Mengapa uji coba metilen biru sulit dibutakan

Tiga belas relawan masing-masing menelan kapsul buram, berbaring di pemindai, dan melakukan tugas memori. Tidak seorang pun di ruangan tersebut mengetahui siapa yang menerima obat. Laporan uji coba menyebut desain tersebut double blind, dan pada saat itu deskripsi tersebut akurat. Kemudian semua orang pulang, dan setiap peserta yang menerima metilen biru mengeluarkan urine berwarna biru. Apakah uji coba tersebut buta? Jawaban yang tepat lebih sempit daripada label tersebut: uji coba itu buta ketika beberapa pengukuran dilakukan, dan tidak buta ketika pengukuran lain dilakukan. Perbedaan tersebut adalah seluruh pokok bahasan pembutaan uji klinis metilen biru.

Penyembunyian saat pemberian dosis bukanlah penyamaran selama tindak lanjut

Pembutaan, yang semakin sering disebut oleh ahli metodologi sebagai masking, berarti orang-orang yang dapat menyebabkan bias pada hasil tidak mengetahui alokasi perlakuan. Tiga kelompok penting: peserta, staf yang berinteraksi dengan mereka, dan orang-orang yang menilai hasil. Randomisasi ditambah kapsul buram menyembunyikan alokasi pada saat pemberian dosis. Di sinilah sebagian besar pembaca berhenti berpikir, dan itulah kesalahannya.

Pewarna biru membocorkan informasi seiring waktu, dan setiap kebocoran memengaruhi kelompok yang berbeda pada waktu yang berbeda. Kapsul menyembunyikan warna saat ditelan. Beberapa jam kemudian urine mengungkapkannya kepada peserta. Pemantau dapat mengungkapkannya kepada staf lebih cepat. Jadi pertanyaan yang tepat tentang perbandingan plasebo metilen biru bukanlah apakah uji coba tersebut secara umum buta. Pertanyaannya adalah siapa yang mengetahui apa, dan kapan, relatif terhadap setiap pengukuran.

Hal yang mengungkapkan alokasi

Petunjuknya bersifat fisik, bergantung pada dosis, dan terdokumentasi dengan baik:

Urine biru atau biru kehijauan. Ini adalah petunjuk utama pada dosis oral rendah. Hal ini muncul dalam beberapa jam setelah konsumsi dan biasanya bertahan sekitar satu hari. Dalam uji pencitraan fungsional San Antonio, setiap subjek yang menerima metilen biru melaporkan mengeluarkan urine biru setelah meninggalkan pusat pencitraan, sementara tidak ada subjek plasebo yang melaporkan perubahan warna. Temuan urine muncul setelah pemindaian, yang penting, seperti akan dijelaskan berikutnya.

Feses biru dan lidah biru. Hal ini muncul sebentar setelah pemberian dosis oral dan dapat dilihat oleh peserta maupun siapa pun yang memeriksa mereka.

Warna pada kulit dan sklera. Pada dosis intravena yang lebih tinggi, pewarna tersebut secara terlihat mewarnai kulit dan bagian putih mata. Petunjuk ini sampai kepada staf selama kunjungan, bukan hanya kepada peserta setelahnya.

Gangguan pada sensor. Metilen biru menyerap cahaya yang digunakan oksimeter denyut, sehingga pembacaan saturasi oksigen menjadi tidak dapat diandalkan selama infus. Dalam studi aliran darah serebral King's College, tim tersebut tidak dapat memantau saturasi oksigen karena alasan ini, yang berarti staf di tempat perawatan memiliki sinyal tingkat instrumen bahwa ada sesuatu yang berbeda.

Perhatikan asimetrinya: semua hal yang diungkapkan pewarna tersebut mengarah ke satu arah. Peserta dengan urine biru mengetahui bahwa mereka menerima obat. Peserta dengan urine normal hanya mengetahui bahwa mereka kemungkinan menerima plasebo metilen biru, kecuali plasebo tersebut dirancang untuk mewarnai urine, yang sejauh ini belum dilakukan oleh versi yang telah diuji.

Apa yang sebenarnya telah dicoba oleh uji coba

Bagian metode dari uji pencitraan memberikan studi kasus terbaik, karena menjelaskan tindakan pencegahan mereka dengan detail yang tidak biasa. Pembaca yang mengikuti bukti dosis rendah akan mengenali studi-studi ini dari literatur memori.

Dua uji coba San Antonio mengacak orang dewasa sehat untuk menerima 280 mg metilen biru oral tingkat USP (sekitar 4 mg/kg) atau plasebo berupa pewarna makanan FD&C Blue No. 2, yang dikemas dalam kapsul pelepasan segera buram. Plasebo berwarna tersebut menyamai isi kapsul saat pemberian dosis tetapi tidak mewarnai urine, sehingga peniruan tersebut gagal tepat pada bagian yang penting. Mengetahui hal ini, tim uji Radiology menambahkan protokol perilaku: peserta diminta buang air kecil sebelum meminum kapsul dan tidak melakukannya lagi sampai setelah sesi pencitraan, khusus untuk menghindari rusaknya pembutaan melalui perubahan warna urine. Seorang perawat penelitian terpisah memegang kunci randomisasi dalam wadah berlabel berurutan dan tidak mengambil bagian lain dalam penelitian, dan pembutaan dipertahankan untuk peserta, perawat, dan penilai hasil hingga analisis selesai, menurut laporan pencitraan multimodal. Studi konektivitas pendamping menggunakan desain yang sama dan melaporkan akibat yang sama: hanya kelompok metilen biru yang melihat perubahan warna urine sementara setelah meninggalkan pusat.

Studi King's College mengambil pendekatan yang berbeda dan lebih terbuka. Delapan relawan sehat masing-masing menerima infus plasebo glukosa dan dua dosis metilen biru intravena (0,5 dan 1 mg/kg) pada hari terpisah dengan urutan acak. Desain tersebut dinyatakan sebagai single blind dan within subject: peneliti mengetahui apa yang diinfuskan, dan setiap peserta menjadi pembanding bagi dirinya sendiri antar sesi, seperti dijelaskan dalam makalah aliran darah dan metabolisme. Dengan pewarna biru intravena, tidak ada klaim bahwa peserta akan tetap tersamar sepanjang kunjungan.

Literatur psikiatri yang lebih lama menunjukkan strategi ketiga: dosis rendah sebagai kontrol aktif. Uji crossover dua tahun tentang metilen biru untuk psikosis manik depresif menggunakan 15 mg per hari sebagai kondisi kontrol dibandingkan sekitar 300 mg per hari, sebuah detail yang diceritakan dalam pembahasan makalah aliran darah dan metabolisme. Penelitian berikutnya tentang turunan metilen biru untuk Alzheimer menggunakan dosis rendah yang awalnya dimaksudkan sebagai kontrol dan menemukan bahwa dosis tersebut berperilaku seperti perlakuan. Kontrol dosis rendah meniru efek samping dan petunjuk visual jauh lebih baik daripada kapsul inert, tetapi mengakui sesuatu yang penting: uji coba hanya dapat memperkirakan perbedaan antar dosis, bukan efek obat dibandingkan tanpa perlakuan.

Uji paling tajam terhadap gagasan plasebo berwarna berasal dari uji PTSD yang membandingkan 260 mg metilen biru oral dengan plasebo indigo carmine dalam kapsul yang secara visual serupa. Peserta bahkan didorong untuk minum air guna mengencerkan efek tersebut. Perubahan warna urine tetap dilaporkan oleh 95,6 persen kelompok metilen biru dibandingkan 21,1 persen kelompok plasebo, dalam uji pemadaman oleh Telch dan kolega. Pewarna dalam kapsul menyamai bentuk dosis. Pewarna tersebut tidak menyamai pengalaman peserta.

Perbandingan metode uji coba: apa yang dapat diamati setiap pihak

Tabel ini adalah artikel dalam bentuk ringkas. Baca setiap baris sebagai garis waktu, bukan sebagai penilaian.

Dua pola terlihat jelas. Pertama, tidak satu pun dari ketiga studi tersebut melakukan pemeriksaan formal terhadap keberhasilan pembutaan, seperti meminta peserta menebak alokasi mereka saat keluar. Pembutaan yang dinyatakan adalah deskripsi prosedur; uji tebakan adalah bukti hasil, dan bukti tersebut tidak ada. Kesenjangan ini bersifat umum, bukan khusus untuk pewarna ini: tinjauan terhadap 191 uji coba terkontrol plasebo menemukan bahwa hanya sekitar 2 persen yang menilai keberhasilan pembutaan pada peserta dan peneliti atau penilai, seperti dilaporkan oleh Fergusson dan kolega. Kedua, waktu menyelamatkan sebagian klaim dalam uji oral: petunjuk muncul setelah data pemindai dikumpulkan, sehingga titik akhir pencitraan diukur saat pembutaan masih mungkin bertahan, sementara apa pun yang dinilai kemudian tidak demikian.

Menguji tebakan dapat dilakukan, dan satu uji metilen biru menunjukkan caranya. Dalam uji injeksi intradiskal untuk nyeri diskogenik, pasien dicegah melihat larutan yang disuntikkan dan kemudian ditanya perlakuan apa yang mereka pikir telah mereka terima. Sekitar tiga perempat pada setiap kelompok menjawab bahwa mereka tidak tahu, tanpa perbedaan signifikan antar kelompok, dalam laporan uji Kallewaard. Hal tersebut berbeda secara kualitatif dari sekadar menulis double blind dalam bagian metode. Indeks formal tersedia khusus untuk tujuan ini, terutama indeks pembutaan Bang yang dijelaskan oleh Bang dan kolega.

Mengapa ekspektasi dan penilai memiliki pengaruh yang tidak sama

Ketika peserta mengetahui alokasi mereka, efek ekspektasi terkonsentrasi pada titik akhir subjektif: penilaian energi dan suasana hati, skala gejala, serta tugas yang bergantung pada usaha. Penilaian subjektif dari studi King's College menggambarkan paparan ini. Peserta menilai energi, suasana hati, dan nyeri setelah setiap infus, pada saat siapa pun yang menerima pewarna memiliki alasan kuat untuk mengetahuinya. Makalah tersebut melaporkan penilaian energi lebih tinggi pada dosis yang lebih rendah dan penilaian nyeri meningkat seiring dosis. Pembacaan tersebut dapat berasal dari farmakologi, ekspektasi, atau keduanya, dan desain tersebut tidak dapat memisahkan keduanya.

Titik akhir objektif menahan ekspektasi dengan cara berbeda. Peserta tidak dapat secara sengaja menciptakan pola oksigenasi darah di pemindai, yang menjadi salah satu alasan hasil pencitraan tetap memiliki nilai meskipun pembutaan tidak sempurna. Namun objektivitas bukan berarti kebal. Jalur analisis melibatkan pemilihan wilayah, ambang batas, dan pilihan model, dan analis yang tidak dibutakan dapat mengarahkan pilihan tersebut menuju hasil yang diinginkan. Tim San Antonio menutup celah tersebut dengan mempertahankan pembutaan hingga tahap analisis. Satu kalimat dalam metode mereka memiliki bobot lebih besar daripada kata double blind dalam abstrak mereka.

Perangkat standar untuk intervensi seperti pewarna ini mengikuti secara langsung: pisahkan orang yang menilai hasil dari orang yang memberikan obat, gunakan skrip standar untuk kontak dengan peserta, pilih titik akhir utama yang diukur sebelum petunjuk muncul bila memungkinkan, dan lakukan kuesioner tebakan keluar dengan indeks yang tepat daripada hanya menyatakan bahwa pembutaan bertahan. Hasil uji memori memerlukan pembacaan titik akhir demi titik akhir seperti ini.

Cara membaca klaim pembutaan dalam lima menit

Terapkan daftar periksa ini pada uji metilen biru apa pun, dan perlakukan jawabannya sebagai modifikasi untuk setiap titik akhir secara terpisah, bukan sebagai lulus atau gagal untuk keseluruhan makalah:

1. Apa tepatnya kontrol yang digunakan: kapsul inert, plasebo berwarna, atau dosis rendah? Kapsul berwarna yang tidak mewarnai urine hanya menyamai tampilan saat pemberian dosis.
2. Apakah alokasi disembunyikan saat pemberian dosis: kapsul buram, infus tersamar, randomisasi independen?
3. Apakah penulis mengakui petunjuk dari pewarna, dan apakah mereka menambahkan protokol untuk mengatasinya, seperti jadwal buang air kecil atau peran staf yang terpisah?
4. Siapa yang dinyatakan buta, dan sampai kapan: pemberian dosis, penilaian, analisis? Pembutaan yang berakhir sebelum analisis lebih lemah daripada pembutaan yang bertahan hingga analisis.
5. Apakah titik akhir utama bersifat subjektif atau objektif, dan apakah diukur sebelum atau setelah petunjuk muncul? Data pemindai dan penilaian setelah kunjungan berada di sisi berbeda dari garis tersebut.
6. Apakah ada yang menguji apakah pembutaan berhasil: tingkat tebakan, indeks pembutaan, atau hal lain di luar label desain?

Pewarna tersebut tidak membuat uji coba yang adil menjadi mustahil. Pewarna tersebut membuat satu kata blind menjadi tidak cukup sebagai ringkasan. Cara pewarna berperilaku dalam tubuh menjamin bahwa informasi akan bocor, dan literatur profil keamanan mengonfirmasi bahwa petunjuk tersebut merupakan farmakologi normal, bukan kecelakaan. Jadi baca bagian metode sebagai garis waktu tentang siapa yang dapat melihat apa dan kapan. Jika pengukuran dilakukan sebelum urine biru muncul, lebih percaya padanya. Jika dilakukan setelahnya, sesuaikan interpretasinya, dan tuntut replikasi dengan titik akhir yang tidak dapat dijangkau oleh pewarna.