Methylene blue untuk penyakit Lyme: temuan laboratorium dan bukti klinis

Cawan kultur bukanlah pasien. Perbedaan ini menjelaskan hampir semua klaim tentang methylene blue dan penyakit Lyme.

Misalkan dua pembaca melihat kalimat yang sama: para peneliti “memberantas” bakteri Lyme dengan kombinasi obat. Seorang pembaca memahaminya sebagai cawan kaca yang tetap jernih selama dua minggu. Pembaca lainnya memahaminya sebagai pasien yang kelelahan kemudian pulih. Keduanya terdengar wajar. Namun hanya pemahaman pertama yang sesuai dengan apa yang diukur dalam eksperimen laboratorium.

Artikel ini memisahkan kedua konsep tersebut. Artikel ini meninjau apa yang dilakukan methylene blue terhadap Borrelia burgdorferi dalam kultur laboratorium, apa yang terjadi ketika zat ini digunakan dalam regimen kompleks pada pasien, dan mengapa kedua hasil tersebut tidak menjawab berapa lama methylene blue harus digunakan untuk Lyme.

Lyme disebabkan oleh bakteri, sehingga bukti dari parasit tidak dapat diterapkan begitu saja

Penyakit Lyme disebabkan oleh Borrelia burgdorferi, bakteri berbentuk spiral yang ditularkan oleh kutu. Perawatan standar menggunakan obat antibakteri seperti doxycycline, amoxicillin, atau cefuroxime, sebagaimana dijelaskan dalam pedoman Lyme 2020 dari IDSA, AAN, dan ACR.

Identitasnya sebagai bakteri penting karena methylene blue memiliki riwayat penggunaan yang terpisah terhadap parasit. Zat ini telah diteliti terhadap parasit malaria dan terkadang dibahas untuk Babesia, parasit yang ditularkan oleh kutu dan dapat muncul bersamaan dengan Lyme. Hasil terhadap parasit tidak membuktikan adanya mekanisme yang sama terhadap Borrelia. Organisme-organisme tersebut berbeda dalam struktur, metabolisme, target obat, dan bagian tubuh yang mereka infeksi. Tinjauan kami tentang cara methylene blue bekerja di dalam sel menyampaikan poin umum yang sama: aktivitas redoks bersifat luas, tetapi hasil biologis tetap bergantung pada organisme dan kondisi.

Jadi, pisahkan dua pertanyaan. Pertama, apa yang dilakukan methylene blue terhadap Borrelia dalam kultur yang terkontrol. Kedua, apa yang terjadi pada orang dengan penyakit Lyme. Bagian selanjutnya dari artikel ini mengikuti urutan tersebut.

Persister adalah suatu keadaan, bukan galur yang lebih kuat

Antibiotik sering kali membunuh sebagian besar Borrelia dengan cepat dan menyisakan populasi kecil yang toleran. Ketika para peneliti menumbuhkan kembali organisme yang bertahan tersebut, keturunannya biasanya kembali rentan. Pola ini menunjukkan keadaan fisiologis yang dapat berubah kembali, bukan resistansi yang diwariskan. Demonstrasi yang jelas terlihat dalam penelitian Sharma dan rekan-rekannya tentang pembunuhan bifasik dan pertumbuhan kembali persister.

Dalam praktiknya, kultur muda pada fase log sebagian besar mengandung spiroketa yang motil dan lebih mudah merespons obat standar. Kultur fase stasioner yang lebih tua mengandung lebih banyak bentuk bulat dan bentuk mikrokoloni yang beragregasi serta lebih mampu menoleransi obat yang sama. Istilah-istilah tersebut menggambarkan bentuk dan kondisi pertumbuhan di dalam cawan. Istilah tersebut bukan bukti bahwa bentuk yang sama menjelaskan gejala berkepanjangan setelah penyakit Lyme diobati.

Model mental yang berguna cukup sederhana. Pertumbuhan aktif mengekspos target seperti sintesis dinding sel. Pertumbuhan yang lambat atau berubah menyembunyikan target tersebut. Senyawa yang membantu melawan keadaan kedua mungkin tidak penting terhadap keadaan pertama, dan sebaliknya juga berlaku.

Apa yang sebenarnya ditemukan oleh studi skrining tahun 2015

Referensi yang paling sering dikutip untuk topik ini adalah skrining pustaka FDA tahun 2015 oleh Feng dan rekan-rekannya. Studi tersebut menguji senyawa terhadap kultur Borrelia fase stasioner berusia tujuh hari selama tujuh hari berikutnya, dengan setiap senyawa skrining pada konsentrasi 50 mikromolar.

Methylene blue cukup aktif untuk menarik perhatian, tetapi tidak menghasilkan sterilisasi. Berdasarkan mikroskopi, sekitar 40 persen sel tetap hidup setelah methylene blue, dibandingkan dengan 93 persen pada kontrol tanpa perlakuan, 75 persen setelah doxycycline, 76 persen setelah amoxicillin, 49 persen setelah cefuroxime, dan 35 persen setelah pembanding daptomycin. Hasil pembaca pelat untuk methylene blue tidak dapat digunakan karena warnanya yang pekat mengganggu uji fluoresensi, sehingga kesimpulannya bergantung pada mikroskopi langsung.

Itu adalah sinyal skrining, bukan pemberantasan. Kultur methylene blue tidak terbukti tetap steril melalui subkultur tanpa obat dalam jangka panjang. Para penulis menyerukan penelitian kombinasi dan penelitian pada hewan pada tahap berikutnya, yang merupakan cara yang tepat untuk menafsirkan skrining pustaka.

Mengapa hasil kombinasi mudah disalahartikan

Sebuah studi terkait dari tahun 2015 sering kali tercampur ke dalam klaim yang sama. Dalam penelitian Feng, Auwaerter, dan Zhang tentang kombinasi obat terhadap Borrelia fase stasioner, hasil laboratorium terkuat berasal dari daptomycin plus doxycycline plus cefoperazone, masing-masing pada 10 mikrogram per mililiter selama tujuh hari. Setelah perlakuan, obat diencerkan ke dalam medium segar dan kultur dipantau untuk melihat pertumbuhan kembali.

Hanya kombinasi tiga obat tersebut yang tetap tanpa organisme yang dapat terdeteksi setelah 15 hari subkultur. Batas deteksi mikroskopi yang dinyatakan berada di bawah 100,000 organisme, sehingga “pemberantasan” berarti tidak ada pertumbuhan kembali yang dapat dideteksi secara mikroskopis berdasarkan protokol tersebut. Hal itu tidak berarti sterilitas hingga satu organisme terbukti, penetrasi jaringan pada hewan, atau kesembuhan pada manusia. Makalah itu sendiri memperingatkan agar hasilnya tidak diekstrapolasi langsung menjadi pengobatan.

Data kombinasi methylene blue selanjutnya berasal dari tingkat bukti yang berbeda dan lebih lemah. Sebuah tesis magister Johns Hopkins tahun 2016 oleh Megan Weitner menguji methylene blue pada 4 mikrogram per mililiter, yang dipilih dengan mempertimbangkan paparan plasma, bersama obat seperti cefuroxime, doxycycline, azithromycin, rifabutin, rifaximin, nitrofurantoin, dan pyrimethamine. Kultur dipaparkan selama tujuh hari dan dinilai melalui pewarnaan dan mikroskopi. Kombinasi dengan viabilitas residual ternormalisasi di bawah 0.90 disebut aktif. Sebagai contoh, methylene blue plus azithromycin mencapai 0.88, membaik menjadi 0.64 ketika cefuroxime ditambahkan, sementara beberapa kombinasi tiga obat lainnya mencapai sekitar 0.69 hingga 0.82.

Angka tersebut menunjukkan penurunan sinyal pewarnaan, bukan sterilisasi kultur. Tesis tersebut tidak menunjukkan negativitas kultur berkepanjangan untuk kombinasi methylene blue yang sebanding dengan hasil kombinasi tiga obat daptomycin. Selain itu, sumber tersebut adalah tesis, bukan makalah jurnal yang telah ditinjau sejawat. Tesis dapat menghasilkan hipotesis. Tesis tidak dapat memiliki bobot yang sama dengan bukti klinis terkontrol.

Inilah sebabnya “protokol methylene blue untuk Lyme” tidak dapat langsung diambil dari makalah-makalah tersebut. Paparan laboratorium yang merendam organisme secara terus-menerus selama tujuh hari tidak menentukan dosis manusia, rute, durasi, konsentrasi jaringan, atau toksisitas yang dapat diterima. Studi tersebut juga tidak menguji methylene blue saja terhadap endpoint klinis yang penting bagi pasien, seperti nyeri, kelelahan, pembengkakan sendi, tanda neurologis, atau kekambuhan. Untuk membantu membedakan tingkat bukti ini, lihat panduan kami tentang cara membaca klaim penelitian methylene blue.

Dari cawan ke pasien: tahap klinis yang belum ada

Hingga artikel ini ditulis, belum ada uji prospektif acak atau terkontrol yang menunjukkan bahwa methylene blue mengobati penyakit Lyme. Bukti yang tersedia pada manusia berupa laporan tanpa kontrol, dengan methylene blue sebagai salah satu bagian dari regimen berbagai obat.

Contoh paling jelas adalah penelitian retrospektif tentang terapi kombinasi dapsone oleh Horowitz, Fallon, dan rekan-rekannya, termasuk sebuah laporan tahun 2023 terhadap 25 pasien yang sebelumnya telah menerima banyak pengobatan. Delapan dari 25 pasien dilaporkan mengalami hilangnya gejala Lyme aktif selama setidaknya tiga bulan. Namun, pasien juga menerima dapsone, tetracyclines, rifampin atau rifabutin, macrolides, dan terkadang agen tambahan. Tidak ada kelompok methylene blue saja dan tidak ada kelompok kontrol acak. Laporan kasus kecil berikutnya memiliki struktur yang sama.

Desain seperti itu dapat menggambarkan hasil. Desain tersebut tidak dapat menentukan bahwa methylene blue adalah penyebabnya. Perbaikan dapat mencerminkan efek obat lain, kombinasi obat, perjalanan alami kondisi, efek plasebo, pemantauan yang lebih ketat, atau pemilihan pasien yang memang lebih mungkin membaik. Tabel berikut memperjelas kesenjangan tersebut.

Polanya dengan demikian adalah skrining, lalu kombinasi dalam tesis, lalu laporan berbagai obat tanpa kontrol. Rangkaian tersebut lebih lemah dibandingkan efek pengobatan yang terbukti dalam uji klinis.

Berapa lama menggunakannya tidak memiliki jawaban berbasis bukti

Minat pencarian terhadap “berapa lama menggunakan methylene blue untuk Lyme” dapat dipahami. Gejala yang menetap mendorong orang untuk mengambil tindakan. Namun, penentuan durasi mengandaikan sudah adanya dosis efektif yang terbukti, dan belum ada uji yang menetapkannya untuk Lyme.

Methylene blue adalah obat sistemik dengan batasan nyata. Label resep AS untuk methemoglobinemia didapat menjelaskan 1 mg per kg secara intravena selama 5 hingga 30 menit, untuk penyakit, rute, dan tujuan yang berbeda sehingga tidak dapat dialihfungsikan sebagai dosis untuk Lyme. Label tersebut mencantumkan boxed warning untuk sindrom serotonin ketika methylene blue dikombinasikan dengan obat serotonergik, terutama SSRIs, SNRIs, dan MAO inhibitors, serta mengontraindikasikan penggunaannya pada defisiensi G6PD karena risiko anemia hemolitik. Siapa pun yang mempertimbangkan penggunaannya memerlukan peninjauan oleh klinisi terhadap obat-obatan yang digunakan, status G6PD, kehamilan, fungsi ginjal, dan interaksi obat. Ringkasan keamanan dan penanganan kami menjelaskan mengapa kemurnian dan pengawasan medis penting sebelum penggunaan sistemik apa pun.

Untuk gejala yang menetap setelah pengobatan Lyme yang direkomendasikan tanpa bukti objektif adanya infeksi ulang atau kegagalan pengobatan, pedoman IDSA merekomendasikan untuk tidak memberikan terapi antimikroba tambahan dan menyatakan bahwa tidak ada bukti klinis yang mendukung regimen yang secara khusus ditujukan pada sel persister atau varian morfologis. Hal itu tidak menyangkal bahwa sel toleran ada di dalam cawan. Artinya, hubungan klinisnya belum terbukti.

Cara praktis untuk membaca klaim berikutnya yang Anda temui adalah dengan mengajukan tiga pertanyaan. Apakah hasilnya berasal dari kultur kaldu, hewan, atau pasien. Apakah methylene blue diuji sendiri atau hanya sebagai bagian dari campuran berbagai obat. Apakah endpoint mengukur pertumbuhan kembali di dalam cawan atau pemulihan pada manusia. Jika jawabannya adalah cawan, campuran, dan pertumbuhan kembali, maka studi tersebut menghasilkan hipotesis. Itu bukan protokol.