum eru oft banvæn. Tölurnar eru viðmiðunarbil, ekki trygging, því það sem skiptir máli er súrefnisflutningur til vefja, ekki rannsóknargildið eitt og sér.

Algengar áunnar orsakir eru dapsón, nítrít og nítröt, anilínsambönd og staðdeyfilyf á borð við bensókaín og prílókaín. Meðfæddir ensímskortar eru til en eru sjaldgæfir. Flest tilfelli á sjúkrahúsum eru áunnin, sem þýðir að fyrsta skref meðferðar er alltaf að stöðva útsetninguna.

Rafeindaferjan sem sjúkrahús nýta

Metýlenblátt gefur ekki súrefni. Það sér um rafeindaflutning. Inni í rauða blóðkorninu afoxar ensím bláa litarefnið yfir í litlausa formið, leúkómetýlenblátt, með hjálp NADPH. Litlausa formið afhendir síðan þrígildu járni rafeindir án aðkomu ensíms, endurheimtir hemóglóbín með tvígilt járn og verður aftur blátt. Litarefnið fer hring eftir hring. Þessari flutningskeðju er lýst í umfjöllun um hvernig metýlenblátt flytur rafeindir milli gjafa og viðtakenda, og litlausa afoxaða formið er útskýrt í samanburðinum á metýlenbláu og leúkómetýlenbláu.

Þessi verkunarháttur útskýrir tvær takmarkanir sem koma þeim sem eru að kynnast efninu á óvart. Í fyrsta lagi þarf ferjan NADPH, og NADPH í rauðum blóðkornum er háð glúkósa-6-fosfat dehýdrógenasa, G6PD. Við G6PD-skort getur litarefnið brugðist í að breytast í virkt form og jafnframt aukið oxunarálag sjálft. Þess vegna er G6PD-skortur skráður sem frábending í lyfjaupplýsingum fyrir sjúkrahúsnotkun. Í öðru lagi er metýlenblátt sjálft oxandi efni við háa uppsafnaða skammta. Þegar heildarskammtur fer yfir um 7 mg á kg, eða stundum lægra við endurtekna skammta, getur það aukið methemóglóbín og eytt rauðum blóðkornum í stað þess að gera við þau. Meira litarefni þýðir ekki meiri björgun. Skammtabilið er þröngt af ásettu ráði.

Hvers vegna augljósa mælingin villir um

Aðstandendur leita oft að metýlenbláprófi sem þeir geti gert heima. Ekkert slíkt próf er til. Orðalagið vísar yfirleitt til greiningarrannsókna vegna gruns um methemóglóbíndreyra, og þær eiga heima á rannsóknarstofu.

Venjulegir púlsmælar fyrir súrefnismettun nota aðeins tvær bylgjulengdir ljóss. Þegar methemóglóbín eykst verður ljósgleypnin við þessar tvær bylgjulengdir æ líkari og birt mettun færist í átt að um 85 prósentum, óháð raunverulegu ástandi. Aukið súrefni leiðréttir ekki töluna því neminn mælir ekki það sem er að. Súrefnishlutþrýstingur í slagæðablóði, PaO2, getur á sama tíma virst eðlilegur, því hann mælir súrefni sem er uppleyst í blóðvökva fremur en súrefni sem hemóglóbín flytur. Blóðgasamælir sem reiknar mettun út frá PaO2 getur því sýnt hughreystandi tölu þótt sjúklingurinn sé enn með bláma. Munurinn á fingurnemanum og reiknuðu slagæðagildi, oft meira en 5 prósentustig, kallast mettunarmunur og er vísbending, ekki greining.

Til staðfestingar þarf fjölbylgjulengda súrefnismælingu á blóðsýni, svokallaða co-oximetry, sem mælir methemóglóbín beint. Súkkulaðibrúnt blóð sem lýsist ekki við súrefnun bendir í sömu átt. Allar ákvarðanir um meðferð við methemóglóbíndreyra byggjast á þeirri mælingu ásamt einkennum, aldrei á púlsmæli einum.

Hvernig meðferð undir eftirliti er lýst í lyfjaupplýsingum

Þessi kafli lýsir lyfseðilsskyldri inndælingu sem heilbrigðisstarfsfólk gefur. Hann er ekki leiðarvísir um inntöku um munn og ekkert af þessum atriðum á við um dropa eða hylki sem eru seld til almennrar neyslu.

Gildandi lyfjaupplýsingar fyrir metýlenblátt til inndælingar skilgreina meðferð við áunnum methemóglóbíndreyra hjá fullorðnum og börnum sem 1 mg á kg, gefið í bláæð á 5 til 30 mínútum. Með hefðbundinni vöru sem inniheldur 5 mg á mL jafngildir það 0.2 mL á kg. Ef methemóglóbín er enn yfir 30 prósentum eða einkenni eru enn til staðar eftir eina klukkustund má gefa annan skammt, 1 mg á kg. Ef tveir skammtar leysa ekki vandann vísa lyfjaupplýsingarnar heilbrigðisstarfsfólki á aðra meðferð fremur en þriðja skammt.

Atriði varðandi gjöfina skipta máli. Gefa verður lyfið um virkan bláæðalegg, aldrei með inndælingu undir húð. Þynna má lausnina í 50 mL af 5 prósent dextrósa til að draga úr staðbundnum verkjum, sérstaklega hjá börnum, og nota hana án tafar. Ekki má þynna hana í natríumklóríðlausnum, því klóríð dregur úr leysni litarefnisins. Ónotuðum afgangi er fargað og lausnin er skoðuð fyrir notkun.

Þrjár viðvaranir móta allar ákvarðanir á sjúkrahúsum. Viðvörunin í ramma fjallar um serótónínheilkenni, sem getur verið banvænt þegar metýlenblátt er gefið samhliða serótónínvirkum lyfjum, þar á meðal SSRI-lyfjum, SNRI-lyfjum, MAO-hemlum, sumum ópíóíðum og dextrómetorfani. Sjúklingum er sagt að taka ekki slík lyf í 72 klukkustundir eftir síðasta skammt. Þegar ekki er hægt að komast hjá samhliða notkun kveða lyfjaupplýsingarnar á um lægsta mögulega skammt og náið eftirlit. Fjallað er um serótónínmilliverkanir í milliverkunum metýlenblás við lyf og serótónínheilkenni. Blóðrof er önnur viðvörunin: niðurbrot rauðra blóðkorna með Heinz-kornum, hækkun á óbeinu bílírúbíni, lækkun haptóglóbíns og blóðleysi sem getur komið fram einum degi síðar eða seinna og krafist blóðgjafar. Þriðja viðvörunin er að verkun tapist eða methemóglóbín hækki á ný. Það sést við útsetningu fyrir dapsóni eða efnum af anilíngerð og við G6PD-skort, og þar vísa lyfjaupplýsingarnar aftur á aðra meðferð. Skert nýrnastarfsemi útilokar ekki notkun, en miðlungs til alvarleg skerðing takmarkar meðferðina við einn skammt, 1 mg á kg. Aukaverkanir í gagnasafni lyfjaupplýsinganna fyrir fullorðna voru meðal annars höfuðverkur, ógleði, niðurgangur, lág gildi kalíums og magnesíums, vöðvakippir og krampalík atvik. Eitt alvarlegt krampalíkt atvik varð meðal 31 sjúklings. Litarefnið veldur einnig falskri lækkun á aflestri púlsmæla eftir innrennsli, svo heilbrigðisstarfsfólk fylgist þess í stað með fjölbylgjulengda súrefnismælingum og einkennum.

Stuðningsmeðferð fer fram samhliða: súrefni með háu flæði, stuðningur við öndunarveg og blóðrás, leiðrétting blóðsykurs og eftirlit. Væg einkennalaus tilfelli geta gengið til baka þegar orsökin er fjarlægð. Algeng meðferðarviðmið miða við að meðhöndla sjúklinga með einkenni frá um 20 prósentum, eða frá 10 til 20 prósentum ef súrefnisflutningur til vefja er þegar skertur, og íhuga meðferð hjá einkennalausum sjúklingum frá um 30 prósentum. Alvarleg einkenni eru meðhöndluð án þess að bíða eftir rannsóknargildinu. Askorbínsýra, blóðskipti og súrefnismeðferð í háþrýstiklefa eru björgunarúrræði þegar ekki er hægt að nota metýlenblátt eða það bregst, en askorbínsýra verkar mun hægar. Gögn um hreinleika allra vara til inndælingar eru sérstakt framleiðslumál, sem er útskýrt í hvernig lesa á greiningarvottorð fyrir metýlenblátt.

Bensókaín og spurningin um hlaup við tanntöku

Stór hluti leitar almennings kemur frá foreldrum sem hafa notað bensókaínhlaup eða -úða í munn og sjá síðan bláar varir eða lága tölu á súrefnismæli. Halda þarf þremur stigum aðgreindum.

Grunur um útsetningu er stigið sem á sér stað heima. Bensókaín er þekktur oxandi kveikjuþáttur og eftirlitsstofnanir hafa varað við því að lausasöluvörur með bensókaíni til notkunar í munni skuli ekki nota við tanntöku eða hjá börnum yngri en 2 ára. Ástæðan er sú að methemóglóbíndreyri tengdur bensókaíni getur verið alvarlegur og ávinningurinn við tanntökuverki er lítill. Hættið notkun vörunnar, skráið tíma og magn, takið eftir einkennum eins og óvenjulegum fölva, gráum eða bláum lit á vörum og naglabeðum, mæði, óvenjulegri syfju eða lélegri fæðuinntöku og leitið tafarlaust mats á bráðamóttöku. Ekki gefa metýlenblátt heima í neinu formi. Enginn skammtur er ætlaður til heimagjafar og ekkert heimapróf útilokar ástandið.

Greining er stigið sem á sér stað á sjúkrahúsi. Heilbrigðisstarfsfólk staðfestir ástandið með fjölbylgjulengda súrefnismælingu, fer yfir alla útsetningu fyrir oxandi efnum, þar á meðal dapsóni, nítrítum og anilínsamböndum, og metur einkenni og súrefnisflutning til vefja fremur en eina tölu í einangrun.

Meðferð undir eftirliti er stigið á sjúkradeildinni sem lýst er hér að ofan. Hvort bensókaín var orsökin breytir ekki skammtatöflunni. Gildandi lyfjaupplýsingar fyrir inndælinguna nefna ekki bensókaín sérstaklega. Tilfelli af völdum bensókaíns flokkast sem áunninn methemóglóbíndreyri og er meðhöndlað samkvæmt sömu meðferðaráætlun undir eftirliti, þar á meðal athugunum á G6PD, nýrnastarfsemi og serótónínvirkum lyfjum.

Þegar metýlenblátt er ekki svarið

Það er ekki svarið þegar G6PD-skortur er þekktur. Það er ekki svarið eftir að tveir skammtar samkvæmt lyfjaupplýsingum hafa brugðist eða þegar methemóglóbíndreyri kemur aftur, sem bendir til áframhaldandi frásogs lyfja á borð við dapsón. Það er ekki svarið sem forvörn, sem reglubundin bætiefnanotkun eða sem heimaráð eftir útsetningu fyrir efni. Háir skammtar eða endurtekin notkun geta hækkað einmitt það gildi sem ætlunin er að lækka, og blóðrof getur komið í ljós degi síðar þegar sjúklingurinn er þegar kominn heim. Þessi síðkomna áhætta er ein ástæða þess að sjúkrahús halda sjúklingum undir eftirliti fremur en að útskrifa þá fljótt.

Heiðarleg samantekt er stutt. Methemóglóbíndreyri felst í oxuðu járni sem getur ekki flutt súrefni. Metýlenblátt er rafeindaferja sem gerir rauðum blóðkornum kleift að afoxa það járn, að því tilskildu að fruman geti myndað NADPH og skammturinn haldist innan þröngra marka meðferðar samkvæmt lyfjaupplýsingum. Greining krefst fjölbylgjulengda súrefnismælingar því einfaldari mælar villa um. Allt annað, frá dextrósalausninni til þynningar og sögu um serótónínvirk lyf til bensókaíntúpunnar í lyfjaskápnum, eru atriði sem þjóna þessari einu rafeindaferju.