Metüleensinise värvitestid uriinilekete ja fistulite tuvastamiseks: mida sinine tampoon tõendab

Mõni nädal pärast vaagnapiirkonna operatsiooni märkab patsient, et tal lekib pidevalt uriini. Ta oletab, et tegemist on põiepõletikuga, läbib antibiootikumikuuri ja on hämmeldunud, kui leke jätkub muutumatult. Antibiootikumid ei saanudki aidata, sest arusaam probleemi olemusest oli vale. Infektsioon tähendab mikroobide tungimist kudedesse. Fistul on auk: ebanormaalne kanal kahe õõne vahel, mis peaksid olema teineteisest eraldatud, antud juhul kusepõie ja tupe vahel. Ükski antibiootikum ei sulge auku.

Just sellise olukorra jaoks on mõeldud metüleensinise värvitest. Test ei ravi midagi, ei tuvasta infektsiooni ega anna üksinda diagnoosi. See vastab ühele kitsale küsimusele: kas tupes olev vedelik pärineb värvainega täidetud kusepõiest? Kõik protseduuri üksikasjad, sealhulgas selle võimalikud eksimisviisid, tulenevad sellest ühest eesmärgist. Meie ülevaade metüleensinise kasutamisest meditsiinis käsitleb seda diagnostilist kasutust kõrvuti aine heakskiidetud ja uurimisjärgus kasutusaladega.

Põhiidee: kontrollitud sinine vedelik jälgainena

Põhimõte on teadlikult lihtne. Kusepõis täidetakse kateetri kaudu retrograadselt steriilse loputusvedelikuga, mis sisaldab lahjendatud metüleensinist. Tupes ei tohiks olla sinist vedelikku. Kui sinine vedelik ilmub seejärel tuppe ebanormaalses kohas, on kusepõie või kusiti ja tupe vahel ühendus. Värvaine toimib jälgainena ning test aitab määrata lekke asukohta.

Sellest tuleneb kohe kaks järeldust. Esiteks saab test tuvastada ainult lekkeid, mis jäävad uriini voolusuunas värvaine sisestuskohast allapoole. Kusepõies olev sinine värvaine ei saa kunagi näidata kusejuha ja tupe vahelist fistulit, sest kahjustatud kusejuhast pärinev uriin jõuab tuppe kusepõide sisenemata. Teiseks aitab positiivne tulemus määrata lekke asukohta, kuid ei ütle midagi kudede seisundi, fistuli suuruse ega selle parandamise võimaluste kohta. Seetõttu hõlmab kirurgiliste ja diagnostiliste protseduuride kavandamine alati enamat kui värvitesti.

Kolme tampooni test sammhaaval

Läbivaatus algab enne värvaine kasutamist. Tupepeegliga läbivaatusel otsitakse kogunenud selget uriini ja võimaluse korral fistuli tupepoolset ava. Euroopa uroloogiajuhistes kuseteede fistulite kohta on anamneesi kogumine ja sihipärane läbivaatus tugevalt soovitatud ning ükski värvitesti tulemus ei kaalu üles seda, mida saab vahetult näha.

ICS/IUGA terminoloogiaaruandes määratletud kolme tampooni test toimub järgmiselt. Tuppe asetatakse üksteise järel kolm kuiva käsntampooni: üks ülemisse, üks keskmisse ja üks alumisse ossa. Variantides kasutatakse marlitampoone, vatikuule või üht tampooni, kuid standarditud meetod hõlmab kolme eraldi tampooni. Seejärel täidetakse kusepõis kateetri kaudu lahjendatud sinise loputusvedelikuga ning arst jälgib, kas täitmise ajal väljub mõnest tupes olevast avast sinist vedelikku. Oluline on asetada tampoonid enne täitmist: kui tampoon sisestatakse pärast seda, kui värvainet on tupeava ümbrusse sattunud, on see kindlasti saastunud ja tulemus sisutu.

Üht universaalset mahtu, kontsentratsiooni ega ooteaega ei ole ning aus artikkel peaks seda ütlema. FIGO fistulikirurgia koolituskäsiraamat kirjeldab 60 kuni 100 mL lahjendatud värvaine kasutamist ja kohest vaatlust. Kui midagi ei ole näha, soovitatakse kõndida ja juua 30 kuni 60 minutit, jättes värvaine selleks ajaks kusepõide. Ühes operatsioonijärgses protokollis kasutati 250 kuni 300 mL ning hoiatati sõnaselgelt, et ebapiisav täitmine põhjustab väikeste fistulite korral valenegatiivseid tulemusi. ICS/IUGA määratluse kohaselt eemaldatakse tampoonid 10 minuti pärast, kuid väga väikese või lookleva kanali korral võib oodata kuni 30 minutit. Põhjendatud juhis on täita kusepõis piisavalt lahjendatud lahusega kohaliku protokolli järgi, mitte anda üht universaalset retsepti.

Tampoonide tulemuste tõlgendamine

Iga tampoon eemaldatakse eraldi ning selle märgus ja värvus dokumenteeritakse. Standardne tõlgendus ICS/IUGA määratluste järgi:

Kõige ohtlikum on teine rida. Ainult alumise tampooni siniseks värvumine on leid, mis võib kõige hõlpsamini tekkida ka ilma fistulita: tavalise kusitilekke tõttu või sinise vedeliku tagasivoolamisel kusiti välisavast. Üksnes alumise tampooni sinine värvus ei anna kunagi lõplikku vastust.

Kahe värvaine test: kusepõie eristamine kusejuhast

Kui uriin ilmub jätkuvalt tuppe, kuid kusepõide viidud värvainet selles ei ole, liigub kahtlus ülespoole, kusejuhale. Kahe värvaine test muudab need kaks lähtekohta visuaalselt eristatavaks. Patsient võtab suukaudselt fenasopüridiini, kuni uriin muutub ereoranžiks (ametlikus määratluses kasutatakse 200 mg kolm korda päevas ühe kuni kahe päeva jooksul, kuigi mõnes ambulatoorses protokollis kasutatakse üht annust), ning seejärel täidetakse kusepõis sinise loputusvedelikuga nagu varem.

Loogika põhineb vedeliku liikumisteel. Sinine värvumine tupes tähendab, et vedelik pärineb kusepõiest või kusitist. Oranž värvumine ilma siniseta tähendab, et vedelik saabus kusepõiest kõrgemal paiknevatest kusejuhadest. Mõlemad värvid viitavad ühendustele mõlemas kohas. Selge uriin tupe ülaosas hoolimata siniseks täidetud kusepõiest viitab samamoodi kõrgemal paiknevale lähtekohale nagu oranž värvus. See on arsti juhitud diagnostiline protseduur, mitte kodune katse.

Tsüstoskoopia ja operatsioonisaal

Värvitesti saab teha ka teiselt poolt. Vaagnapiirkonna operatsiooni ajal võib kusepõie täita retrograadselt siniseks toonitud loputusvedelikuga ja samal ajal operatsioonivälja vaadelda. Operatsiooniväljale ilmuv sinine vedelik näitab kusepõie defekti ning pärast parandamist saab võtet korrata, et kontrollida, kas sulgus näib vedelikukindel. Ühes kirjeldatud meetodis kasutati selleks kuni 600 mL. Seda tuleb käsitada kirurgilise protseduuri kirjeldusena, mitte standardmahuna, millega peab täitma iga kusepõie.

Tsüstoskoopia selgitab seda, mida tampoonid ei saa näidata: kusepõie defektide arvu, suurust ja asukohta ning nende seost põiekolmnurga ja kusejuhade suudmetega. Euroopa juhised soovitavad fistuli kinnitamiseks tsüstoskoopiat koos retrograadse täitmisega värvitud vedelikuga, märkides samas, et tõendusbaas on piiratud. Seotud, kuid erinev võte kontrollib tsüstoskoopia ajal kusejuhade läbitavust, jälgides värvainejugasid kusejuhade suudmetest. Sel juhul peab märkaine saabuma ülalt, vereringe või uriini kaudu, sest kusepõide viidud värvaine on uriini voolusuunas juba kusejuhadest allpool ega saa nende läbitavust kontrollida. Nende kahe värvaine liikumistee segiajamine on just selline mõtteline eksimus, mida tampoonide tõlgendamise tabel peaks ennetama. Nende operatsiooniaegsete meetodite üksikasju käsitleb meie kaasnev juhend metüleensinise kasutamise kohta kirurgias ja diagnostikas.

Miks test võib eksida mõlemas suunas

Valenegatiivse tulemuse tavapäraseid põhjusi on vähe: kusepõie liiga vähene täitmine, väga väike või looklev kanal, mis vajas rohkem kui kümmet minutit, vahelduv või kehaasendist sõltuv leke, kusejuha ja tupe vaheline fistul, milleni kusepõies olev värvaine ei saanudki jõuda, või teine fistul, mis jäi esimese leiu varju. Ühes retrospektiivses uuringusarjas, mis hõlmas 56 operatsioonijärgse fistuliga patsienti, olid enne edasisuunamist tehtud 13 värvitestist 10 positiivsed. Seda tulemust, 10 positiivset testi 13-st, tsiteeritakse mõnikord nii, nagu väljendaks see tundlikkust. Nii see ei ole: kohort oli tugevalt valikuline ja uuring ei olnud kavandatud diagnostilise täpsuse hindamiseks. 2020. aasta operatsioonijärgne uuringusari toetab värvitesti kasutamist kiire esmase võttena, mitte mõõdetud tundlikkusnäitajana.

Valepositiivsed ja eksitavad tulemused on enamasti seotud saastumisega: tampooni paigaldamisel maha sattunud värvaine, uriini imbumine mööda tampoonimaterjali, urineerimine testi ajal või tavaline pingutus- või tunginkontinents, mis värvib alumise tampooni. Ükski neist ei viita fistulile. Seetõttu kuuluvad täitmise ajal vahetu vaatlus ja kusiti välisavast võimaliku tagasivoolu jälgimine protseduuri juurde ega ole valikulised lisatoimingud.

Positiivne värvitest ei ole kuseteede infektsiooni leid ega vastupidi

Kuseteede infektsioon ei tekita kusepõie ja tupe vahele kanalit, seega ei saa infektsioon üksi kunagi põhjustada kontrollitud testi käigus sinise vedeliku leket väljaspool kusiti välisava. Nende kahe seisundi sümptomid kattuvad ja need võivad esineda koos, mistõttu neid segi aetaksegi. Infektsioonist tingitud pakilise urineerimistungi ja tunginkontinentsi korral väljub uriin tavapärase kusiti kaudu; fistulilekke korral läheb see kusitist mööda. Infektsiooni kahtluse korral on uriinianalüüs ja uriinikülv endiselt olulised ning tupest kogutud vedeliku kreatiniinisisalduse mõõtmine võib kinnitada, et vedelik on uriin, kuigi see ei määra üksinda lekke asukohta. Arvestada tuleb veel ühe segava teguriga: mõned metüleensinist sisaldavad kombineeritud kuseteede ravimid muudavad ise uriini värvust. Sellest tasub arstile enne värvainel põhinevat hindamist rääkida.

Mida tuleb pärast tampoonide testi veel teha

Värvitest alustab diagnostilist uurimist, mitte ei lõpeta seda. Vaagnapiirkonna läbivaatusel hinnatakse kudede seisundit, armistumist ja fistuli asukohta. Tsüstoskoopia ja uretroskoopia kaardistavad sisemised avad enne parandamist. Kui kahtlustatakse kusejuhast pärinevat leket või anatoomia on ebaselge, näitab hilise eritusfaasiga kontrastainega KT või MRT ülemisi kuseteid ning retrograadne püelograafia võimaldab ebaselget kusejuha otse hinnata. Võrdlusi on tehtud ka ultraheliga: väikeses, kahtteist patsienti hõlmanud teostatavusuuringus klassifitseeris kontrastainega värvi-Doppleri uuring 12 juhust 11 õigesti, kuid see tulemus käib ultrahelimeetodi, mitte värvitesti kohta (Volkmer ja kolleegid, 2000).

Värvitesti kasutatakse uuesti ka pärast ravi. FIGO hea tava soovitused näevad ette värvitestiga kontrolli 10 kuni 14 päeva pärast fistuli parandamist, enne kateetri eemaldamist, lastes patsiendil jälgimise ajal köhida (Browning ja kolleegid, 2025). Negatiivne tulemus sellel visiidil tähendab, et sel hetkel ei tuvastatud fistuli kaudu leket. See ei taga, et hiljem ei teki kunagi leket uriinipidamatuse, uriinipeetuse, infektsiooni või märkamata jäänud kusejuhast pärineva lekke tõttu.

Metüleensinisel on veel üks diagnostiline kasutus, mida tasub fistulite uurimisest eraldi hoida: seda kasutatakse ka munajuhade läbitavuse kontrollimiseks. Seda protseduuri käsitleb meie juhend viljakusuuringute ja munajuhade läbitavuse hindamise kohta. Sama värvaine, teine küsimus, teine anatoomia. Värvitestide kogu põhimõte on hoida tulemus seotuna küsimusega, millele vastust otsitakse. Sinine tampoon tõendab ühendustee olemasolu. Kõik muu — suurus, parandatavus ja prognoos — vajab endiselt uurimist.