Մեթիլեն կապույտով ներկանյութային թեստեր մեզի արտահոսքի և խուղակների համար․ ինչ է ապացուցում կապույտ տամպոնը

Կոնքի վիրահատությունից մի քանի շաբաթ անց պացիենտը նկատում է, որ մեզն անընդհատ արտահոսում է։ Նա ենթադրում է, որ դա միզապարկի վարակ է, ավարտում է հակաբիոտիկների կուրսը և շփոթվում, երբ արտահոսքն անփոփոխ շարունակվում է։ Հակաբիոտիկները չէին կարող օգնել, որովհետև խնդրի մասին պատկերացումը սխալ էր։ Վարակը մանրէների ներթափանցումն է հյուսվածքի մեջ։ Խուղակը անցք է՝ աննորմալ ուղի, որը միացնում է իրարից առանձին լինելու ենթակա երկու տարածություն, այս դեպքում՝ միզապարկը և հեշտոցը։ Ոչ մի հակաբիոտիկ անցք չի փակում։

Մեթիլեն կապույտով ներկանյութային թեստը նախատեսված է հենց այս իրավիճակի համար։ Թեստը ոչինչ չի բուժում, վարակ չի հայտնաբերում և ինքնուրույն ախտորոշում չի տալիս։ Այն պատասխանում է մեկ նեղ հարցի․ արդյո՞ք հեշտոցի հեղուկը գալիս է ներկանյութով լցված միզապարկից։ Միջամտության բոլոր առանձնահատկությունները, ներառյալ դրա ձախողման պատճառները, բխում են այդ մեկ նպատակից։ Մեր՝ բժշկության մեջ մեթիլեն կապույտի կիրառությունների ակնարկը այս ախտորոշիչ կիրառությունը ներկայացնում է միացության թույլատրված և հետազոտվող կիրառությունների կողքին։

Հիմնական գաղափարը․ վերահսկվող կապույտ հեղուկը՝ որպես հետագծիչ

Սկզբունքը միտումնավոր պարզ է։ Միզապարկը կաթետերի միջոցով հետադարձ ուղղությամբ լցվում է նոսրացված մեթիլեն կապույտ պարունակող ստերիլ լվացման հեղուկով։ Հեշտոցում կապույտ հեղուկ չպետք է լինի։ Եթե դրանից հետո հեշտոցում՝ աննորմալ տեղում, կապույտ հեղուկ է հայտնվում, ուրեմն միզապարկի կամ միզուկի և հեշտոցի միջև հաղորդակցություն կա։ Ներկանյութը հետագծիչ է, իսկ թեստը՝ տեղորոշման միջոց։

Դրանից անմիջապես բխում է երկու հետևություն։ Նախ՝ թեստը կարող է հայտնաբերել միայն այն արտահոսքերը, որոնք գտնվում են ներկանյութի ներմուծման տեղից հոսքի ուղղությամբ ներքև։ Միզապարկում գտնվող կապույտ ներկանյութը երբեք չի կարող բացահայտել միզածորան-հեշտոցային խուղակը, որովհետև ախտահարված միզածորանից մեզը հասնում է հեշտոց՝ ընդհանրապես չմտնելով միզապարկ։ Երկրորդ՝ դրական արդյունքը տեղորոշում է արտահոսքը, բայց ոչինչ չի ասում հյուսվածքների վիճակի, խուղակի չափի կամ այն վերականգնելու եղանակի մասին։ Այդ պատճառով վիրաբուժական և ախտորոշիչ միջամտությունների պլանավորումը միշտ դուրս է գալիս ներկանյութային թեստի սահմաններից։

Երեք տամպոնով թեստը՝ քայլ առ քայլ

Հետազոտությունը սկսվում է մինչև որևէ ներկանյութի օգտագործումը։ Հեշտոցային հայելիով զննման ժամանակ փնտրում են թափանցիկ մեզի կուտակում և, եթե տեսանելի է, խուղակի հեշտոցային բացվածքը։ Միզուղիների խուղակների վերաբերյալ եվրոպական ուրոլոգիական ուղեցույցում անամնեզի հավաքումը և նպատակային զննումը խիստ խորհուրդ են տրվում, և ներկանյութային թեստի ոչ մի արդյունք չի կարող գերակա լինել անմիջականորեն տեսանելիին։

Երեք տամպոնով ստանդարտ ընթացակարգը, ինչպես սահմանված է ICS/IUGA-ի տերմինաբանական զեկույցում, հետևյալն է։ Հեշտոցում հաջորդաբար տեղադրում են երեք չոր սպունգային տամպոն՝ մեկը վերին, մեկը միջին, մեկը ստորին հատվածում։ Տարբերակներում օգտագործվում են թանզիֆե փաթեթներ, բամբակե գնդիկներ կամ հիգիենիկ տամպոն, բայց ստանդարտացված ձևը երեք առանձին տամպոնով տարբերակն է։ Այնուհետև միզապարկը կաթետերի միջոցով լցնում են նոսրացված կապույտ լվացման հեղուկով, իսկ բժիշկը հետևում է՝ արդյոք լցնելու ընթացքում հեշտոցային բացվածքից կապույտ հեղուկ է դուրս գալիս։ Կարևոր է տամպոնները տեղադրել նախքան լցնելը․ եթե տամպոնը մտցվի այն բանից հետո, երբ ներկանյութն արդեն թափվել է մուտքի շուրջը, այն անխուսափելիորեն կաղտոտվի, իսկ արդյունքն անիմաստ կլինի։

Չկա մեկ համընդհանուր ծավալ, խտություն կամ սպասման տևողություն, և ազնիվ հոդվածը պետք է դա նշի։ FIGO-ի խուղակների վիրաբուժության ուսումնական ձեռնարկում նկարագրվում է 60-ից 100 mL նոսրացված ներկանյութի օգտագործում՝ անմիջական զննմամբ, իսկ եթե ոչինչ չի նկատվում՝ քայլել և հեղուկ խմել 30-ից 60 րոպե՝ ներկանյութը դեռ միզապարկում պահելով։ Հետվիրահատական արձանագրություններից մեկում օգտագործվել է 250-ից 300 mL և հատուկ զգուշացվել, որ ոչ բավարար լցումը փոքր խուղակների դեպքում հանգեցնում է կեղծ բացասական արդյունքների։ ICS/IUGA-ի սահմանման համաձայն՝ տամպոնները հեռացվում են 10 րոպե անց, բայց շատ փոքր կամ ոլորուն ուղու դեպքում թույլատրվում է սպասել մինչև 30 րոպե։ Հիմնավորված ցուցումն է միզապարկը բավարար չափով լցնել նոսրացված լուծույթով՝ ըստ տեղական արձանագրության, այլ ոչ թե առաջարկել մեկ համընդհանուր բաղադրատոմս։

Տամպոնների արդյունքների մեկնաբանությունը

Յուրաքանչյուր տամպոն հեռացվում է առանձին, և գրանցվում են դրա խոնավությունն ու գույնը։ Ստանդարտ մեկնաբանությունը՝ ըստ ICS/IUGA-ի սահմանումների․

Ամենավտանգավոր տողը երկրորդն է։ Միայն ամենաստորին տամպոնի կապույտ ներկվելն այն արդյունքն է, որն ամենահեշտն է առաջանում առանց որևէ խուղակի՝ միզուկով սովորական արտահոսքի կամ միզուկի արտաքին բացվածքից կապույտ հեղուկի հետհոսքի պատճառով։ Միայն ստորին տամպոնի կապույտ լինելը երբեք բավարար չէ հարցը վերջնականապես լուծված համարելու համար։

Երկու ներկանյութով թեստը․ միզապարկը միզածորանից տարբերակելը

Երբ հեշտոցում մեզը շարունակում է հայտնվել, բայց միզապարկի ներկանյութը դրանում երբեք չի երևում, կասկածն ուղղվում է ավելի վեր՝ դեպի միզածորան։ Երկու ներկանյութով թեստը տեսանելիորեն տարբերակում է երկու աղբյուրները։ Պացիենտը բերանով ընդունում է ֆենազոպիրիդին, մինչև մեզը դառնում է վառ նարնջագույն (պաշտոնական սահմանման մեջ կիրառվում է 200 mg՝ օրական երեք անգամ, մեկից երկու օր, թեև որոշ ամբուլատոր արձանագրություններում օգտագործվում է մեկ ընդունում), ապա միզապարկը նախկինի պես լցվում է կապույտ լվացման հեղուկով։

Տրամաբանությունը հեղուկի ուղիներին հետևելու պարզ վարժություն է։ Հեշտոցում կապույտ ներկվելը նշանակում է, որ հեղուկը եկել է միզապարկից կամ միզուկից։ Նարնջագույն ներկվելն առանց կապույտի նշանակում է, որ հեղուկը եկել է միզապարկից վեր գտնվող միզածորաններից։ Երկու գույներն էլ տեսնելը հուշում է երկու տեղում էլ հաղորդակցության առկայության մասին։ Կապույտով լցված միզապարկի պայմաններում հեշտոցի վերին հատվածում թափանցիկ մեզի առկայությունը մատնանշում է նույն վերին աղբյուրը, ինչ նարնջագույն գույնը։ Սա բժշկի ղեկավարությամբ իրականացվող ախտորոշիչ սխեմա է, ոչ թե տնային փորձ։

Ցիստոսկոպիան և վիրահատարանը

Ներկանյութային թեստավորումն աշխատում է նաև հակառակ կողմից։ Կոնքի վիրահատության ընթացքում միզապարկը կարելի է հետադարձ ուղղությամբ լցնել կապույտ երանգով լվացման հեղուկով՝ միաժամանակ զննելով վիրահատական դաշտը։ Դաշտում հայտնվող կապույտ հեղուկը մատնանշում է միզապարկի արատը, իսկ վերականգնումից հետո գործողությունը կարելի է կրկնել՝ ստուգելու, թե փակումը հեղուկի համար անթափանց տեսք ունի՞։ Նկարագրված մեթոդներից մեկում այս նպատակով օգտագործվել է մինչև 600 mL, ինչը պետք է ընկալել որպես վիրաբուժական միջամտության նկարագրություն, ոչ թե բոլոր միզապարկերի համար պարտադիր ստանդարտ։

Ցիստոսկոպիան պարզում է այն, ինչ տամպոնները չեն կարող՝ միզապարկի արատների թիվը, չափը, դիրքը և դրանց հարաբերությունը միզապարկի եռանկյան ու միզածորանների բացվածքների հետ։ Եվրոպական ուղեցույցը խուղակը հաստատելու համար խորհուրդ է տալիս ցիստոսկոպիա՝ ներկված հեղուկով հետադարձ լցմամբ, միաժամանակ նշելով, որ ապացույցների բազան սահմանափակ է։ Հարակից, բայց առանձին գործողությամբ ցիստոսկոպիայի ժամանակ ստուգվում է միզածորանների անցանելիությունը՝ հետևելով դրանց բացվածքներից դուրս եկող ներկանյութի շիթերին։ Այստեղ նշիչը պետք է հասնի վերևից՝ արյան հոսքով կամ մեզով, քանի որ միզապարկի ներսում ներմուծված ներկանյութն արդեն միզածորաններից հոսքի ուղղությամբ ներքև է և չի կարող ստուգել դրանք։ Ներկանյութի այս երկու ուղիները շփոթելը հենց այնպիսի հասկացութային սխալ է, որը տամպոնների աղյուսակը կոչված է կանխելու։ Այս վիրաբուժական մեթոդների մանրամասները ներկայացված են մեր հարակից ուղեցույցում՝ վիրաբուժության և ախտորոշման մեջ մեթիլեն կապույտի կիրառության մասին։

Ինչու է թեստը սխալվում երկու ուղղությամբ էլ

Կեղծ բացասական արդյունքի սովորական պատճառների ցանկը կարճ է․ միզապարկի անբավարար լցում, շատ փոքր կամ ոլորուն ուղի, որի համար տասը րոպեից ավելի ժամանակ էր անհրաժեշտ, ընդհատվող կամ մարմնի դիրքից կախված արտահոսք, միզածորան-հեշտոցային խուղակ, որին միզապարկի ներկանյութը չէր կարող հասնել, կամ առաջին հայտնաբերված խուղակի հետևում թաքնված երկրորդ խուղակ։ Հետվիրահատական խուղակներով 56 պացիենտի հետահայաց շարքում, մինչև մասնագիտացված կենտրոն ուղեգրելը կատարված 13 ներկանյութային թեստերից 10-ը դրական էին։ 13-ից 10 ցուցանիշը երբեմն մեջբերվում է այնպես, կարծես այն զգայունության ցուցանիշ է։ Դա այդպես չէ․ խումբը խիստ ընտրովի էր, իսկ ուսումնասիրությունն ի սկզբանե նախատեսված չէր որպես ախտորոշիչ ճշգրտության հետազոտություն։ 2020 թվականի հետվիրահատական դեպքերի շարքը աջակցում է ներկանյութային թեստավորմանը՝ որպես արագ առաջին քայլի, ոչ թե ներկայացնում չափված զգայունության թիվ։

Կեղծ դրական և մոլորեցնող արդյունքները հիմնականում կապված են աղտոտման հետ․ տամպոնի տեղադրման ժամանակ թափված ներկանյութ, թանզիֆե փաթեթի երկայնքով մազանոթային ներծծմամբ տարածվող մեզ, թեստի ընթացքում միզարձակում կամ սովորական լարվածության կամ հրամայական անմիզապահություն, որը ներկում է ամենաստորին տամպոնը։ Դրանցից ոչ մեկը խուղակ չի մատնանշում, ուստի լցման ընթացքում անմիջական դիտարկումը և միզուկի արտաքին բացվածքից հետհոսքին հետևելը ընթացակարգի մաս են, ոչ թե ընտրովի հավելումներ։

Դրական ներկանյութային թեստը միզուղիների վարակի արդյունք չէ, և հակառակը

Միզուղիների վարակը միզապարկի և հեշտոցի միջև ուղի չի ստեղծում, ուստի միայն վարակը երբեք չի կարող առաջացնել վերահսկվող պայմաններում դիտվող կապույտ արտահոսք՝ միզուկի արտաքին բացվածքից դուրս այլ տեղով։ Այս երկու վիճակների ախտանիշները համընկնում են, և դրանք կարող են միաժամանակ առկա լինել․ հենց այդ պատճառով էլ դրանք շփոթում են։ Վարակով պայմանավորված միզարձակման հրամայական ցանկության և հրամայական անմիզապահության դեպքում մեզը դուրս է գալիս բնական միզուկով, իսկ խուղակային արտահոսքը շրջանցում է այն։ Վարակի կասկածի դեպքում մեզի ընդհանուր քննությունը և մանրէաբանական ցանքը դեռ կարևոր են, իսկ հավաքված հեշտոցային հեղուկում կրեատինինի չափումը կարող է հաստատել, որ հեղուկը մեզ է, թեև ինքնուրույն չի կարող տեղորոշել արտահոսքը։ Ուշադրություն դարձրեք ևս մեկ շփոթեցնող գործոնի․ մեթիլեն կապույտ պարունակող որոշ համակցված դեղամիջոցներ՝ միզուղիների համար, իրենք են փոխում մեզի գույնը, ինչի մասին արժե բժշկին հայտնել նախքան ներկանյութով որևէ գնահատում։

Ինչ դեռ պետք է արվի տամպոններից հետո

Ներկանյութային թեստավորումը սկսում է հետազոտությունների ընթացքը, բայց չի ավարտում այն։ Կոնքի զննմամբ գնահատվում են հյուսվածքների վիճակը, սպիացումը և խուղակի դիրքը։ Ցիստոսկոպիան և միզուկի էնդոսկոպիկ հետազոտությունը տեղորոշում են ներքին բացվածքները՝ նախքան որևէ վերականգնում։ Երբ կասկածվում է միզածորանային աղբյուր կամ անատոմիան հստակ չէ, ուշ արտազատման փուլով կոնտրաստային CT-ն կամ MRI-ն պատկերում են վերին միզուղիները, իսկ հետադարձ պիելոգրաֆիան կարող է ուղղակիորեն հստակեցնել անորոշ միզածորանի անատոմիան։ Կան նաև ուլտրաձայնային հետազոտության համեմատություններ․ իրագործելիության փոքր՝ տասներկու պացիենտով ուսումնասիրության մեջ կոնտրաստով ուժեղացված գունային դոպլերային հետազոտությունը ճիշտ դասակարգել է 12 դեպքերից 11-ը, բայց այդ արդյունքը վերաբերում է ուլտրաձայնային մեթոդին, ոչ թե ներկանյութային թեստին (Վոլկմեր և գործընկերներ, 2000)։

Ներկանյութային թեստին վերադառնում են նաև բուժումից հետո։ FIGO-ի պատշաճ գործելակերպի հանձնարարականները խորհուրդ են տալիս ներկանյութով ստուգում կատարել խուղակի վերականգնումից 10-ից 14 օր անց՝ մինչև կաթետերի հեռացումը, երբ պացիենտը հազում է դիտարկման ներքո (Բրաունինգ և գործընկերներ, 2025)։ Այդ այցի ժամանակ բացասական թեստը նշանակում է, որ այդ պահին խուղակային արտահոսք չի արձանագրվել․ այն չի երաշխավորում, որ հետագայում երբեք արտահոսք չի առաջանա անմիզապահության, մեզի պահման, վարակի կամ չհայտնաբերված միզածորանային աղբյուրի պատճառով։

Մեթիլեն կապույտն ունի ևս մեկ ախտորոշիչ դեր, որն արժե տարանջատել խուղակների հետազոտությունից․ այն օգտագործվում է նաև ստուգելու համար, թե արդյոք արգանդափողերն անցանելի են։ Այդ միջամտությունը նկարագրված է մեր պտղաբերության հետազոտության և արգանդափողերի անցանելիության գնահատման ուղեցույցում։ Նույն ներկանյութը, այլ հարց, այլ անատոմիա։ Ներկանյութային թեստավորման ամբողջ տրամաբանությունն այն է, որ արդյունքը չտարանջատվի իրեն վերաբերող հարցից։ Կապույտ տամպոնն ապացուցում է, որ ուղի գոյություն ունի։ Մնացած ամեն ինչ՝ չափը, վերականգնման հնարավորությունը, կանխատեսումը, դեռ պետք է հետազոտվի։