Հոդված
Մեթիլենային կապույտը կայուն անալ քորի դեպքում․ ապացույցներ և սահմանափակումներ
Պատկերացրեք պացիենտի, որը ամիսներ շարունակ փորձել է պաշտպանիչ քսուքներ, հակասնկային միջոցներ, ստերոիդային քսուքներ և հիգիենայի փոփոխություններ, սակայն գիշերային անալ քորը շարունակվում է։ Կոլոռեկտալ վիրաբույժը խոսում է հետանցքի շուրջ մաշկի մեջ կապույտ ներկանյութ ներարկելու մասին։ Ընթերցողների մեծ մասը պատկերացնում է մաշկը պատող հանգստացնող հեղուկ՝ կարծես հերթական տեղային քսուք, որը կիրառվում է ասեղով։ Քննարկվող միջամտությունը հիմնված է այլ սկզբունքի վրա։ Այն վնասում է դերմայի մանր զգայական նյարդային վերջավորությունները՝ քորի և քերծելու շրջանը ընդհատելու համար, իսկ դրա հիմքում ընկած ապացույցները վիրաբուժական դեպքերի փոքրաթիվ, առանց վերահսկիչ խմբի շարքեր են՝ ոչ միատեսակ հետագա հսկողությամբ։
Այս հոդվածն ամփոփում է այդ գրականությունը։ Այն ներկայացնում է, թե ինչ է ներառում մասնագետի կատարած միջամտությունը, ինչ պետք է բացառել մինչև քորը իդիոպաթիկ անվանելը, ինչ են հաղորդում երկու հիմնական աղբյուրները և որտեղ են ապացույցների թերությունները։ Միացության մասին ընդհանուր տեղեկությունների համար տեսեք, թե ինչպես է մեթիլենային կապույտը գործում բջջային մակարդակում, ինչպես նաև ծանոթացեք հաստատված և հետազոտվող բժշկական կիրառությունների ավելի լայն ցանկին։
Միջամտություն, ոչ թե քսուք
Բուժմանը չարձագանքող իդիոպաթիկ անալ քորի դեպքում մեթիլենային կապույտի ներմաշկային կամ անմիջապես ենթամաշկային ներարկումը ինվազիվ միջամտություն է, որն իրականացնում է կլինիկական մասնագետը։ Հրապարակված արձանագրություններով նոսրացված մեթիլենային կապույտը ստերիլ պայմաններում ներարկվում է ախտահարված հարանալ մաշկի դերմայի մեջ՝ սովորաբար տեղային անզգայացմամբ կամ ռեգիոնալ բլոկադայով, երբ պացիենտը պառկած է փորի վրա։ Նախատեսվող մեխանիզմը մակերեսային զգայական նյարդային վերջավորությունների քիմիական աբլացիան է։ Հաստ և ուղիղ աղու վիրաբույժների ամերիկյան ընկերությունը նկարագրում է ախտահարված մաշկի մեջ և դրա տակ կատարվող ներարկումը և զգուշացնում, որ մակերեսին չափազանց մոտ ներարկումը մաշկի վնասման կամ խոցոտման վտանգ է պարունակում։
Կարևոր են երեք տարբերակումներ։ Նախ՝ մաշկի մակերեսին տեղային կիրառվող մեթիլենային կապույտն այն միջամտությունը չէ, որը գնահատվել է այս հետազոտություններում, և համադրելի ապացույցներ չկան, որ այն կարող է փոխարինել ներմաշկային միջամտությանը։ Երկրորդ՝ հրապարակված արձանագրությունները չեն կարող հիմք ծառայել ինքնուրույն ներարկման համար։ Խորության վերահսկումը անվտանգության համար վճռորոշ գործոն է․ չափազանց մակերեսային ներարկումը խոցոտման և նեկրոզի վտանգ է պարունակում, իսկ չափազանց խորը ներարկումը կամ ոչ ստերիլ տեխնիկան՝ թարախակույտի և անատոմիական վնասման։ Երրորդ՝ ԱՄՆ-ում վաճառվող մեթիլենային կապույտի ներարկման լուծույթի պիտակավորման մեջ նշված է ձեռքբերովի մեթհեմոգլոբինեմիայի ներերակային բուժումը, ուստի հարանալ ներմաշկային կիրառումը հաստատված ցուցումներից դուրս է։ Սերոտոնիներգիկ դեղեր ընդունող ընթերցողները պետք է նաև ծանոթանան սերոտոնինային համախտանիշի և դեղային փոխազդեցությունների մասին զգուշացումներին, որոնք ստորև քննարկվում են ավելի մանրամասն։
Նախ՝ ախտորոշում․ քորի մեծ մասը պատճառ ունի
Անալ քորը նկարագրում է ախտանիշ, ոչ թե մեկ առանձին հիվանդություն։ Ուղեցույցները երկրորդային պատճառները դասակարգում են որպես անոռեկտալ, մաշկաբանական, վարակային, համակարգային, գրգռիչ և հոգեծին։ Մինչև իդիոպաթիկ բնորոշումը կիրառելը դրանք խորհուրդ են տալիս հավաքել անամնեզ, կատարել անոռեկտալ զննում՝ անոսկոպիայով, և նպատակային հետազոտություններ։ Կոլոռեկտալ վիրաբուժության իտալական ընկերության գործնական ուղեցույցը ներկայացնում է այս հետազոտման ընթացքը, այդ թվում՝ քսուքների կամ քերուկների վերցնումը, լաբորատոր հետազոտությունները, ապլիկացիոն ալերգիկ փորձերը և հայտնաբերված նշանների հիման վրա ընտրվող բիոպսիան։
Բացառման ենթակա տարածված պատճառներից են թութքը, հետանցքի ճաքը, խուղակը, մաշկային ելուստները, կղանքի արտահոսքը կամ անմիզապահությունը, արտանկումը և գորտնուկները, ինչպես նաև օճառներից, խոնավ անձեռոցիկներից, բուրավետ նյութերից և տեղային միջոցներից առաջացած կոնտակտային դերմատիտը, խոնավությունը և կղանքով աննկատ աղտոտումը։ Նման դրսևորումներ ունեցող մաշկային հիվանդություններից են պսորիազը, սկլերոզացնող որքինը և քրոնիկ պարզ որքինը։ Վարակային պատճառներից են Candida-ն, դերմատոֆիտները, սրատուտը, քոսը և սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակները։ Համակարգային կապակցված վիճակներից են շաքարային դիաբետը, լյարդի խոլեստատիկ հիվանդությունը, երիկամների քրոնիկ հիվանդությունը և վահանաձև գեղձի խանգարումները։ Կայուն, ոչ տիպիկ կամ խոցոտված ախտահարումները պահանջում են բիոպսիա՝ հետանցքի ներէպիթելային նորագոյացությունը կամ արտակրծքային Պաջետի հիվանդությունը բացառելու համար։ Ներարկումը դիտարկվում է միայն այն շատ փոքր խմբի համար, որի մոտ, չնայած այս հետազոտմանը և պահպանողական բուժմանը, պահպանվում են կայուն, ուժեղ ախտանիշներ։ Նույն դիրքորոշումն արտահայտված է նաև ASCRS-ի՝ պացիենտների համար նախատեսված ուղեցույցում։
Ինչ է պարզել 2023 թվականի մետավերլուծությունը
Ամենաընդգրկուն ամփոփումը Ջիայի և գործընկերների՝ 2023 թվականի մեկ խմբով հետազոտությունների մետավերլուծությունն է, որը միավորել է 7 հետազոտություն և 225 պացիենտի տվյալներ։ Մեկ ներարկումից հետո ախտանիշների վերացումը կազմել է 76.1 տոկոս (95 տոկոս վստահության միջակայք՝ 64.9-ից 87.3), իսկ երկրորդ ներարկումից հետո աճել է մինչև 85.4 տոկոս։ Հաղորդված ռեմիսիան մեկ տարի անց կազմել է 75.3 տոկոս, երեք տարի անց՝ 77.3 տոկոս, իսկ հինգ տարի անց նվազել է մինչև 24.0 տոկոս։
Այս թվերը պետք է մեկնաբանել զգուշությամբ։ Միավորված հետազոտություններն առանց վերահսկիչ խմբի շարքեր էին՝ ընդգրկելով 1979-ից 2019 թվականները, տարբեր տեխնիկաներով, խտություններով և վերջնակետերով, իսկ վիճակագրական տարասեռությունը բարձր էր։ Երկարաժամկետ տոկոսները չեն ստացվել հինգ տարի հսկված մեկ խմբից։ Տարբեր փոքր հետազոտություններ տվյալներ են տրամադրել տարբեր ժամանակակետերի համար, ուստի հինգ տարվա ցուցանիշը հուսալի չէ։ Տիպիկ բարդություններն էին ժամանակավոր կապույտ դաջվածքային գունավորումը և հարանալ շրջանի թմրածությունը։ Հաղորդված դեպքերը ներառում էին ցելյուլիտ, հեմատոմա, կղանքի ժամանակավոր արտահոսք, միզակապություն, մակերեսային թարախակույտ և զգացողության երկարատև փոփոխություն։ Հատկանշական է, որ Էուսեբիոյի և գործընկերների՝ մաշկի նեկրոզի մասին պատմական շարքը (1990) չի ներառվել միավորված յոթ հետազոտությունների մեջ, ուստի մետավերլուծության՝ անվտանգության վերաբերյալ հանգստացնող ձևակերպումները չեն նշանակում, որ նեկրոզ երբեք չի եղել։ Մեր մեթիլենային կապույտի անվտանգության պրոֆիլի ամփոփումը այս դեպքերը ներկայացնում է ընդհանուր համատեքստում։
Ինչ է պարզել ամենամեծ առանձին հետազոտությունը
Ամենամեծ առանձին հետազոտությունը Քիմի և գործընկերների՝ պրոսպեկտիվ տվյալների բազայի 2019 թվականի հետահայաց ուսումնասիրությունն է։ Անալ քորով դիմած 362 պացիենտից 259-ի վիճակը բարելավվել է պահպանողական բուժմամբ, իսկ ծանր, բուժմանը չարձագանքող ախտանիշներով մնացած 103 պացիենտը բուժվել է ներմաշկային ներարկմամբ։ Արձանագրությամբ 5 mL 1 տոկոսանոց մեթիլենային կապույտի ելային լուծույթը խառնվել է 15 mL 1 տոկոսանոց լիդոկաինի հետ՝ ստանալով մոտ 0.25 տոկոս վերջնական խտությամբ 20 mL ներարկվող խառնուրդ, որը ներմուծվել է թամբաձև բլոկադային անզգայացմամբ։ Ելային և վերջնական խտությունների այս տարբերությունը պարբերաբար հանդիպում է գրականության մեջ․ 1 տոկոս նշող հոդվածները հաճախ նկարագրում են ելային լուծույթը, ոչ թե իրականում ներարկված նոսրացված խառնուրդը։
Վեց շաբաթ անց հսկված 96 պացիենտից 87-ը (90.6 տոկոս) դասակարգվել են որպես բարելավում ունեցող։ Հետագայում ութ պացիենտ ստացել է կրկնակի ներարկում, և նրանցից հինգի մոտ բարելավում է արձանագրվել։ Երեք տարի անց երկարաժամկետ գնահատման համար հասանելի 62 պացիենտից 53-ի (85.5 տոկոս) վիճակը բարելավված էր, իսկ սկզբնական բարելավում ունեցած 53 պացիենտից 4-ի (7.5 տոկոս) մոտ եղել է կրկնություն։ Հսկողությունից դուրս մնալը սահմանափակում է այս թվերի մեկնաբանությունը․ սկզբնական 103-ից միայն 62-ն են տրամադրել երեք տարվա տվյալներ։ Վեց շաբաթ անց կապույտ դաջվածքային գունավորումը պահպանվել է 96-ից 84-ի մոտ (87.5 տոկոս), թեև սովորաբար մոտ չորս շաբաթվա ընթացքում այն մարում էր՝ մնալով փոքր կետային հատվածներում։ Հեմատոմա առաջացել է 62-ից 6-ի մոտ (9.7 տոկոս) և ինքնուրույն անցել է։ Հեղինակներն իրենց խմբում չեն հաղորդել կղանքի արտահոսքի, ցելյուլիտի, նեկրոզի կամ թարախակույտի դեպքեր։
Հետազոտությունների որակի և հետագա հսկողության աղյուսակ
Ստորև բերված աղյուսակն այս ամփոփման հիմնական տեղեկատուն է։ Աստղանիշով նշված խտությունները վերջնական խառնուրդի գնահատականներ են, քանի որ մի շարք հոդվածներ հաղորդել են միայն ելային լուծույթի խտությունը։
| Հետազոտություն | Կառուցվածք և պացիենտներ | Ներարկման արձանագրություն | Հետագա հսկողություն | Արդյունավետություն և կրկնություն | Անբարենպաստ ելքեր |
|---|---|---|---|---|---|
| Վոլոխ և Դինցման, 1979 | Դեպքերի շարք, n=9 | Մոտ 10-ից 15 mL 1% լուծույթ՝ ենթամաշկային | 3-ից 15 ամիս | 9-ից 8-ի մոտ բարելավում՝ առաջին ներարկումից հետո, 9-ից 9-ի մոտ՝ կրկնակի ներարկումից հետո | Մոտ մեկ օր տևող ջերմություն՝ 9-ից 1-ի մոտ |
| Էուսեբիո, Գրեհեմ և Մոդի, 1990 | Դեպքերի շարք, n=23 | Մինչև 30 mL 0.5% լուծույթ՝ ներմաշկային ինֆիլտրացիայով | Բուժմանը արձագանքածների մոտ՝ ավելի քան 12 շաբաթ, որոշների մոտ՝ մինչև 9 տարի | 23-ից 21-ի մոտ սկզբնական ամբողջական կամ մասնակի արձագանք, ավելի երկար հսկողության դեպքում կրկնություն՝ արձագանքած 18-ից 4-ի մոտ (22%) | Մաշկի ամբողջ հաստության նեկրոզ՝ 23-ից 3-ի մոտ (13%), որը պահանջել է մեռուկացած հյուսվածքի հեռացում |
| Ֆարուք և Լի, 1997 | Պրոսպեկտիվ շարք, n=6 | 10 mL 1% ելային լուծույթ՝ անզգայացնող միջոցի և ֆիզիոլոգիական լուծույթի հետ, վերջնական խտությունը՝ մոտ 0.44%* | Մեդիան՝ 3 տարի, միջակայքը՝ 2-ից 5 | 6-ից 5-ի մոտ զգալի սկզբնական բարելավում, կուտակային կրկնությունը՝ մոտ 20%՝ 1 տարում, 40%՝ 2 տարում, 60%՝ 3 տարում | Միզակապություն, մակերեսային թարախակույտ, անցողիկ անմիզապահություն՝ յուրաքանչյուրն 6-ից 1-ի մոտ |
| Բոթերիլ և Սագար, 2002 | Պրոսպեկտիվ շարք, n=25 | 5 mL 1% ելային լուծույթ՝ լիգնոկաինի և հիդրոկորտիզոնի հետ, վերջնական խտությունը՝ մոտ 0.25%* | Մեդիան՝ 11 ամիս, միջակայքը՝ 2-ից 25 | Մեկ ներարկումից հետո ախտանիշներից ազատ՝ 25-ից 16-ը, կրկնակի ներարկումից հետո՝ 25-ից 22-ը (88%) | Կղանքի ժամանակավոր արտահոսք՝ 25-ից 1-ի մոտ, մոտ 2 օր |
| Մենտես և այլք, 2004 | Պրոսպեկտիվ ոչ պատահականացված հետազոտություն, n=30 | Մոտ 15 mL՝ 1% վերջնական խտությամբ, մոտ 1:1 նոսրացված 2% ելային լուծույթից, ներմաշկային և մակերեսային ենթամաշկային | Մեծ մասի համար՝ 12 ամիս, 5-ից 24 ամիս | 1 ամիս անց ախտանիշներից ազատ՝ 30-ից 24-ը, կրկնակի բուժումից հետո՝ մոտ 30-ից 28-ը, 12 ամիս անց՝ 30-ից 23-ը, կրկնություն՝ մոտ 28-ից 5-ի մոտ (18%) | Ինքնուրույն անցնող ցելյուլիտ՝ 30-ից 2-ի մոտ (7%) |
| Սազերլենդ, Ֆարագեր և Ֆրիզել, 2009 | Մեկ վիրաբույժի պրոսպեկտիվ շարք, n=49 | 10 mL 1% ելային լուծույթ՝ ադրենալինով բուպիվակաինի և մեթիլպրեդնիզոլոնի հետ, վերջնական խտությունը՝ մոտ 0.32%* | Հիմնականում՝ 4 և 8 շաբաթ | Բարելավում՝ 49-ից 47-ի մոտ (96%), ամբողջական վերացում՝ 49-ից 28-ի մոտ մեկ ներարկումից հետո, 49-ից 32-ի մոտ (65%) կրկնակի ներարկումից հետո | Կղանքը պահելու ունակության փոփոխություն՝ 49-ից 7-ի մոտ (14%), անցել է մոտ 10 օրից մինչև 6 շաբաթվա ընթացքում, անհանգստացնող զգացողության նվազում՝ 49-ից 2-ի մոտ (4%) |
| Սամալավիչյուս և այլք, 2012 | Պրոսպեկտիվ շարք, n=10 | Հաղորդվել է 15 mL 1% լուծույթ՝ ներմաշկային | Մեդիան՝ 47 ամիս, միջակայքը՝ 29-ից 60 | 4 շաբաթվա ընթացքում վերացում՝ 10-ից 10-ի մոտ, երկարատև հսկողության դեպքում կրկնություն՝ 10-ից 8-ի մոտ (80%) | Ժամանակավոր թմրածություն և դաջվածքային գունավորում, այտուց՝ մինչև մոտ 2 ամիս, նեկրոզ չի հաղորդվել |
| Քիմ, Քիմ և Լի, 2019 | Պրոսպեկտիվ տվյալների բազայի հետահայաց ուսումնասիրություն, բուժվածների n=103 | 5 mL 1% ելային լուծույթ՝ 15 mL 1% լիդոկաինի հետ, վերջնական խտությունը՝ մոտ 0.25%* | 6 շաբաթ (103-ից 96-ը) և 3 տարի (103-ից 62-ը) | 6 շաբաթ անց բարելավում՝ 96-ից 87-ի մոտ (91%), 3 տարի անց բարելավում՝ 62-ից 53-ի մոտ (86%), կրկնություն՝ արձագանքած 53-ից 4-ի մոտ (8%) | Դաջվածքային գունավորում՝ 6 շաբաթ անց 96-ից 84-ի մոտ (88%), հեմատոմա՝ 62-ից 6-ի մոտ (10%), արտահոսք, ցելյուլիտ, նեկրոզ կամ թարախակույտ չի եղել |
Տողերի ընդհանուր պատկերը համահունչ է։ Վաղ արձագանքը սովորաբար բարձր է, մինչդեռ կրկնության գնահատականները մեծապես կախված են նրանից, թե որքան երկար են պացիենտները հսկվում և քանիսն են մնում հսկողության մեջ։ Սամալավիչյուսը հաղորդել է 100 տոկոս վաղ վերացում, բայց հետագայում՝ 80 տոկոս կրկնություն՝ 47 ամիս մեդիանային հսկողության դեպքում։ Քիմը հաղորդել է երեք տարում 8 տոկոսից պակաս կրկնություն՝ բուժմանը արձագանքած և հսկողության մեջ մնացած պացիենտների շրջանում։ Փոքր ընտրանքները, կրկնակի ներարկումները, տարբեր վերջնակետերը և հսկողությունից դուրս մնալը ուղղակի համեմատությունը դարձնում են անվստահելի։
Սահմանափակումներ, որոնք ընթերցողը պետք է հիշի
Այս միջամտությունը հիմնավորող պատահականացված փորձարկում չկա։ Վերը նշված արդյունավետության յուրաքանչյուր գնահատական ստացվել է առանց վերահսկիչ խմբի շարքերից կամ հետահայաց կոհորտից, ուստի պլացեբոյի արձագանքը, միջինին վերադարձը և զուգահեռ հիգիենիկ միջոցառումների ազդեցությունը չեն կարող տարանջատվել բուժման ազդեցությունից։ Արձանագրությունները տարբերվում են ներարկման շերտով, ծավալով, խտության հաղորդման ձևով, անզգայացնող միջոցների ավելացմամբ և ստերոիդների կիրառմամբ, ինչը նշանակում է, որ ստանդարտացված դեղաչափ չկա․ համեմատեք վերջնական խառնուրդների խտությունները, ոչ թե ելային լուծույթների պիտակները։ 6-ից 103 պացիենտ ընդգրկող շարքերը չեն կարող հաստատել հազվադեպ դեպքերի, օրինակ՝ գերզգայունության կամ համակարգային ռեակցիաների հաճախականությունը, իսկ ուշ կրկնության հետագա հսկողությունը հետազոտությունների մեծ մասում ամբողջական չէ։
Նեկրոզի պատմությունը պետք է հստակ ներկայացնել։ Էուսեբիոյի 1990 թվականի շարքում 23 պացիենտից երեքի մոտ զարգացել է մաշկի ամբողջ հաստության նեկրոզ, որը պահանջել է մեռուկացած հյուսվածքի հեռացում։ Այդ ժամանակից ի վեր տեխնիկան ուղղվել է դեպի ավելի նոսր վերջնական խառնուրդներ և ներմաշկային, ոչ թե խորը ներարկում, իսկ ավելի ուշ շարքերը հաղորդում են ավելի թեթև բարդություններ։ Սակայն պատմական այդ դեպքը փաստագրված է և հուշում է, որ այս միջամտությանը չի կարելի անփույթ մոտենալ։
Համակարգային դեղային զգուշացումները սկզբունքորեն նույնպես կիրառելի են։ Մեթիլենային կապույտի ներարկման լուծույթի գործող դեղի նշանակման տեղեկատվությունը պարունակում է շրջանակված զգուշացում սերոտոնիներգիկ դեղերի և օփիոիդների հետ հնարավոր մահացու սերոտոնինային համախտանիշի մասին, նշում է անաֆիլաքսիայի հաղորդումներ և հակացուցում է կիրառումը G6PD-ի անբավարարության ու թիազինային ներկանյութերի նկատմամբ ծանր գերզգայունության դեպքում։ Այս զգուշացումները հիմնականում բխում են համակարգային ներերակային կիրառությունից, իսկ հարանալ ներարկումից հետո համակարգային ազդեցությունը բավարար չափով քանակականացված չէ, ուստի դրանք չի կարելի համարել անառնչելի։ Մեթիլենային կապույտով ցանկացած միջամտությունից առաջ տեղեկացրեք բոլոր ընդունվող հակադեպրեսանտների, օփիոիդների և G6PD-ի ձեր կարգավիճակի մասին։
Ով կարող է սա քննարկել կլինիկական մասնագետի հետ
Հնարավոր թեկնածուների շրջանակը նեղ է․ իդիոպաթիկ քոր, որը պահպանվում է երկրորդային պատճառների որոնումից և պահպանողական միջոցների ձախողումից հետո, և այնքան ծանր է, որ դաջվածքային գունավորումը, թմրածությունը և վարակի կամ կղանքը պահելու ունակության խանգարման փոքր վտանգը համարվում են ընդունելի փոխզիջումներ։ Ձեզ հետ բերեք ախտանիշների ժամանակագրությունը, նախկին բուժումների ցանկը՝ ամսաթվերով, հետազոտությունների արդյունքները՝ ներառյալ անոսկոպիան և ցանկացած բիոպսիա, ինչպես նաև դեղերի ամբողջական ցանկը։ Օգտակար հարցերը հավաքված են մեր մեթիլենային կապույտի մասին կլինիկական մասնագետին տալու հարցերի ցանկում։ Մի դիմեք ներարկման համար այն մասնագետին, որը բաց է թողնում ախտորոշիչ հետազոտումը, և երբեք մի փորձեք ինքնուրույն ներարկում կատարել։