कमर के डिस्कोजेनिक दर्द के लिए मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन: परीक्षणों में क्या मिला

कमर दर्द एक लक्षण है, निदान नहीं। इसी अंतर से तय होता है कि कमर दर्द के लिए मेथिलीन ब्लू से जुड़ा कोई दावा अर्थ रखता है या नहीं।

कमर दर्द के अधिकांश मामलों में किसी एक शारीरिक संरचना को विश्वास के साथ जिम्मेदार नहीं ठहराया जा सकता। डिस्कोजेनिक दर्द एक अधिक सीमित दावा है। इसका मतलब है कि दर्द किसी एक विशिष्ट अंतरकशेरुकीय डिस्क के भीतर मौजूद तंत्रिका सिरों से आता है। आमतौर पर ऐसा उस जगह होता है जहां एन्युलस कहलाने वाले बाहरी घेरे में दरारें पड़ गई हों और छोटी तंत्रिकाओं तथा सूजन-संबंधी संकेतों को भीतर की ओर बढ़ने का अवसर मिला हो। इस विचार को समझाना आसान है, लेकिन सिद्ध करना कठिन, क्योंकि MRI में दिखने वाली कई क्षयग्रस्त डिस्क बिल्कुल दर्द पैदा नहीं करतीं। केवल स्कैन से दर्द के जिम्मेदार स्रोत की पहचान नहीं हो सकती।

इसीलिए यहां चर्चा किए गए दोनों परीक्षणों की शुरुआत दर्द उकसाने वाली डिस्कोग्राफी से हुई। फ्लोरोस्कोपी की निगरानी में संदिग्ध डिस्क के केंद्र में स्थित न्यूक्लियस में सुई डाली जाती है, नियंत्रित दबाव पर कंट्रास्ट पदार्थ इंजेक्ट किया जाता है और चिकित्सक एक सरल सवाल पूछता है: क्या इस डिस्क पर दबाव डालने से आपका सामान्य दर्द दोबारा पैदा होता है। नियंत्रण के तौर पर कम से कम एक पड़ोसी डिस्क का परीक्षण भी किया जाता है, जिसमें दर्द नहीं होना चाहिए। केवल उन्हीं रोगियों को आगे शामिल किया जाता है जिनकी एक डिस्क में उनके सामान्य दर्द जैसा दर्द उत्पन्न होता है और नियंत्रण डिस्क में दर्द नहीं होता। चयन का यह चरण शरीर के भीतर हस्तक्षेप करने वाली प्रक्रिया है और आगे होने वाली हर चीज को प्रभावित करता है।

मेथिलीन ब्लू की रासायनिक प्रकृति से अपरिचित पाठक कभी-कभी मान लेते हैं कि इन परीक्षणों में अध्ययन किया गया इंजेक्शन नीला तरल पीने से संबंधित है। ऐसा नहीं है। डिस्क के भीतर दिए जाने वाले मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन में लगभग 10 mg रंगद्रव्य सीधे उस एक डिस्क के अंदर रखा जाता है जिसकी पहचान पहले ही दर्द के स्रोत के रूप में हो चुकी हो। परिकल्पना स्थानीय प्रभाव की थी: रंगद्रव्य एन्युलस की दरारों में मौजूद छोटे तंत्रिका सिरों को नष्ट कर सकता है या उनकी गतिविधि शांत कर सकता है और स्थानीय सूजन घटा सकता है। यह तंत्र, यदि मौजूद हो, तो उस डिस्क के भीतर सीधे संपर्क पर निर्भर करता है।

दोनों परीक्षणों में अपनाई गई प्रक्रिया

इसे समझने के लिए एक ऐसे बंद कक्ष की कल्पना उपयोगी है जिसमें प्रवेश का केवल एक रास्ता हो। कक्ष डिस्क है। प्रवेश का रास्ता फ्लोरोस्कोपी की निगरानी में डाली गई सुई है, जिसे आमतौर पर पीछे की ओर से तिरछे पार्श्व मार्ग से डाला जाता है। स्थिति की पुष्टि हो जाने के बाद अध्ययन का तरल धीरे-धीरे न्यूक्लियस में इंजेक्ट किया जाता है।

दोनों परीक्षणों में डिस्क के भीतर कुछ अन्य पदार्थ भी दिए गए। शुरुआती परीक्षण में 1 mL, 1 प्रतिशत मेथिलीन ब्लू दिया गया, जिसके बाद 1 mL, 2 प्रतिशत लिडोकेन दिया गया। बाद के परीक्षण में 10 mg प्रति mL की सांद्रता वाला 1 mL मेथिलीन ब्लू, साथ में 0.5 mL, 2 प्रतिशत लिडोकेन और 0.5 mL कंट्रास्ट पदार्थ दिया गया। इसलिए तुलना कभी भी इंजेक्शन और कोई प्रक्रिया न किए जाने के बीच नहीं थी। दोनों समूहों में सुई डालना, डिस्क पर दबाव बनाना और डिस्क के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी देना शामिल था। एकमात्र नियोजित अंतर मेथिलीन ब्लू बनाम सलाइन था। कोशिकाओं में मेथिलीन ब्लू की क्रिया का विवरण समझने से यह स्पष्ट होता है कि शोधकर्ताओं को स्थानीय प्रभाव संभव क्यों लगा, लेकिन किसी प्रभाव का संभव लगना उसका प्रमाण नहीं है।

नियंत्रण समूह की प्रतिक्रिया समझते समय यह बात महत्वपूर्ण है। यहां नियंत्रण समूह में होने वाले किसी भी सुधार में रीढ़ पर की जाने वाली प्रक्रिया का अनुभव, लिडोकेन, दर्द का स्वाभाविक क्रम और राहत की अपेक्षा, सभी शामिल हैं।

शुरुआती सकारात्मक परीक्षण

पेंग और सहकर्मियों के 2010 के यादृच्छिक परीक्षण में 72 वयस्क शामिल किए गए। उन्हें पैरों में तंत्रिका-संबंधी दर्द के बिना लंबे समय से कमर का अक्षीय दर्द था; फिजियोथेरेपी और सूजनरोधी या ओपिओइड उपचार के बावजूद लक्षण 6 महीने से अधिक समय से बने हुए थे; MRI में डिस्क के क्षय के संकेत थे, लेकिन डिस्क की ऊंचाई बनी हुई थी; पहले कमर की रीढ़ की कोई शल्यक्रिया नहीं हुई थी; और डिस्कोग्राम में दर्द उत्पन्न हुआ था, जबकि बगल की नियंत्रण डिस्क में नहीं हुआ था। छत्तीस रोगियों को डिस्क के भीतर मेथिलीन ब्लू और लिडोकेन दिया गया। छत्तीस को सलाइन और लिडोकेन दिया गया। रोगियों और परिणामों का आकलन करने वालों को समूह आवंटन की जानकारी नहीं थी। इंजेक्शन देने वाले को इससे अनजान नहीं रखा जा सकता था, क्योंकि रंगद्रव्य नीला होता है।

अनुवर्ती अवधि लंबी थी: 6, 12 और 24 महीने। परिणाम-मापदंडों में 0 से 100 के संख्यात्मक पैमाने पर दर्द, 0 से 100 के ओस्वेस्ट्री अक्षमता सूचकांक पर अक्षमता, साथ ही संतुष्टि, दर्दनिवारक उपयोग और जटिलताएं शामिल थीं। प्रकाशित परिणाम असामान्य रूप से बड़ा था। 24 महीने पर मेथिलीन ब्लू समूह में औसत दर्द लगभग 72 से घटकर लगभग 20 हो गया, जबकि नियंत्रण समूह में यह लगभग 67 से लगभग 60 हुआ। मेथिलीन ब्लू के साथ अक्षमता लगभग 48 से घटकर लगभग 13 हुई, जबकि नियंत्रण समूह में लगभग कोई बदलाव नहीं हुआ। 24 महीने पर उपचार पाने वाले 36 में से 33 रोगियों ने संतुष्ट या पूरी तरह संतुष्ट होने की सूचना दी, जबकि नियंत्रण समूह के 35 में से 5 ने ऐसा कहा। उपचार पाने वाले अधिकांश रोगियों ने दर्दनिवारक का उपयोग न करने की सूचना दी। अनुवर्ती अवधि में डिस्क संक्रमण या तंत्रिका की चोट की कोई सूचना नहीं मिली। लेखकों ने अपनी प्लेसीबो-नियंत्रित रिपोर्ट में उपचार को सुरक्षित, प्रभावी और न्यूनतम हस्तक्षेप वाला बताया।

एक केंद्र और 72 चुने हुए रोगियों से मिला इतना बड़ा परिणाम ठीक उसी प्रकार का परिणाम है जिसकी स्वतंत्र पुनरावृत्ति जरूरी होती है।

बहुकेंद्र पुनरावृत्ति परीक्षण

कल्लेवार्ड और सहकर्मियों का IMBI अध्ययन नीदरलैंड के चार केंद्रों में पुनरावृत्ति परीक्षण के रूप में तैयार किया गया था। चौरासी रोगियों को शामिल किया गया और 81 ने विश्लेषण योग्य यादृच्छिक डेटा दिया: 40 मेथिलीन ब्लू समूह में और 41 प्लेसीबो समूह में। चयन के लिए फिर से डिस्कोजेनिक दर्द के अनुरूप लंबे समय से बना अक्षीय दर्द आवश्यक था। इस बार शर्तों में कम से कम 6 महीने से दर्द होना, बिना शल्यक्रिया वाला उपचार पर्याप्त न होना, बैठने पर दर्द का स्तर 10 में से कम से कम 5 होना और पिछले वर्ष के भीतर किए गए MRI में 50 प्रतिशत से अधिक गंभीर ऊंचाई ह्रास न दिखना शामिल था। पहले रोगियों का फेसेट ब्लॉक किया गया ताकि फेसेट जोड़ के दर्द को अलग किया जा सके। इसके बाद बगल की नियंत्रण डिस्क और स्पष्ट दबाव सीमाओं के साथ मानकीकृत, दबाव-नियंत्रित डिस्कोग्राफी की गई। प्रक्रिया ऑपरेशन कक्ष में संक्रमण की रोकथाम के लिए एंटीबायोटिक और धीमी, नियंत्रित इंजेक्शन दर के साथ की गई। नियंत्रण समूह को फिर से सलाइन, लिडोकेन और कंट्रास्ट पदार्थ दिया गया।

प्राथमिक परिणाम-मापदंड 6 महीने पर उपचार की सफलता था। इसे चार दिनों में एकत्र किए गए औसत दर्द स्कोर में कम से कम 30 प्रतिशत कमी, साथ ही बदलाव के समग्र आकलन के रूप में परिभाषित किया गया था। द्वितीयक मापों में ओस्वेस्ट्री अक्षमता, जीवन की गुणवत्ता के पैमाने, दर्द की प्रकृति, दर्दनिवारक उपयोग और प्रतिकूल घटनाएं शामिल थीं। प्लेसीबो समूह के जिन रोगियों को दर्द बना हुआ था, वे 6 महीने के बाद मेथिलीन ब्लू प्राप्त कर सकते थे। इसलिए बिना समूह परिवर्तन वाली यादृच्छिक तुलना 12 या 24 महीने तक जारी रहने के बजाय 6 महीने पर समाप्त हो जाती है।

6 महीने पर 0 से 10 के पैमाने पर औसत दर्द मेथिलीन ब्लू के साथ 1.4 अंक और नियंत्रण समूह में 1.2 अंक घटा। समूहों के बीच अंतर का p मान 0.671 था। प्रतिक्रिया देने वाले रोगियों की दर 35.0 प्रतिशत बनाम 26.8 प्रतिशत थी, p बराबर 0.426 था। अक्षमता में 7.8 अंक बनाम 5.5 अंक सुधार हुआ, p बराबर 0.459 था। समग्र सुधार की दरें लगभग समान थीं। अस्थायी रूप से दर्द बढ़ने या दर्द फैलने जैसी क्षणिक घटनाएं दोनों समूहों में हुईं और समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। लेखकों ने अपनी बहुकेंद्र परीक्षण रिपोर्ट में निष्कर्ष निकाला कि डेटा लंबे समय से बने डिस्कोजेनिक दर्द के लिए डिस्क के भीतर मेथिलीन ब्लू की सिफारिश का समर्थन नहीं करता।

परीक्षणों की तुलना

एक अतिरिक्त विवरण भ्रम से बचाता है। कुछ सारांश इन परीक्षणों से प्फिर्मन ग्रेड की एक सीमा जोड़ते हैं। वह सीमा एक छोटे डच प्रारंभिक अध्ययन से आई थी, ऊपर संक्षेपित किसी भी यादृच्छिक परीक्षण के पात्रता नियमों से नहीं।

विरोधाभासी परिणामों को कैसे समझें

दो ईमानदारी से किए गए परीक्षणों के परिणाम अलग हो सकते हैं, बिना इसके कि उनमें से कोई धोखाधड़ी वाला हो। महत्वपूर्ण अंतर हैं: चयन की सटीकता, प्रक्रिया का मानकीकरण, समूह आवंटन छिपाने की सीमाएं, नमूने का आकार और परिणाम-मापदंड की परिभाषा।

पेंग ने एक केंद्र से सीमित मानदंडों वाला समूह चुना और उपचार समूह बदले बिना दो वर्षों तक उसका अनुवर्तन किया। इससे बड़ा प्रभाव आसानी से दिखाई दे सकता है, लेकिन यदि रोगियों का चयन, साथ में दिए गए उपचार या अपेक्षाएं समूहों के बीच ऐसे तरीकों से अलग हों जिन्हें रिपोर्ट ने दर्ज नहीं किया, तो प्रभाव को बढ़ा-चढ़ाकर आंकना भी आसान हो जाता है। इंजेक्शन देने वाले को समूह आवंटन पता था। नीले रंगद्रव्य के साथ इससे बचना संभव नहीं था, लेकिन यह फिर भी एक कमजोरी है। IMBI में कई केंद्र, अधिक सख्त दबाव मानदंड, फेसेट-संबंधी जांच, मानकीकृत इंजेक्शन गति और 6 महीने पर प्रतिक्रिया देने वाले रोगी की पूर्वनिर्धारित परिभाषा इस्तेमाल की गई। इस डिजाइन में संयोग से अत्यधिक परिणाम आने की संभावना कम है, लेकिन यह कम अवधि के प्रश्न का उत्तर भी देता है। यह 24 महीने के यादृच्छिक परिणामों के बारे में कोई ठोस निष्कर्ष नहीं देता, क्योंकि नियंत्रण समूह को 6 महीने के बाद दूसरे उपचार समूह में जाने की अनुमति थी।

रोगी या चिकित्सक के लिए व्यावहारिक व्याख्या सावधानीपूर्ण है। एक छोटे शुरुआती परीक्षण में बहुत बड़ा और टिकाऊ लाभ मिला। एक बड़े, मानकीकृत पुनरावृत्ति परीक्षण में उस प्रक्रियात्मक नियंत्रण की तुलना में केवल थोड़ा और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण न होने वाला अतिरिक्त सुधार मिला, जिसमें लिडोकेन पहले से शामिल था। यह परिणाम-क्रम प्रभावशीलता की पुष्टि करने के बजाय भरोसा कमजोर करता है। जिसे भी डिस्क में मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन की पेशकश की जाए, उसे पूछना चाहिए कि क्लिनिक किन चयन मानदंडों का उपयोग करता है, क्या डिस्कोग्राफी और नियंत्रण डिस्क आवश्यक हैं, साथ में क्या इंजेक्ट किया जाता है, दर्द की पूर्वनिर्धारित परिभाषा के आधार पर क्लिनिक 6 महीने पर कितनी सफलता दर का दावा करता है, और जटिलताओं तथा अनुवर्ती स्थिति का रिकॉर्ड कैसे रखा जाता है। शरीर के भीतर किसी भी हस्तक्षेप की योजना से पहले मेथिलीन ब्लू के उपयोग से जुड़े सुरक्षा प्रश्नों की पृष्ठभूमि पढ़ना उपयोगी है। इसी तरह यह व्यापक संदर्भ भी पढ़ना चाहिए कि मेथिलीन ब्लू पर नैदानिक अनुसंधान ने क्या दिखाया है और क्या नहीं।

यह मुंह से ली जाने वाली बूंदों या गमीज़ का समर्थन क्यों नहीं करता

देने का मार्ग भी हस्तक्षेप का हिस्सा है। इन परीक्षणों में चुनी हुई डिस्क के भीतर रखे गए रंगद्रव्य का परीक्षण किया गया था। निगला गया मेथिलीन ब्लू आंत से पूरे शरीर के रक्त परिसंचरण में जाता है और ऊतकों तक बहुत कम तथा कम लक्षित सांद्रता में पहुंचता है। इन परीक्षणों का कोई मापन यह नहीं दिखाता कि मुंह से ली गई मात्रा कमर की एक डिस्क के भीतर वही सांद्रता या वहां बने रहने की अवधि उत्पन्न करती है। यदि डिस्क के भीतर का प्रभाव स्पष्ट रूप से दोहराया भी गया होता, तब भी उस मार्ग, उस मात्रा और उसी प्रकार के दर्द वाले रोगियों में अलग परीक्षण के बिना उसे किसी पेय, बूंद या गमी पर लागू नहीं किया जा सकता।

सुरक्षा का निष्कर्ष भी उसी तरह लागू नहीं होता। पूरे शरीर में पहुंचने से पूरे शरीर को प्रभावित करने वाली अंतःक्रियाएं होती हैं, जिनमें सेरोटोनिन-संबंधी दवाओं के साथ अच्छी तरह दर्ज अंतःक्रिया शामिल है। स्थानीय डिस्क प्रक्रिया और रोजाना मुंह से उपयोग अलग-अलग प्रकार का संपर्क हैं और उनके जोखिम भी अलग हैं। इस बात पर मेथिलीन ब्लू की दवा अंतःक्रियाओं के प्रमाण में अधिक विस्तार से चर्चा की गई है।

निष्कर्ष सीमित है। डिस्क में मेथिलीन ब्लू इंजेक्शन के एक शुरुआती परीक्षण में दो वर्षों तक उल्लेखनीय राहत की सूचना मिली। बाद के बहुकेंद्र, प्लेसीबो-नियंत्रित पुनरावृत्ति परीक्षण में छह महीने पर वह परिणाम दोहराया नहीं गया। इनमें से कोई भी परिणाम इस बात का प्रमाण नहीं है कि मुंह से लिया गया मेथिलीन ब्लू कमर दर्द में मदद करता है।