Artikkel
Metüleensinine püsiva pärakusügeluse korral: tõendid ja piirangud
Kujutleme patsienti, kes on kuude kaupa proovinud kaitsekreeme, seenevastaseid ravimeid, steroidsalve ja hügieeniharjumuste muutmist, kuid öine pärakusügelus jätkub. Kolorektaalkirurg mainib sinise värvaine süstimist pärakuümbruse nahka. Enamik lugejaid kujutab ette nahka katvat rahustavat vedelikku, justkui järjekordset paikset kreemi, mida manustatakse nõelaga. Kõnealune protseduur põhineb aga teistsugusel põhimõttel. See kahjustab pärisnahas väikeseid tundlikke närvilõpmeid, et katkestada sügeluse ja kratsimise nõiaring. Seda toetavad tõendid pärinevad väikesest hulgast kontrollrühmata kirurgilistest haigusjuhtude seeriatest, mille järeljälgimine on ebaühtlane.
See artikkel annab ülevaate vastavast kirjandusest. Käsitleme, mida eriarsti tehtav protseduur hõlmab, mida tuleb välistada enne sügeluse nimetamist idiopaatiliseks, mida näitavad kaks peamist allikat ja millised on tõendusmaterjali puudujäägid. Ühendi enda tausta mõistmiseks vaata, kuidas metüleensinine toimib rakutasandil, ning tutvu laiema ülevaatega heakskiidetud ja uuritavatest meditsiinilistest kasutusviisidest.
Protseduur, mitte kreem
Metüleensinise nahasisene või vahetult nahaalune süstimine ravile allumatu idiopaatilise pärakusügeluse korral on invasiivne protseduur, mille teeb arst. Avaldatud protokollides süstitakse lahjendatud metüleensinist kahjustatud pärakuümbruse naha pärisnahakihti steriilsetes tingimustes, tavaliselt kohaliku tuimestuse või regionaalblokaadiga ja kõhuli asendis patsiendile. Taotletav toimemehhanism on pindmiste tundlike närvilõpmete keemiline ablatsioon. Ameerika Käär- ja Pärasoolekirurgide Selts kirjeldab süstimist kahjustatud naha sisse ja alla ning hoiatab, et liiga pindmine süstimine võib põhjustada naha kahjustumist või haavandumist.
Olulised on kolm eristust. Esiteks ei ole nahapinnale kantav paikne metüleensinine see sekkumine, mida neis uuringutes hinnati, ning puuduvad võrreldavad tõendid, et see võiks asendada nahasisest protseduuri. Teiseks ei saa avaldatud protokollide põhjal teha järeldusi iseendale süstimise kohta. Ohutuse seisukohalt määrava tähtsusega muutuja on sügavuse kontroll: liiga pindmine süstimine võib põhjustada haavandumist ja nekroosi, liiga sügav süstimine või mittesteriilne tehnika aga abstsessi ja anatoomiliste struktuuride kahjustusi. Kolmandaks on Ameerika Ühendriikides turustatava metüleensinise süstelahuse näidustus omandatud methemoglobineemia veenisisene ravi, seega on nahasisene kasutamine päraku ümbruses müügiloaväline. Serotonergilisi ravimeid kasutavad lugejad peaksid tutvuma ka serotoniinisündroomi ja ravimikoostoimete hoiatustega, mida käsitletakse lähemalt allpool.
Esmalt diagnoos: enamikul sügelusjuhtudest on põhjus
Pärakusügelus ehk pruritus ani tähistab sümptomit, mitte üht kindlat haigust. Ravijuhendid liigitavad sekundaarsed põhjused anorektaalseteks, dermatoloogilisteks, nakkuslikeks, süsteemseteks, ärritusest tingituteks ja psühhogeenseteks. Enne idiopaatilise diagnoosi määramist soovitavad need anamneesi kogumist, anorektaalset läbivaatust koos anoskoopiaga ja sihipäraseid uuringuid. Itaalia Kolorektaalkirurgia Seltsi ravisoovitused kirjeldavad seda diagnostilist hindamist, sealhulgas leidude põhjal valitavaid tampooniproove või kaapmeid, laboriuuringuid, epikutaanteste ja biopsiat.
Levinud põhjused, mis tuleb välistada, on hemorroidid, pärakulõhe, fistul, naharipatsid, roojaleke või roojapidamatus, prolaps ja tüükad. Samuti tuleb arvestada seepide, niiskete salvrättide, lõhnaainete ja paiksete toodete põhjustatud kontaktdermatiidi, niiskuse ning märkamatu roojaga saastumisega. Sarnaseid sümptomeid põhjustavad nahahaigused hõlmavad psoriaasi, skleroosset lihhenit ja kroonilist lihtsat lihhenit. Nakkuslikud põhjused hõlmavad Candida’t, dermatofüüte, naaskelsabasid, sügelisi ja sugulisel teel levivaid nakkusi. Süsteemsed seosed hõlmavad diabeeti, kolestaatilist maksahaigust, kroonilist neeruhaigust ja kilpnäärmehäireid. Püsivate, ebatüüpiliste või haavandunud kahjustuste korral on vajalik biopsia, et välistada anaalne intraepiteliaalne neoplaasia või ekstramammaarne Pageti tõbi. Süstimist kaalutakse üksnes väga väikesel patsientide rühmal, kellel püsivad tugevad sümptomid vaatamata sellisele hindamisele ja konservatiivsele ravile. Sama seisukohta väljendab ka ASCRS-i patsiendijuhend.
Mida leidis 2023. aasta metaanalüüs
Kõige ulatuslikum koondanalüüs on Jia ja kolleegide 2023. aasta ühe uuringurühmaga metaanalüüs, mis hõlmas 7 uuringut ja 225 patsienti. Sümptomite kadumise määr pärast üht süsti oli 76.1 protsenti (95 protsendi usaldusvahemik 64.9 kuni 87.3), suurenedes pärast teist süsti 85.4 protsendini. Teatatud remissioonimäär oli ühe aasta järel 75.3 protsenti ja kolme aasta järel 77.3 protsenti, langedes viie aasta järel 24.0 protsendini.
Neid arve tuleb tõlgendada ettevaatlikult. Koondatud uuringud olid kontrollrühmata seeriad ajavahemikust 1979 kuni 2019, mille tehnikad, kontsentratsioonid ja tulemusnäitajad erinesid ning mille statistiline heterogeensus oli suur. Pikaajalised protsendimäärad ei pärine ühest viis aastat jälgitud kohordist. Eri ajahetkedel andsid andmeid erinevad väikesed uuringud, mistõttu viie aasta näitaja on ebakindel. Tüüpilised tüsistused olid ajutine sinine tätoveeringulaadne värvumine ja pärakuümbruse tuimus. Teatatud juhtumite hulka kuulusid tselluliit, hematoom, ajutine roojaleke, uriinipeetus, pindmine abstsess ja pikaajaline tundlikkuse muutus. Oluline on märkida, et Eusebio ja kolleegide varasem nahanekroosi kirjeldanud seeria (1990) ei kuulunud seitsme koondatud uuringu hulka. Seega ei tähenda metaanalüüsi rahustav sõnastus ohutuse kohta, et nekroosi pole kunagi esinenud. Meie metüleensinise ohutusprofiili kokkuvõte asetab need juhtumid laiemasse konteksti.
Mida leidis suurim üksikuuring
Suurim üksikuuring on Kimi ja kolleegide 2019. aasta prospektiivse andmebaasi retrospektiivne ülevaade. Pärakusügelusega pöördunud 362 patsiendist paranes 259 konservatiivse raviga, jättes 103 raskete ravile allumatute sümptomitega patsienti, keda raviti nahasisese süstimisega. Protokolli järgi segati 5 mL 1-protsendilist metüleensinise lähtelahust 15 mL 1-protsendilise lidokaiiniga, saades 20 mL süstelahust lõppkontsentratsiooniga ligikaudu 0.25 protsenti. See manustati sadulblokaadi all. Lähtelahuse ja lõppkontsentratsiooni eristus kordub kogu kirjanduses: artiklid, mis mainivad 1 protsenti, kirjeldavad sageli lähtelahust, mitte tegelikult süstitud lahjendatud segu.
Kuue nädala järel hinnati 96 jälgitud patsiendist 87 (90.6 protsenti) seisund paranenuks. Kaheksa patsienti said hiljem kordussüsti ning neist viiel seisund paranes. Kolme aasta järel oli pikaajaliseks hindamiseks kättesaadavast 62 patsiendist paranenud 53 (85.5 protsenti) ning 53 esialgu ravile reageerinud patsiendi hulgas esines taasteke 4-l (7.5 protsenti). Neid arve tuleb hinnata järeljälgimisest väljalangemist arvestades: algsest 103 patsiendist andis kolme aasta andmeid vaid 62. Sinine tätoveeringulaadne värvumine püsis kuue nädala järel 84-l patsiendil 96-st (87.5 protsenti), taandudes üldiselt umbes nelja nädalaga väikesteks punktjateks aladeks. Hematoom tekkis 6-l patsiendil 62-st (9.7 protsenti) ja taandus iseenesest. Autorid ei teatanud oma kohordis roojalekkest, tselluliidist, nekroosist ega abstsessist.
Uuringute kvaliteedi ja järeljälgimise tabel
Allolev tabel on selle ülevaate peamine võrdlusalus. Tärniga märgitud kontsentratsioonid on lõppsegu hinnangulised kontsentratsioonid, sest mitu artiklit esitasid ainult lähtelahuse kontsentratsiooni.
| Uuring | Uuringukavand ja patsiendid | Süstimisprotokoll | Järeljälgimine | Tõhusus ja taasteke | Kõrvaltoimed ja tüsistused |
|---|---|---|---|---|---|
| Wolloch ja Dintsman, 1979 | Haigusjuhtude seeria, n=9 | Ligikaudu 10 kuni 15 mL 1% lahust, nahaalune | 3 kuni 15 kuud | 8 patsiendil 9-st paranemine pärast esimest süsti; 9-l 9-st pärast kordussüsti | Palavik umbes ühe päeva jooksul, 1 patsiendil 9-st |
| Eusebio, Graham ja Mody, 1990 | Haigusjuhtude seeria, n=23 | Kuni 30 mL 0.5% lahust, nahasisene infiltratsioon | Ravile reageerinutel üle 12 nädala, mõnel kuni 9 aastat | 21 patsiendil 23-st esialgne täielik või osaline ravivastus; taasteke pikema jälgimise jooksul 4-l ravile reageerinul 18-st (22%) | Kogu naha paksust haarav nekroos 3 patsiendil 23-st (13%), mis vajas surnud koe eemaldamist |
| Farouk ja Lee, 1997 | Prospektiivne seeria, n=6 | 10 mL 1% lähtelahust koos anesteetikumi ja füsioloogilise lahusega, lõppkontsentratsioon ligikaudu 0.44%* | Mediaan 3 aastat, vahemik 2 kuni 5 | 5 patsiendil 6-st oluline esialgne paranemine; kumulatiivne taasteke ligikaudu 20% 1 aasta, 40% 2 aasta ja 60% 3 aasta järel | Uriinipeetus, pindmine abstsess, mööduv pidamatus, igaüks 1 patsiendil 6-st |
| Botterill ja Sagar, 2002 | Prospektiivne seeria, n=25 | 5 mL 1% lähtelahust koos lignokaiini ja hüdrokortisooniga, lõppkontsentratsioon ligikaudu 0.25%* | Mediaan 11 kuud, vahemik 2 kuni 25 | 16 patsienti 25-st sümptomiteta pärast üht süsti; 22 patsienti 25-st (88%) pärast kordussüsti | Ajutine roojaleke 1 patsiendil 25-st, umbes 2 päeva |
| Mentes jt, 2004 | Prospektiivne randomiseerimata uuring, n=30 | Ligikaudu 15 mL lõppkontsentratsiooniga 1%, saadud 2% lähtelahuse lahjendamisel umbes suhtes 1:1, nahasisene ja pindmine nahaalune | Enamikul 12 kuud; 5 kuni 24 kuud | 24 patsienti 30-st sümptomiteta 1 kuu järel; ligikaudu 28 patsienti 30-st pärast kordusravi; 23 patsienti 30-st 12 kuu järel; taasteke ligikaudu 5 patsiendil 28-st (18%) | Iseenesest taanduv tselluliit 2 patsiendil 30-st (7%) |
| Sutherland, Faragher ja Frizelle, 2009 | Ühe kirurgi prospektiivne seeria, n=49 | 10 mL 1% lähtelahust koos adrenaliini sisaldava bupivakaiini ja metüülprednisolooniga, lõppkontsentratsioon ligikaudu 0.32%* | Peamiselt 4 ja 8 nädalat | Paranemine 47 patsiendil 49-st (96%); sümptomite täielik kadumine 28 patsiendil 49-st pärast üht süsti, 32 patsiendil 49-st (65%) pärast kordussüsti | Pidamisvõime muutus 7 patsiendil 49-st (14%), taandus ligikaudu 10 päeva kuni 6 nädala jooksul; häiriv tundlikkuse vähenemine 2 patsiendil 49-st (4%) |
| Samalavicius jt, 2012 | Prospektiivne seeria, n=10 | Teatatud 15 mL 1% lahust, nahasisene | Mediaan 47 kuud, vahemik 29 kuni 60 | 10 patsiendil 10-st sümptomid kadunud 4 nädalaga; pikaajalisel jälgimisel taasteke 8 patsiendil 10-st (80%) | Ajutine tuimus ja tätoveeringulaadne värvumine; turse kuni umbes 2 kuud; nekroosist ei teatatud |
| Kim, Kim ja Lee, 2019 | Prospektiivse andmebaasi retrospektiivne ülevaade, n=103 ravitud patsienti | 5 mL 1% lähtelahust koos 15 mL 1% lidokaiiniga, lõppkontsentratsioon ligikaudu 0.25%* | 6 nädalat (96 patsienti 103-st) ja 3 aastat (62 patsienti 103-st) | 87 patsiendil 96-st paranemine 6 nädala järel (91%); 53 patsiendil 62-st paranemine 3 aasta järel (86%); taasteke 4-l ravile reageerinul 53-st (8%) | Tätoveeringulaadne värvumine 84 patsiendil 96-st 6 nädala järel (88%); hematoom 6 patsiendil 62-st (10%); roojaleket, tselluliiti, nekroosi ega abstsessi ei esinenud |
Tabeli ridades ilmneb ühtlane muster. Varajane ravivastus on tavaliselt sage, kuid taastekke hinnangud sõltuvad tugevalt sellest, kui kaua patsiente jälgitakse ja kui paljud järeljälgimisse jäävad. Samalavicius teatas sümptomite varajasest kadumisest 100 protsendil, kuid hilisemast taastekkest 80 protsendil, kui jälgimisaja mediaan oli 47 kuud. Kim teatas alla 8 protsendi jäävast taastekkest kolme aasta jooksul nende ravile reageerinute seas, kes jäid järeljälgimisse. Väikesed valimid, kordussüstid, erinevad tulemusnäitajad ja järeljälgimisest väljalangemine muudavad otsese võrdluse ebausaldusväärseks.
Piirangud, mida lugeja peaks meeles pidama
Seda protseduuri ei toeta ükski randomiseeritud uuring. Kõik eespool toodud tõhususe hinnangud pärinevad kontrollrühmata seeriatest või retrospektiivsest kohordist, mistõttu ei saa platseebovastust, regressiooni keskmise suunas ega samaaegseid hügieenimeetmeid ravitoimest eristada. Protokollid erinevad süstekihi, mahu, kontsentratsiooni esitamise, anesteetikumi lisamise ja steroidide kasutamise poolest. See tähendab, et standardiseeritud annust ei ole: võrrelda tuleb lõppsegude kontsentratsioone, mitte lähtelahuste märgistust. 6 kuni 103 patsiendiga seeriad ei võimalda kindlaks teha harvaesinevate juhtumite, näiteks ülitundlikkuse või süsteemsete reaktsioonide esinemissagedust, ning enamikus uuringutes on hilise taastekke järeljälgimine puudulik.
Varasem nekroosi esinemine tuleb selgelt välja öelda. Eusebio 1990. aasta seerias tekkis 23 patsiendist kolmel kogu naha paksust haarav nekroos, mis vajas surnud koe eemaldamist. Sellest ajast on tehnika liikunud lahjemate lõppsegude ning sügava süstimise asemel nahasisese manustamise poole. Hilisemad seeriad kirjeldavad kergemaid tüsistusi, kuid varasem juhtum kuulub tõendusmaterjali hulka ja manitseb vältima protseduuri kergekäelist kasutuselevõttu.
Põhimõtteliselt kehtivad ka süsteemse kasutamisega seotud ravimihoiatused. Praegune metüleensinise süstelahuse ravimiteave sisaldab raamitud hoiatust potentsiaalselt surmava serotoniinisündroomi kohta kooskasutamisel serotonergiliste ravimite ja opioididega, loetleb anafülaksia juhtumeid ning sätestab vastunäidustused G6PD puudulikkuse ja raske ülitundlikkuse korral tiasiinvärvainete suhtes. Need hoiatused põhinevad peamiselt süsteemsel veenisisesel kasutamisel ning süsteemset kokkupuudet pärast pärakuümbruse süstimist on vähe mõõdetud. Seetõttu ei saa eeldada, et need hoiatused ei ole asjakohased. Enne mis tahes metüleensinisega protseduuri teavita arsti kõigist antidepressantidest ja opioididest ning oma G6PD staatusest.
Kes võiks seda arstiga arutada
Sobivate kandidaatide ring on kitsas: idiopaatiline sügelus, mis püsib pärast sekundaarsete põhjuste otsimist ja konservatiivsete meetmete ebaõnnestumist ning on nii tugev, et tätoveeringulaadne värvumine, tuimus ja väike nakkuse või pidamisvõime häire risk on vastuvõetavad kompromissid. Võta kaasa sümptomite ajajoon, varasemate ravide loetelu koos kuupäevadega, uuringutulemused, sealhulgas anoskoopia ja võimaliku biopsia vastused, ning täielik ravimiloend. Kasulikud küsimused on koondatud meie ülevaatesse küsimustest, mida arstilt metüleensinise kohta küsida. Ära lase süsti teha spetsialistil, kes jätab diagnostilise hindamise vahele, ning ära kunagi proovi iseendale süstida.