Metýlenblátt við taugakvilla og verkjum: hvaða kvillar hafa verið rannsakaðir?

Dregur metýlenblátt úr taugakvilla og verkjum? Þetta hljómar eins og ein spurning, en rannsóknargögnin svara nokkrum ólíkum spurningum. Litarefni sem er sprautað í millihryggjarþófa, litarefni sem er sprautað undir húð við endaþarmsop, litarefni sem er gefið með innrennsli í bláæð og litarefni sem er skolað um munninn bera sama heiti en prófa ólíkar hugmyndir með ólíka verkunarhætti. Niðurstaða úr einni þessara aðferða yfirfærist ekki á hinar.

Hugsaðu um þetta sem fjórar hugmyndir undir sama heiti. Sú fyrsta eyðir eða dregur úr næmi örsmárra taugaenda sem vaxa inn í skemmdan millihryggjarþófa. Sú önnur deyfir eða dregur úr virkni húðtauga á stungustaðnum. Sú þriðja hefur almenn áhrif á taugakerfið í gegnum blóðrásina. Sú fjórða þekur skaddað yfirborð til að draga úr staðbundnum verkjum. Þegar þessi greinarmunur er skýr verður fljótt auðveldara að flokka gögnin, og þá kemur eyðan í ljós: hin útbreidda fullyrðing snýst um þriðju hugmyndina í formi vökva sem er kyngt, en einmitt þar eru gögn úr rannsóknum á mönnum hvað fátæklegust.

Yfirlit yfir gögn eftir kvilla og íkomuleið

Þessi tafla dregur saman greinina. Í hverri línu eru kvillinn, íkomuleiðin og inngripið tengd saman, því þegar þau eru aðskilin verða fullyrðingar um verkjastillingu ýktar.

Lestu niður íkomuleiðardálkinn áður en þú lest nokkra fyrirsögn. Allar jákvæðar vísbendingar úr rannsóknum á mönnum eru í línum sem snúa að staðbundinni notkun eða inngripum. Línurnar um almenna notkun innihalda eina örsmáa forrannsókn og annars tóma reiti.

Bakverkir af völdum millihryggjarþófa: ein rannsókn með sláandi niðurstöðum, ein endurtekning sem brást

Saga inndælinga í millihryggjarþófa hefst með forrannsókn frá 2007 án samanburðarhóps á 24 sjúklingum með verki sem höfðu verið staðfestir með skuggaefnisrannsókn á millihryggjarþófum og höfðu ekki svarað meðferð án inngripa. Eftir eina inndælingu á 10 mg af metýlenbláu í millihryggjarþófa sögðu 21 af 24 að verkir hefðu horfið eða minnkað verulega á um 18 mánaða eftirfylgdartíma. Án samanburðarhóps gæti niðurstaðan endurspeglað val sjúklinga, náttúrulegan gang kvillans eða lídókaínið sem var gefið samhliða. Hún gaf því tilefni til að rannsaka verkunina frekar en svaraði ekki spurningunni um hana.

Í kjölfarið kom tvíblind rannsókn frá 2010 með lyfleysusamanburði á 72 sjúklingum þar sem metýlenblátt ásamt lídókaíni var borið saman við saltlausn ásamt lídókaíni. Eftir 24 mánuði var tilkynntur munur gríðarlegur: meðallækkun verkjaskors var 52.5 á móti 0.7 stigum og ánægja 91.6% á móti 14.3%. Í meðfylgjandi ritstjórnargrein var spurt berum orðum hvort þetta væri lækning við bakverkjum, sem sýnir hversu óvenjuleg fullyrðingin þótti sérfræðingum á þeim tíma.

Óvenjulegar fullyrðingar þurfa að standast endurtekningu, en það gerði þessi ekki. Í síðari fjölsetra IMBI-rannsókninni var metýlenblátt gefið í millihryggjarþófa á fleiri en einni rannsóknarmiðstöð, en áhrifin sem Peng greindi frá voru ekki staðfest. Minni, óháðar hóprannsóknir án samanburðarhóps greindu yfirleitt frá lægri eða minnkandi svarhlutföllum. Heiðarleg samantekt er að gögnin séu ósamhljóða: ein sláandi árangursrík rannsókn á einni miðstöð á móti fjölsetra endurtekningu sem brást. Þetta mynstur staðfestir ekki meðferð og segir ekkert um að kyngja metýlenbláu, sem berst aldrei í millihryggjarþófann í sambærilegum styrk. Yfirlit okkar yfir rannsóknargögn um langvinna verki setur þennan ágreining í samhengi við önnur inngrip.

Inndæling við endaþarmsop: raunverulegar vísbendingar, þröngt notkunarsvið

Notkun metýlenblás í húð við þrálátum endaþarmskláða á sér lengstu sögu sjúklingaraða, frá 1990 og áfram í hópum með 25, 30, 49 og 103 sjúklingum. Svarhlutföll virðast há og oft er meirihlutinn einkennalaus eftir eina eða tvær inndælingar, en allar raðirnar eru án samanburðarhóps. Kláði sem leiðir sjúkling til að gangast undir ífarandi inngrip getur sveiflast, og inndælingarnar sjálfar geta haft áhrif vegna væntinga. Hlutfall þeirra sem fá linun án samanburðarhóps getur því ekki staðfest verkun.

Sterkari samanburðargögn er að finna á nálægu sviði, við verkjum eftir aðgerð. Tvær slembirannsóknir á inndælingu metýlenblás í húð við endaþarmsop í tengslum við gyllinæðaraðgerð sýndu lægri verkjaskor og minni notkun viðbótarverkjalyfja á dögum 1 til 3 í rannsókninni á 67 sjúklingum og á dögum 1 til 7 í rannsókninni á 97 sjúklingum. Þetta eru raunveruleg gögn um verkjastillingu við tiltekið inngrip, tiltekinn skammt og tiltekna viku. Þau eru ekki gögn um langvinnan taugakvilla, og verkunarhátturinn sem um ræðir er staðbundin minnkun á næmi tauga við sárið, sem dropi sem er kyngt getur ekki endurskapað. Bakgrunnsupplýsingar um hvernig metýlenblátt verkar á taugar og hvatbera útskýra hvers vegna staðbundin efnaáhrif haldast staðbundin.

Almenn notkun við taugaverkjum: ein örsmá forrannsókn

Hvað varðar fullyrðinguna sem flestum kaupendum er umhugað um, að metýlenblátt með almennri verkun dragi úr taugaverkjum, virðast öll samanburðargögn úr rannsóknum á mönnum felast í einni forrannsókn frá 2015 á 10 sjúklingum með langvinna taugaverki af ólíkum orsökum sem höfðu ekki svarað meðferð. Metýlenblátt í bláæð í skammtinum 2 mg/kg lækkaði verkjaskor meira en mjög lítill skammtur í samanburðarhópi á meðferðardeginum og daginn eftir, en ávinningurinn var að mestu horfinn innan nokkurra daga. Hjá þremur sjúklingum minnkuðu verkir við vélrænt áreiti sem er að jafnaði sársaukalaust.

Tíu sjúklingar með ólíkan bakgrunn og tveggja daga verkjalinun eru rök fyrir frekari rannsóknum, ekki grundvöllur meðferðar. Aðeins einn þátttakandi var með taugaverki eftir ristil, svo þetta er ekki heldur rannsókn á taugaverkjum eftir ristil. Engin rannsókn á mönnum sem uppfyllti viðmiðin fannst um almenna notkun metýlenblás við úttaugakvilla af völdum sykursýki, þrenndartaugaverk eða flóknu svæðisbundnu verkjaheilkenni. Í rannsóknum á taugaverkjum eftir ristil með gjöf við hrygg, sem leitarvélar sýna stundum, var metýlenblátt notað ásamt staðdeyfilyfi við hrygginn. Þær falla því undir inngripahugmyndina, ekki hugmyndina um almenna verkun.

Munnskol, sár og liðir: staðbundin gögn sem ekki er hægt að yfirfæra

Allar aðrar vísbendingar úr rannsóknum á mönnum snúa að staðbundinni notkun. Slembirannsókn í fasa 2 frá 2022 sýndi að metýlenblátt munnskol í þremur styrkleikum dró meira úr verkjum vegna bólgu í munnslímhúð af völdum krabbameinsmeðferðar en hefðbundin meðferð fyrir dag 2. Munnskol þekur skaddaða slímhúð og er síðan spýtt út. Að vísa til þess sem stuðnings við dropa sem er kyngt ruglar saman staðbundinni útsetningu og skömmtun með almennri verkun.

Á sama hátt lækkuðu bakverkjaskor þegar skurðvefur var þakinn þynntu metýlenbláu við brottnám millihryggjarþófa í mjóbaki í þríblindri rannsókn á 115 sjúklingum, en rannsókn á inndælingu í smálið hryggjar greindi frá lægri verkja- og færniskerðingarskorum eftir 3 og 6 mánuði. Hver niðurstaða er bundin við staðinn þar sem efnið var gefið. Engin þeirra yfirfærist á vöru til inntöku.

Hvað dýrarannsóknir sýna og hvenær verkunarhátturinn verkar í báðar áttir

Líkön af taugaverkjum í rottum veita þann stuðning við trúverðugleika verkunarhátta sem oftast er vitnað til. Í snemmkominni tilraun frá 1992 hindraði metýlenblátt í mænuvökvarými þegar fram komið aukið sársaukanæmi fyrir hita í um 4 klukkustundir eftir að sett hafði verið binding um settaug. Það samræmist því að boðleið frá köfnunarefnisoxíði til cGMP í mænu eigi þátt í áhrifunum. Síðari rannsóknir á langvinnum þrengingarskaða sýndu að metýlenblátt hafði eitt og sér áhrif sem drógu úr sársaukaskynjun og gat hindrað aukið sársaukanæmi sem síldenafíl hafði gert verra. Það benti aftur til hlutverks boðmiðlunar köfnunarefnisoxíðs. Rannsókn frá 2021 bætti við öðrum verkunarhætti: beinni bælingu á boðvirkni tauga sem líktist áhrifum á natríumgöng, með lengri bælingu en lídókaín í tilraunauppsetningunni sem var prófuð.

Eitt blæbrigði er vert að halda til haga því seljendur sleppa því. Forklínískar rannsóknir á köfnunarefnisoxíði sýna ekki allar að metýlenblátt jafngildi verkjastillingu. Í sumum tilraunalíkönum miðlar boðleið köfnunarefnisoxíðs sjálf verkjalinun og metýlenblátt hindrar þá linun. Í tilraunalíkani af taugakvilla af völdum sykursýki hindraði metýlenblátt minnkun sársaukaskynjunar sem tengdist síldenafíli og jók eitt og sér sársaukanæmi. Áhrif verkunarhátta ráðast af líkani og boðleið, sem er enn ein ástæða þess að ekki má lesa niðurstöður dýrarannsókna sem ráðleggingar um skömmtun.

Hvað hefur ekki verið rannsakað og öryggismörkin

Engin slembirannsókn eða trúverðug klínísk sjúklingaröð fannst um metýlenblátt sem er tekið inn og kyngt við langvinnum taugaverkjum, taugakvilla af völdum sykursýki, þrenndartaugaverk, flóknu svæðisbundnu verkjaheilkenni eða taugaverkjum eftir ristil. Eina beina rannsóknin á taugaverkjum með almennri gjöf er forrannsóknin með gjöf í bláæð á 10 sjúklingum, með vísbendingu um áhrif í 1 til 2 daga. Niðurstöður um gjöf í millihryggjarþófa, í húð, í lið, við hrygg og sem munnskol er ekki hægt að yfirfæra lyfjafræðilega á dropa úr smásölu. Styrkur þeirra á markstað er frábrugðinn um margar stærðargráður og gjöfin felur ekki í sér staðsetningu með inngripi.

Ruglingur á íkomuleiðum felur einnig í sér öryggisviðvörun. Rými við hrygginn eru ekki jafngild: útsetning í millihryggjarþófa, við hrygg, í utanbastsrými og í mænuvökvarými er ólík bæði lyfjafræðilega og eiturefnafræðilega. Alvarleg eituráhrif á taugakerfið eftir útsetningu fyrir metýlenbláu í mænuvökvarými leiddu til skýrrar hættuvörunar. Metýlenblátt milliverkar einnig við serótónínvirk lyf og er frábending við G6PD-skorti. Því þurfa allir verkjasjúklingar sem íhuga notkun þess fyrst að kynna sér yfirlitið yfir aukaverkanir og frábendingar og ræða við heilbrigðisstarfsmann með hjálp þessara spurninga um metýlenblátt.

Hvernig nýta á þessi gögn

Allir sem meta metýlenblátt við verkjum ættu að spyrja þriggja spurninga um hverja heimild. Nákvæmlega hvaða kvilli, því bati eftir gyllinæðaraðgerð er ekki það sama og taugakvilli af völdum sykursýki. Nákvæmlega hvaða íkomuleið, því gjöf í millihryggjarþófa eða í húð er ekki það sama og skammtur sem er kyngt. Og hvaða útkomumælikvarði yfir hvaða tímabil, því nokkurra daga verkjalinun eftir inngrip jafngildir ekki stjórn á taugakvilla í marga mánuði.

Miðað við núverandi gögn takmarkast vísbendingar um verkjastillingu með metýlenbláu hjá mönnum við staðbundna gjöf eða gjöf við inngrip, með ósamræmi í verkun eftir ábendingum. Gögn um almenna verkun takmarkast við eina mjög litla forrannsókn með gjöf í bláæð, og engin klínísk gögn styðja notkun metýlenblás úr smásölu til inntöku við taugaverkjum eða langvinnum verkjum.