Մեթիլենային կապույտը վիրաբուժության և ախտորոշիչ միջամտությունների ընթացքում. քարտեզագրում, արտահոսքի ստուգումներ և ներկանյութով հետագծում

Կրծքագեղձի վիրահատության պատրաստվող պացիենտը կարդում է, որ «կապույտ ներկանյութը» քարտեզագրելու է իր ավշահանգույցները։ Խուղակի հետազոտություն անցնող հարազատը լսում է «ֆիստուլոգրաֆիայի» մասին և ենթադրում, որ ներկանյութ է օգտագործվելու։ Տրախեոստոմա ունեցող մեկ ուրիշին առաջարկում են «կապույտ ներկանյութով փորձ»՝ կլման անվտանգությունը գնահատելու համար։ Երեքն էլ լսում են «կապույտ» բառը և ենթադրում, որ խոսքը նույն միջամտության և նույն ներկանյութի մասին է։ Այդպես չէ։

Վիրահատարանում մեթիլենային կապույտի կիրառումը լավագույնս կարելի է հասկանալ որպես իրարից անկախ իրավիճակներում կիրառվող մեկ գաղափար՝ ներկանյութ, որն անտեսանելին դարձնում է տեսանելի։ Այն հետևում է ավշային հոսքին, ներկում է թիրախային գեղձը, գունավորում է արտահոսող փորձնական հեղուկը, տեսանելի է դարձնում շնչուղիների պատռված մանժետը կամ բացահայտում մարմնի երկու խոռոչների միջև թաքնված հաղորդակցությունը։ Այս կիրառությունների ապացույցները, օգտագործվող քանակը և ռիսկերը խիստ տարբեր են։ Իսկ «կապույտ ներկանյութով փորձեր» կոչվող որոշ միջամտություններում օգտագործվում են բոլորովին այլ ներկանյութեր, մինչդեռ ռադիոլոգիական ֆիստուլոգրաֆիայի ժամանակ մեթիլենային կապույտ ընդհանրապես չի կիրառվում։ Այս հոդվածում յուրաքանչյուր կիրառություն ներկայացվում է առանձին։ Այն մասին, թե որ բժշկական կիրառություններն են հաստատված, իսկ որոնք դեռ ուսումնասիրվում են, կարդացեք թույլատրված և հետազոտական բժշկական կիրառությունների մասին։

Միջամտությունների քարտեզ. տեսանելիության ապահովում, ոչ թե բուժում

Սրանցից ոչ մեկը մեթիլենային կապույտով բուժում չէ։ Միացյալ Նահանգներում դեղի պաշտոնական հրահանգով հաստատված ներերակային բուժական ցուցումը ձեռքբերովի մեթհեմոգլոբինեմիան է, սովորաբար՝ 1 mg/kg IV, ինչպես նշված է DailyMed-ի դեղի նշանակման տեղեկատվության մեջ։ Վիրաբուժական հետագծման կիրառությունները հիմնականում հաստատված ցուցումներից դուրս կամ կոնկրետ սարքին բնորոշ կիրառություններ են՝ հիմնված նույն գունավորող հատկության վրա։

Պահակային ավշահանգույցի բիոպսիա. հետևելով ավշային հոսքին

Ուռուցքի մոտ տեղային ներարկումից հետո մեթիլենային կապույտը մտնում է ավշային անոթներ և կապույտ ներկում ավիշը հեռացնող ուղիներն ու առաջին՝ պահակային հանգույցները, որպեսզի վիրաբույժը կարողանա դրանք տեսողությամբ ճանաչել։ Կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում կապույտ ներկանյութը շարունակում է մնալ հաստատված հետագծիչ, որն ավանդաբար համակցվում է տեխնեցիում-99m ռադիոկոլոիդի հետ, իսկ ներկայիս NICE-ի ուղեցույցը խորհուրդ է տալիս իզոտոպի և կապույտ ներկանյութի համակցված երկբաղադրիչ մեթոդը։ Նկատի ունեցեք, որ ուղեցույցներում «կապույտ ներկանյութը» միշտ չէ, որ հենց մեթիլենային կապույտ է նշանակում. օգտագործվում են նաև պատենտ կապույտ V և իզոսուլֆան կապույտ։

Կրծքագեղձի համար բնորոշ արձանագրություններում օգտագործվում է 1% մեթիլենային կապույտ (10 mg/mL), հաճախ՝ մոտ 1 mL, իսկ ներարկումը կարող է կատարվել արեոլայի տակ, դրա շուրջ, ներմաշկային կամ ուռուցքի շուրջ։ Միայն մեթիլենային կապույտով քարտեզագրումը հնարավոր է, սակայն համախմբված ապացույցները խոսում են ռադիոհետագծիչ ավելացնելու օգտին. միայն մեթիլենային կապույտի կիրառման մետավերլուծությունում հայտնաբերման հաճախականությունը կազմել է 91%, իսկ կեղծ բացասական արդյունքներինը՝ 13%, մինչդեռ համակցված մեթոդներն ավելի հուսալի հայտնաբերում են ապահովում։ Մելանոմայի դեպքում քարտեզագրումը հիմնականում հիմնվում է նախավիրահատական տեխնեցիումային լիմֆոսցինտիգրաֆիայի և ներվիրահատական գամմա-զոնդի վրա, իսկ կապույտ ներկանյութը օժանդակ միջոց է։ ASCO/SSO-ի տեխնիկական ուղեցույցը նկարագրում է 1–2 mL կենսական կապույտ ներկանյութի ներմաշկային ներարկում՝ ավշային անցման համար մոտ 5–10 րոպե սպասելով, և որպես տարբերակներ նշում մեթիլենային կապույտն ու իզոսուլֆան կապույտը։

Ինդոցիանին կանաչով (ICG) ավելի նոր ֆլուորեսցենտային քարտեզագրումը իրական ժամանակում տեսանելի է դարձնում ավշային անոթները՝ առանց իոնացնող ճառագայթման, սակայն պահանջում է մերձինֆրակարմիր սարքավորում, և դրա ընդգրկումը ուղեցույցներում դեռ միատեսակ չէ։ Գործնական իմաստը հետևյալն է. մեթիլենային կապույտը էժան և տեսողականորեն պարզ հետագծիչ է, իսկ դրա թերությունն այն է, որ հանգույցները տեսանելի են դառնում միայն վիրաբուժական եղանակով բացվելուց հետո։

Այստեղ մեթիլենային կապույտն ունի որոշակի անցանկալի կողմեր։ Այն կարող է առաջացնել մաշկի և հյուսվածքների երկարատև ներկում, բորբոքային փոփոխություններ, ճարպային հյուսվածքի նեկրոզ և երբեմն՝ մաշկի նեկրոզ։ Հետվիրահատական կրծքագեղձի պատկերային հետազոտություններում կարող են երևալ ներկանյութի հետ կապված անկանոն օջախներ, որոնք նմանակում են կրկնությունը։ Երբ ներկանյութ ներարկվում է նմուշի մեջ կամ դրա մոտ, վիրաբույժները պետք է տեղեկացնեն ռադիոլոգիայի և ախտաբանական անատոմիայի մասնագետներին։ Կապույտ ներկանյութերը կարող են նաև առաջացնել անմիջական գերզգայունություն։ Ավելի քան 60,000 պահակային հանգույցի միջամտությունների մետավերլուծությունը ցույց է տվել կապույտ ներկանյութի հետ կապված անաֆիլաքսիայի մոտ 0.061% ընդհանուր հաճախականություն, ընդ որում՝ մեթիլենային կապույտի դեպքում այն ավելի ցածր էր, քան իզոսուլֆան կապույտի դեպքում։ Անվտանգության վերաբերյալ ավելի լայն տվյալները հավաքված են կողմնակի ազդեցությունների և անվտանգության մասին հոդվածում։

Հարվահանաձև գեղձերի տեղորոշում. հին համակարգային կիրառություն, որն այժմ ընտրովի է

Ախտաբանորեն փոփոխված հարվահանաձև գեղձերը գտնելու համար ներերակային մեթիլենային կապույտի կիրառումը հին մեթոդ է, որը պահպանվել է միայն որպես ընտրովի օժանդակ միջոց։ Նախկինում պարանոցի վիրաբուժական զննումից առաջ տրվում էին բավական մեծ ներերակային դեղաչափեր, որպեսզի փոփոխված հյուսվածքը կապույտ դառնար։ Հրապարակված արձանագրություններում դեղաչափերը տատանվում են մոտ 3-ից մինչև 7.5 mg/kg IV։ Համակարգված վերանայումը հայտնաբերել է 39 դիտողական ուսումնասիրություն և ոչ մի պատահականացված փորձարկում. հաղորդված ներկման հաճախականությունները բարձր էին, սակայն ժամանակակից տեղորոշման մեթոդների կողքին դրա լրացուցիչ արժեքը հաստատված չէր։

Ներկայիս գործելակերպը փոխարենը հիմնվում է նախավիրահատական ուլտրաձայնային և այլ պատկերային հետազոտությունների, վիրահատական անատոմիայի և ներվիրահատական հարվահանաձև հորմոնի մոնիթորինգի վրա։ AAES-ի ուղեցույցը մեթիլենային կապույտը նշում է տեսանելիություն ապահովող մի քանի հնարավոր օժանդակ միջոցների շարքում, ոչ թե որպես տեղորոշման հիմնական մեթոդ։

Սա նաև այն կիրառությունն է, որի դեպքում դեղային փոխազդեցության նախազգուշացումն առավել կարևոր է։ Մեթիլենային կապույտը մոնոամինօքսիդազի ուժեղ դարձելի արգելակիչ է, և համակարգված վերանայման մեջ նյարդաթունավոր ազդեցություն է արձանագրվել 25 պացիենտի մոտ, որոնք բոլորը սերոտոնիներգիկ դեղեր էին ընդունում։ Մեթիլենային կապույտի հետ կապված սերոտոնինային համախտանիշի վերաբերյալ գրականության առանձին վերանայումը հայտնաբերել է 50 դեպք. բոլորում կիրառվել էին սերոտոնիներգիկ հակադեպրեսանտներ, իսկ մեծ մասը կապված էր հարվահանաձև գեղձերի վիրահատության կամ վազոպլեգիայի բուժման հետ։ Նախկինում հարվահանաձև գեղձերի համար կիրառված դեղաչափերը կարող են զգալիորեն գերազանցել ներկայիս 1 mg/kg բուժական դեղաչափը, ուստի այս փոխազդեցությունը վերաբերում է համակարգային ազդեցությանը, ոչ թե հյուսվածքի վրա ներկանյութի մեկ կաթիլին։

Կրկնակի վիրահատվող կամ սպիացած պարանոցի համար նկարագրվել է առանձին մեթոդ՝ շատ ավելի փոքր ազդեցությամբ. ուլտրաձայնային վերահսկմամբ ներարկում անմիջապես հայտնի թիրախի մեջ։ Փոքր շարքերում վիրահատությունից անմիջապես առաջ օգտագործվել է 1% լուծույթի 1:5 նոսրացման մոտ 0.2 mL (մոտավորապես 0.2%)։ Ապացույցները սահմանափակվում են փոքր դիտողական շարքերով։

Ֆիզիոլոգիական լուծույթով լցման փորձ. ներկանյութը չի ապահովում փորձի արդյունավետությունը

Հոդի խոռոչի վնասվածքային բացումը հայտնաբերելու համար ֆիզիոլոգիական լուծույթով լցման փորձի ժամանակ լուծույթը ներարկվում է հոդի մեջ, և հետևում են՝ արդյոք վերքից հեղուկ է արտահոսում։ Մեթիլենային կապույտ երբեմն ավելացվում է պարզապես արտահոսող հեղուկը ավելի հեշտ տեսնելու համար։ Հիմնական փաստն այն է, որ ներկանյութի՝ փորձը բարելավելու ունակությունը չի ապացուցվել. ծնկահոդի վերաբերյալ 58 պացիենտ ընդգրկող պատահականացված հեռանկարային ուսումնասիրությունում կեղծ բացասական արդյունքների հաճախականությունը մեթիլենային կապույտով կազմել է 69%, իսկ միայն ֆիզիոլոգիական լուծույթով՝ 66%, և դրական արդյունքի համար պահանջվող ծավալները նման էին։ 2025 թվականի համակարգված վերանայումը պարզել է, որ ֆիզիոլոգիական լուծույթով լցման 23 ուսումնասիրություններից 8-ում օգտագործվել էր ներկանյութը, սակայն փորձի արդյունավետությունը պայմանավորված էր հոդով, վերքի տեղակայմամբ, ներարկված ծավալով և տեխնիկայով, ոչ թե ներկանյութի ավելացմամբ։ Այս նպատակով կիրառման համար չկա վավերացված ստանդարտ խտություն։ Այստեղ մեթիլենային կապույտը նախկին կամ փորձարարական արձանագրությունների ոչ պարտադիր գունավորող նյութ է, ոչ թե այն բաղադրիչը, որն ապահովում է փորձի զգայունությունը։

Շնչուղիների լազերային միջամտությունների խողովակներ. ներկանյութը փակված է մանժետի ներսում

Այս կիրառությունը տարբերվում է այս էջում ներկայացված բոլոր մյուսներից. ներկանյութը սովորաբար տեղադրվում է էնդոտրախեալ խողովակի մանժետի ներսում, ոչ թե պացիենտի մարմնի մեջ։ Շնչուղիների լազերային վիրաբուժության դեպքում անզգայացման հրդեհային անվտանգության ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս համապատասխան լազերադիմացկուն խողովակ և, երբ հնարավոր է, մանժետը օդի փոխարեն ֆիզիոլոգիական լուծույթով լցնել։ Այդ լուծույթը մեթիլենային կապույտով գունավորելու դեպքում լազերային ծակումը առաջացնում է անմիջապես նկատելի կապույտ արտահոսք։ Համընդհանուր խտություն սահմանված չէ. նպատակը տեսանելի գունավորումն է, ինչպես նկարագրված է ASA-ի՝ վիրահատարանի հրդեհների վերաբերյալ գործնական խորհրդատվական ուղեցույցում։

Կարևոր են երկու զգուշացումներ։ Նախկինում որոշ լազերային խողովակների մանժետի կամ վերահսկիչ համակարգի մեջ ներկանյութի բյուրեղներ էին ներառվում։ Հրապարակված դեպքերից մեկում չլուծված բյուրեղները խցանել էին վերահսկիչ խողովակը, այնպես որ մանժետը հնարավոր չէր դատարկել. հենց այդ պատճառով կարևոր են տվյալ սարքի հրահանգները։ Բացի այդ, մեթիլենային կապույտն ինքնին սովորական խողովակը լազերադիմացկուն չի դարձնում. հրդեհի կանխարգելումը կախված է նաև խողովակի կառուցվածքից, մանժետի պաշտպանությունից և օքսիդացնող նյութի խտությունը նվազագույնի հասցնելուց։

Կլման փորձեր. «կապույտ ներկանյութը» կարող է մեթիլենային կապույտ չլինել

Տրախեոստոմա ունեցող պացիենտի սովորական մահճակալային փորձի ժամանակ սնունդը կամ հեղուկը գունավորում են, ապա ստուգում շնչափողի արտազատուկներում կապույտ գունավորման առկայությունը։ Դրական արդյունքը խոսում է ասպիրացիայի օգտին։ Տերմինաբանությունը հեշտ է սխալ հասկանալ. հրապարակված «կապույտ ներկանյութով փորձի» և Էվանսի կապույտ ներկանյութով փոփոխված փորձի արձանագրություններում օգտագործվել են Էվանսի կապույտ, մեթիլենային կապույտ և սննդային ներկանյութեր, ուստի «կապույտ ներկանյութով փորձը» ինքնաբերաբար մեթիլենային կապույտ չի նշանակում։

Հիմնական խնդիրը կեղծ բացասական արդյունքներն են։ Տարբեր արձանագրություններում զգայունությունը տատանվում է մոտ 38%-ից մինչև 95%, և ուղեցույցները դրական արդյունքը հիմնականում դիտարկում են որպես ասպիրացիայի առկայությունը հաստատելուն նպաստող օժանդակ նշան. բացասական արդյունքը չի բացառում ասպիրացիան։ Անհրաժեշտության դեպքում վերջնական գնահատման համար օգտագործվում են գործիքային հետազոտություններ, օրինակ՝ կլման ֆիբրոօպտիկական էնդոսկոպիկ գնահատում կամ տեսաֆլուորոսկոպիա։ Ներկանյութի վավերացված օպտիմալ քանակ չկա։

Սա մի շփոթեք էնտերալ սնուցման խառնուրդները FD&C Blue No. 1-ով շարունակաբար գունավորելու նախկին գործելակերպի հետ։ Դա այլ ներկանյութ է և այլ գործելակերպ, որը ծանր վիճակում գտնվող պացիենտների մոտ կապված էր համակարգային ներծծման և լուրջ թունավորության հետ, և հետագայում խորհուրդ տրվեց խուսափել դրանից։

Խուղակի հետագծումը ֆիստուլոգրաֆիա չէ

Մեթիլենային կապույտով տեղային հետագծումը և ռադիոլոգիական ֆիստուլոգրաֆիան տարբեր ախտորոշիչ մոտեցումներ են, որոնք հաճախ շփոթվում են։ Տեղային հետագծման ժամանակ ներկանյութը ներմուծվում է ենթադրվող խուղակի բացվածքի կամ օրգանի խոռոչի մեջ, և կլինիցիստը հետևում է՝ արդյոք կապույտը հայտնվում է այլ տեղում, կամ վիրահատության ընթացքում հետևում է ներկված հյուսվածքներին։ Օրինակներ են արտաքին բացվածքով ներարկումը՝ հետանցքային խուղակի ուղին գտնելու համար, միզապարկի լվացման հեղուկի գունավորումը՝ միզապարկ-հեշտոցային խուղակի կասկածի դեպքում դեպի հեշտոց արտահոսքը հայտնաբերելու համար, և տեղակայումից կախված նմանատիպ կիրառությունները։ Արձանագրությունները կախված են տեղակայումից, իսկ խտությունները ստանդարտացված չեն։

Իրական ֆիստուլոգրաման կամ սինոգրաման պատկերային հետազոտություն է. ուղու մեջ ներարկվում է ռենտգենակոնտրաստային նյութ, և ֆլուորոսկոպիայով կամ CT-ով քարտեզագրվում է դրա անատոմիան։ Դա մեթիլենային կապույտով փորձ չէ։ Բարդ խուղակի դեպքում այս մոտեցումներից ոչ մեկը պարտադիր չէ, որ փոխարինի MRI-ին, CT-ին, էնդոսկոպիային կամ անզգայացման տակ զննմանը։

Ներմուծման ուղուց կախված մեկ թակարդ արժե առանձնացնել. ուղիղ աղիք ներմուծված մեթիլենային կապույտը կարող է ներծծվել և հետագայում արտազատվել մեզով։ Կամավորների մասնակցությամբ ուսումնասիրությունը դա ցույց է տվել 50-mg հոգնայից հետո և եզրակացրել, որ ուղիղաղիքային ներկանյութը չպետք է օգտագործվի հաստ աղիք-միզապարկային խուղակի կասկածը հաստատելու համար, քանի որ կապույտ մեզ կարող է լինել նաև առանց որևէ խուղակի։ Նշեք անատոմիական տեղակայումը և պատկերային հետազոտության մեթոդը՝ ֆիստուլոգրաֆիայի մասին յուրաքանչյուր հարց նույն փորձին վերագրելու փոխարեն։

Ընդհանուր սահմանափակումներ, որոնք արժե հիշել

Համակարգային ազդեցությունն ունի դեղաբանական առանձնահատկություններ, որոնք տեղային հետագծումը չունի։ Արյան մեջ բավարար քանակով մեթիլենային կապույտը կլանում է մոնիթորինգի սարքերի օգտագործած լույսը, ուստի պուլսօքսիմետրիան կարող է թերագնահատել թթվածնով հագեցվածությունը։ Համակարգային ներմուծումը կարող է ծանր հեմոլիզ առաջացնել G6PD-ի անբավարարություն ունեցող մարդկանց մոտ, և ներարկային ձևի ներկայիս հրահանգում G6PD-ի անբավարարությունը նշված է որպես հակացուցում։ Կրկին՝ չնչին տեղային ներարկումների կամ շնչուղիների մանժետի ներսում փակված ներկանյութի ռիսկը համարժեք չէ ներերակային մի քանի mg/kg ներմուծման ռիսկին։ Սակայն «տեղայինը» ինքնաբերաբար չի նշանակում համակարգային ներծծման բացակայություն. կարևոր են ներմուծման ուղին, քանակը և հյուսվածքի ամբողջականությունը։

Վերջին կարևոր կետը վերաբերում է ներկանյութի ինքնությանը։ Վիրաբուժական տեսանելիության ապահովումը պահանջում է հստակ իմանալ, թե որ ներկանյութն է ներարկիչում. մեթիլենային կապույտը, իզոսուլֆան կապույտը, պատենտ կապույտ V-ն, Էվանսի կապույտը և սննդային ներկանյութերը տարբեր կերպ են գործում և տարբեր ռիսկեր ունեն, սակայն բոլորն էլ հանդիպում են միջամտություններում, որոնք առօրյայում կոչվում են «կապույտ ներկանյութով» փորձեր։ Նույն խստապահանջությունը վերաբերում է նաև հիվանդանոցից դուրս կիրառություններին։ Որպես մեթիլենային կապույտ վաճառվող արտադրանքները շատ տարբեր են որակական դասով և փաստաթղթավորմամբ, իսկ տեքստիլային դասի նյութը չի փոխարինում իր նշված նպատակի համար արտադրված և փորձարկված նյութին։ Երբ մաքրությունը կարևոր է, փնտրեք դեղագործական արտադրություն, ամբողջական USP փորձարկումներ՝ տվյալ խմբաքանակի վերլուծության հավաստագրով, և անկախ ստուգում, ոչ թե միայն ծանր մետաղների ստուգում։ Վերլուծության հավաստագիրը կարդալու ուղեցույցը բացատրում է, թե որ դաշտերը ստուգել։ Ավելի մանրամասն աղբյուրները համակարգված են հետազոտությունների գրադարանում։