Metyleenisininen hedelmällisyystutkimuksissa: mitä kromopertubaatio todella osoittaa

Metyleenisinistä ja hedelmällisyyttä koskevissa hakutuloksissa sekoittuu kaksi eri väitettä. Ensimmäisen mukaan klinikalla tehtävä siniväriainetutkimus voi osoittaa, ovatko munanjohtimet avoimet. Toisen mukaan metyleenisinisen ottaminen parantaa hedelmällisyyttä tai siittiöiden tai munasolujen laatua. Vain ensimmäinen väite liittyy kromopertubaatioon. Toista väitettä ei tutkittu, eikä se kuulu tähän toimenpiteeseen. Tämä ero on kaiken jäljempänä esitetyn lähtökohta.

Olennainen kysymys on rajatumpi. Kun sinistä väriainetta viedään kohtuun kliinisissä olosuhteissa ja nesteen nähdään poistuvan munanjohtimen kautta, kyseinen munanjohdin on sillä hetkellä avoin. Kun virtausta ei nähdä, vastaus on epävarmempi kuin miltä se näyttää. Vuonna 2021 tehty vertailu kahdessa eri tutkimusympäristössä suoritetuista väriainetutkimuksista osoittaa tarkasti, milloin tulkinta on luotettava ja milloin ei.

Perusajatus: virtaustutkimus, ei hedelmällisyyshoito

Kumpikin munanjohdin on kapea käytävä kohdusta kohti munasarjaa. Kromopertubaatiossa tutkitaan yhtä tämän käytävän ominaisuutta: pääseekö neste sen läpi. Metyleenisininen on merkkiaine, joka tekee virtauksen näkyväksi, sillä sen voimakas väri erottuu vaaleasta kudoksesta.

Perusasetelma on molemmissa tutkimusympäristöissä sama. Väriainetta viedään kohdunkaulan kautta kohtuonteloon, ja lääkäri seuraa, mitä sen jälkeen tapahtuu. Munanjohtimen toisesta päästä ulos virtaava väriaine tarkoittaa, että johdin on avoin. Väriaineen kertyminen ja takaisinvirtaus viittaavat tukokseen. Tulos kertoo läpikulusta yhteen suuntaan yhtenä päivänä.

Toimenpiteen tekee lääkäri. Vastaanotolla tehtävässä versiossa tutkimus suoritetaan kohdun tähystyksen eli hysteroskopian yhteydessä, jolloin ohuella tähystimellä tarkastellaan kohdun sisäpuolta. Leikkaussalissa tehtävä versio suoritetaan vatsaontelon tähystyksen eli laparoskopian yhteydessä, jolloin tähystimellä tarkastellaan munanjohtimien ulkopintaa ja lantiota, yleensä yleisanestesiassa. Kumpaakaan versiota ei tehdä itse, eikä kummassakaan anneta lääkettä, jonka tarkoituksena olisi muuttaa hedelmällisyyttä. Väriaine on läpi virtaava merkkiaine. Kuvaukset metyleenisinisen käyttäytymisestä väriaineena auttavat ymmärtämään tätä, ja erillinen artikkeli siitä, miten metyleenisinistä koskevaa tutkimusta luetaan, selittää, miksi laboratoriossa havaittu vaikutus ei koskaan sellaisenaan tarkoita kliinistä hoitoa.

Avoin ei tarkoita normaalia

Aukiolo on yksi asia, ja munanjohtimen toiminta on sitä laajempi kokonaisuus. Munanjohdin voi olla avoin mutta silti toimia puutteellisesti: infektio tai endometrioosi voi vaurioittaa munasolua liikuttavia värekarvoja, vaikka käytävä jää riittävän väljäksi väriaineelle. Munanjohtimen ulkopuolinen arpikudos voi puolestaan pitää munasarjan niin etäällä, ettei munasolu pääse johtimeen, vaikka väriaine virtaa vapaasti läpi. Osittainen ahtauma voi päästää ohuen väriainenoron läpi mutta estää suuremman munasolun kulun.

Aukiolon osoittava tulos vastaa siis rajattuun kysymykseen kohtuullisella varmuudella: neste kulki munanjohtimen läpi. Se ei takaa limakalvon, munasolun poiminnan tai ympäröivän lantion normaalia tilaa. Tukokseen viittaava tulos on vielä epävarmempi, sillä tilapäiset olosuhteet voivat pysäyttää virtauksen avoimessa munanjohtimessa.

Mitä vuoden 2021 tutkimuksessa verrattiin

Selkein suora vertailuaineisto on peräisin vuoden 2021 pilottitutkimuksesta, johon osallistui 80 lapsettomuudesta kärsivää naista AIIMS New Delhissä. Menetelmät ja tulokset ovat kokonaisuudessaan saatavilla avoimesti luettavassa artikkelissa. Kaikille osallistujille oli jo suunniteltu kohdun ja vatsaontelon yhdistetty tähystys. Tutkimuksesta suljettiin pois naiset, joilla oli aiemmin varmistettu tukos, tiedossa oleva hydrosalpinx eli nestetäytteinen munanjohdin tai akuutti lantion alueen infektio.

Jokaiselle naiselle tehtiin kaksi väriainetutkimusta peräkkäin. Ensin tehtiin kohdun tähystys vastaanotolla ilman anestesiaa: laimennettua väriainetta annosteltiin kohtuun, ja kummankin munanjohtimen suuaukosta tarkkailtiin näkyvää virtausta sekä sinisen värin poistumista kohtuontelosta. Sen jälkeen vertailututkimuksena tehtiin minilaparoskopia yleisanestesiassa: väriaine annosteltiin kohdunsisäisen katetrin kautta, ja kummankin munanjohtimen aukiolo arvioitiin sen perusteella, näkyikö väriaineen virtaamista lantion alueelle. Molemmat munanjohtimet laskettiin erikseen, joten havaintoja kertyi 160.

Vertailututkimuksessa 136 munanjohdinta 160:stä todettiin avoimiksi (85 prosenttia). Vastaanottotutkimuksessa 125 todettiin avoimiksi (78 prosenttia). Tulokset vastasivat hyvin toisiaan, mutta eivät symmetrisesti: 119 munanjohdinta todettiin avoimiksi molemmissa tutkimuksissa ja 18 tukkeutuneiksi molemmissa. Vastaanottotutkimuksessa 17 tulkittiin tukkeutuneiksi mutta laparoskopiassa avoimiksi, ja 6 tulkittiin vastaanottotutkimuksessa avoimiksi mutta laparoskopiassa tukkeutuneiksi. Kun laparoskopiaa käytettiin vertailumenetelmänä, vastaanottotutkimuksen herkkyys aukiolon havaitsemisessa oli 87.5 prosenttia, spesifisyys 75 prosenttia, positiivinen ennustearvo 95.2 prosenttia, negatiivinen ennustearvo 51.4 prosenttia ja kokonaisosuvuus 85.6 prosenttia.

Lue näitä lukuja lukijana, älä tilastotieteilijänä. Vastaanottotutkimuksen aukioloa osoittava tulos oli yleensä oikea. Tukokseen viittaava tulos oli luotettavuudeltaan lähellä kolikonheittoa: vain noin puolet vastaanotolla todetuista tukoksista varmistui laparoskopiassa. Tämä epäsymmetria on artikkelin tärkein käytännön havainto.

Miksi tukokseen viittaava tulos on epävarmempi

Tavallisin syy on kouristus. Kohdun kulma, josta munanjohdin alkaa, voi supistua hetkellisesti ja puristaa avoimen käytävän kiinni. Artikkelissa käsitellään kylmää nestettä ja kouristavaa kipua mahdollisina laukaisevina tekijöinä. Supistus menee ohi, mutta sen aikana saatu tulos näyttää samalta kuin todellinen tukos. Siksi yksittäisessä tutkimuksessa havaittuun erilliseen kohdunpuoleisen pään tukokseen suhtaudutaan varauksella.

Myös tutkimustekniikka aiheuttaa virheitä. Nopea annostelu aiheuttaa takaisinvirtausta, joka voi näyttää tukokselta, ja huonosta katselukulmasta ohut ulosvirtaus voi jäädä huomaamatta. Tutkimuksessa kaikki toimenpiteet teki sama kokenut kirurgi, joten tavallisessa kliinisessä työssä vaihtelu on todennäköisesti suurempaa.

Kliininen johtopäätös seuraa tästä suoraan. Vastaanoton väriainetutkimuksessa havaittu mahdollinen tukos on syy varmistukseen, ei diagnoosi, jonka perusteella pitäisi toimia yksinään. Varmistus tarkoittaa yleensä laparoskooppista vertailututkimusta tai muuta hedelmällisyystutkimuksista vastaavan tiimin valitsemaa munanjohtimien tutkimusta. Tulosta tulkitaan yhdessä esitietojen, infektioriskin ja kuvantamislöydösten kanssa. Munanjohtimien metyleenisiniväriainetutkimus vahvistaa aukiolon luotettavammin kuin sulkee sen pois.

Mitä väriaineen virtaus ei paljasta

Kromopertubaatio mittaa läpikulkua. Useat hedelmällisyyden kannalta merkitykselliset tilat jäävät sen näkökentän ulkopuolelle. Munanjohtimen ympärillä olevat kiinnikkeet eli arpikudossäikeet eivät näy kohdun tähystimellä, jolla nähdään vain kohtuontelo ja munanjohtimien suuaukot. Laparoskopiassa ne nähdään suoraan. Tässä tutkimuksessa 4 naisella 80:stä todettiin kiinnikkeitä vasta siinä vaiheessa, ja aiemmat tutkimukset osoittavat niiden lisäävän harhaanjohtavan rauhoittavan virtaustuloksen todennäköisyyttä.

Hydrosalpinx eli munanjohtimen ulomman pään tukoksen vuoksi nesteestä laajentunut munanjohdin on samanlainen katvealue: tiedossa olevat tapaukset suljettiin pois tutkimuksesta, mutta aiemmin tunnistamaton hydrosalpinx havaittiin laparoskopiassa 7 naisella 80:stä. Endometrioosi, limakalvovauriot ja heikentynyt munasolun poiminta täydentävät luetteloa. Siksi hedelmällisyystutkimuksia koskevissa suosituksissa kromopertubaatio kuvataan toimenpiteeksi, joka tehdään silloin, kun laparoskopia on muutenkin aiheellinen. Tämä näkyy myös ASRM:n komitean lausunnossa lapsettomuustutkimuksista. Metyleenisinisen turvallisuustiedon laajempi kokonaisuus on merkityksellinen, kun kirurgista tutkimusta harkitaan.

Miten se eroaa muista munanjohtimien tutkimuksista

Hysterosalpingografiassa (HSG) kohdunkaulan kautta annostellaan röntgenkuvassa näkyvää varjoainetta, ja kohtuontelon sekä munanjohtimien muoto kuvataan röntgenillä. Kromopertubaation tavoin se osoittaa varjoaineen ulosvirtauksen, mutta siihen liittyy säteilyä, sillä ei voida tarkastella lantion ulkopuolisia rakenteita kohtuontelon ja munanjohtimien ympärillä, ja siinä on sama kohdun kulman kouristukseen liittyvä ongelma.

Keittosuolaultraäänitutkimuksessa kohtuonteloon annostellaan steriiliä keittosuolaliuosta ja onteloa kuvataan emättimeen asetetulla ultraäänianturilla. Pelkällä keittosuolaliuoksella tehtävä kuvantaminen on pääasiassa kohtuontelon tutkimus: lantion alueelle kertyvä neste viittaa siihen, että ainakin toinen munanjohdin on avoin, mutta yleensä se ei osoita kumpi. Vaahtoa tai mikrokuplia käyttävä varjoaineultraääni seuraa munanjohtimia erikseen ja vastaa läheisemmin väriainetutkimusta.

Turvallisuus ja tutkimusympäristö selkokielellä

80 potilaan tutkimuksessa kirjoittajat eivät raportoineet kummastakaan väriainetutkimuksesta vakavia tai lieviä komplikaatioita. Tämä on rauhoittava havainto pienen pilottitutkimuksen puitteissa, mutta ei tarkoita riskittömyyttä: kromopertubaation jälkeisissä tapausselostuksissa kuvataan harvinaisia yliherkkyysreaktioita, methemoglobinemiaa, väriaineen pääsyä verisuoniin ja keuhkokomplikaatioita, joiden esiintyvyyttä ei tunneta tarkasti.

Tästä seuraa kaksi asiaa. Laparoskooppiseen versioon liittyvät lisäksi leikkauksen ja anestesian tavanomaiset riskit, minkä vuoksi se varataan tilanteisiin, joissa kirurginen tarkastelu on jo suunniteltu. Menetelmää ei myöskään voi siirtää kotikäyttöön: pitoisuus, steriiliys, annostelukohta ja valmius hätätilanteisiin ovat hoitotiimin vastuulla.

Tasapuolinen yhteenveto on siis ehdollinen. Metyleenisinisellä tehtävä kromopertubaatio osoittaa, kulkeeko neste munanjohtimen läpi havainnoinnin aikana. Aukiolon osoittava tulos on huomattavasti luotettavampi kuin tukokseen viittaava tulos. Tutkimus ei mittaa munanjohtimen toimintaa, ei löydä kaikkia lantion alueen lapsettomuuden syitä eikä hoida mitään. Jokaisen, jolle tutkimusta tarjotaan, kannattaa esittää kolme kysymystä: missä tutkimus on tarkoitus tehdä ja miksi, mitä tapahtuu, jos tulos viittaa tukokseen, ja mitkä lisälöydökset muuttaisivat suunnitelmaa.