Metüleensinine ja vererõhk: toimed ja tõendid

Metüleensinine võib tõsta vererõhku, eriti kui seda manustatakse veenisiseselt patsientidele, kelle veresooned on liigselt laienenud. See toime aitab selgitada, miks seda on uuritud teatud šokivormide korral. See ei tõenda metüleensinise sobivust tavapärase madala vererõhu raviks ning metüleensinine ei ole tunnustatud kõrge vererõhu ravi.

Suukaudse toote kasutamist kaaluva inimese jaoks on kasulikum küsimus täpsem: millised tõendid võimaldavad ennustada selle ravimvormi toimet just selle manustamisviisi ja haiguslooga inimese puhul? Allpool käsitletud haiglauuringud sellist ennustust ei võimalda.

Miks veresoonte vastupanu on oluline

Arterite seintes on silelihased, mis muudavad arterite siseläbimõõtu. Lõõgastumine laiendab vere läbivooluteed, kokkutõmbumine aga ahendab seda. Kogu vereringes mõjutab see süsteemset vaskulaarset resistentsust ehk veresoonte vastupanu. Vererõhk sõltub ka vere hulgast, mida süda pumpab, mistõttu vastupanu muutus üksi ei määra kogu reaktsiooni.

Üks lõõgastumist soodustav signaalirada algab lämmastikoksiidist ehk NO-st. See aktiveerib lahustuva guanülaattsüklaasi, lühendatult sGC, mis toodab rakusisest virgatsainet tsüklilist GMP-d ehk cGMP-d. Selle tulemusel tekkiv signaalülekanne soodustab silelihaste lõõgastumist.

Metüleensinine võib seda signaalirada mõjutada. Selle nimetamine täiesti selektiivseks sGC blokaatoriks lihtsustab aga liigselt selle farmakoloogiat. Mayeri ja kolleegide lämmastikoksiidi sünteesi käsitlevas eksperimentaalses töös olid isoleeritud veresoonte lõõgastumine ja endoteelirakkude signaalülekanne metüleensinise suhtes tundlikumad kui sGC otsese aktiveerimisega esile kutsutud toimed. Leiud viitasid ka mõjule signaaliraja varasemas etapis, NO sünteesile. Sellised katsed selgitavad võimalikku toimet veresoontele, kuid ei ütle inimesele, kui palju tema kodus mõõdetud vererõhunäit muutub.

Kaanepilt illustreerib seda lihtsustatud seost veresoonte toonuse ja vastupanu vahel. Veresoonte joonised on põhimõttelised, mitte patsiendil või annuse ja toime seost uurivas katses mõõdetud muutused.

Mida kliinilistes uuringutes tegelikult uuriti

Vasopleegia tähendab tugevalt vähenenud veresoonte toonust, millest räägitakse tavaliselt näiteks ulatusliku südameoperatsiooni või kriitilise haiguse kontekstis. Patsiendi vererõhk võib olla madal ka normaalse või suure südame minutimahu korral, sest veresoonte vastupanu on vähenenud. See erineb madalast vererõhust, mille peamine põhjus on verekaotus või südame nõrk pumpamisvõime.

Tabelis eristatakse ravi pärast vasopleegia teket, ennetust valitud kirurgilistel patsientidel ja täiendavat ravi septilise šoki korral. IV tähendab veenisisest manustamist. Need on uuringutes kasutatud manustamistingimused, mitte manustamisjuhised.

Manustamisviis ja kliiniline olukord	Uuringurühm ja võrdlus	Mida mõõdeti või leiti	Mida tulemus ei tõenda
IV metüleensinine pärast südameoperatsiooni	Levin jt, 2004: 56 operatsioonijärgse vasopleegiaga patsienti jaotati juhuslikult metüleensinise või platseebo rühma	Kõigil ravi saanud patsientidel kestis vasopleegia alla kuue tunni; kaheksal kontrollrühma patsiendil püsis see üle 48 tunni. Surmajuhtumeid oli vastavalt 0/28 ja 6/28.	Väike, kindla kirurgilise olukorraga seotud uuring ei tõenda üldist elulemuse paranemist ega sobivust ambulatoorsete patsientide hüpotensiooni raviks.
IV metüleensinine enne koronaararterite šunteerimist	Ozal jt, 2005: 100 valitud suure riskiga patsienti; operatsioonieelne 1% lahuse infusioon võrreldes metüleensinise mittekasutamisega	Vasopleegia tekkis vastavalt 0/50 ja 13/50 patsiendil. Tegemist oli operatsiooniga seotud ennetusega, mitte kroonilise madala vererõhu raviga.	Leiud ei õigusta ennetavat suukaudset kasutamist ega näita, kellele võiks sellest väljaspool seda kirurgilist olukorda kasu olla.
IV metüleensinine lisaks septilise šoki tavaravile	Ibarra-Estrada jt, 2023: analüüsiti 91 täiskasvanut; iga päev kuuetunnine infusioon kokku kolme annusena võrreldes samaväärse naatriumkloriidi platseeboga	Mediaanaeg vasopressorite manustamise lõpetamiseni oli vastavalt 69 ja 94 tundi. Suremus ja kunstliku ventilatsiooni kestus olid sarnased.	Vasopressorite varasem lõpetamine ei tõenda elulemuse paranemist ega ennustatavat vererõhu tõusu tervetel inimestel.
IV müügiloaga ravim omandatud methemoglobineemia raviks	PROVAYBLUE ravimiinfo; ebanormaalse hemoglobiini ravi, mitte vererõhu-uuring	Hüpertensioon kuulub metüleensinise ravimpreparaatide teatatud kõrvaltoimete hulka.	Kõrvaltoime loetlemine ei anna hinnangut jaemüügis oleva suukaudse toote kasutamisel tekkiva vererõhu tõusu tõenäosusele ega ulatusele.
Tarbijate suukaudne kasutamine kõrge või madala vererõhu korral	Artikli jaoks läbi otsitud kirjandusest ei leitud otseselt asjakohast kontrollitud raviuuringut	Eespool toodud IV uuringud ei anna suukaudseks kasutamiseks valideeritud vererõhu sihtväärtust ega raviskeemi.	Asjakohase uuringu leidmata jäämine ei tõenda ohutust ega seda, et iga suukaudne kasutuskord muudab vererõhku.

Septilise šoki uuringus said mõlemad rühmad intensiivravi, sealhulgas noradrenaliini, hüdrokortisooni ja näidustuse korral vasopressiini. Ravi alustati 24 tunni jooksul pärast noradrenaliini manustamise algust. Arstid kohandasid vasopressorite manustamist vererõhu sihtväärtuse järgi; põhiküsimus oli, kas patsiendid vajavad neid ravimeid lühemat aega. Uuringust jäeti välja patsiendid, kellel oli mõni oluline riskitegur, sealhulgas hiljutine SSRI-de kasutamine või anamneesis G6PD puudulikkus. Need uuringukavandi valikud on olulised nii kasu kui ka ohutuse tõlgendamisel.

Laiem vasopleegia ja septilise šoki kliiniliste uuringute ülevaade käsitleb intensiivravi tõendeid üksikasjalikumalt.

Kas metüleensinine langetab vererõhku?

Eespool kirjeldatud veresoontega seotud mehhanism viitab liigse lõõgastumise vähendamisele, mitte hüpertensiooni ravile. Madalam näit pärast metüleensinise võtmist ei tõenda iseenesest ravimi toimet. Kehaasend, puhkus, mõõtmistehnika, teised ravimid ja mõõtmise ajendiks olnud seisund võivad kõik võrdlust mõjutada.

Samuti on kõrgem näit hindamist vajav leid, mitte kinnitus soovitud mehhanismi aktiveerumisele. Kliiniliselt kasuliku ravi puhul on lisaks monitoril kuvatavale arvule vaja tõendeid sümptomite, toimetuleku, kõrvaltoimete ja ravitulemuste kohta.

Sama eristus kehtib metüleensinise kohta esitatud väidete puhul seoses POTS-i ja ortostaatilise talumatusega. Püstiasendis tekkivad sümptomid ja südame löögisageduse muutused vajavad eraldi kliinilisi tõendeid; vasopleegilise šokiga patsiendid moodustavad teistsuguse uuringurühma.

Kasutatavad ravimid muudavad küsimuse sisu

Enne metüleensinise kasutamise kaalumist esitage arstile või apteekrile täielik nimekiri kasutatavatest ravimitest. Eraldi tähelepanu vajavad kolm olukorda:

Serotonergilised ravimid ja opioidid. IV toote ravimiinfo hoiatab nende kombinatsioonide korral võimaliku surmaga lõppeva serotoniinisündroomi eest. Ebastabiilse vererõhuga võivad kaasneda agiteeritus, palavik, higistamine, treemor või lihasjäikus. See on toksilisuse oht, mitte soovitud veresoonte reaktsioon. Vaadake metüleensinise koostoimete juhendit.
NO-d ja cGMP-d mõjutavad ravimid. Nitraatide ja PDE5 inhibiitorite, näiteks sildenafiili toime on seotud selle signaalisüsteemiga. Sildenafiili ravimiinfo selgitab selle veresooni laiendavat toimet ja koostoimet nitraatidega. Vastassuunalised nooled signaaliraja skeemil ei näita, et metüleensinine saaks teise ravimi toime ohutult tühistada.
Juba määratud vererõhuravi. Pärast metüleensinise kasutamist saadud näit ei ole alus määratud ravi vahelejätmiseks, asendamiseks ega suurendamiseks. Pange kirja toode, kontsentratsioon, kogus, manustamisviis, ajastus, näidud ja sümptomid, et ravi määranud arst saaks kasutamist hinnata.

Vererõhk on vaid üks osa üldisest ohutushinnangust. Näiteks on IV ravimiinfo järgi kasutamine G6PD puudulikkuse korral hemolüüsiriski tõttu vastunäidustatud. Normaalne vererõhunäit ei välista seda probleemi ega ravimite koostoimet.

Millal vajab vererõhunäit kiiret tähelepanu

Täiskasvanutel, kes ei ole rasedad, soovitab American Heart Association kiiresti tegutseda, kui süstoolne näit on üle 180 ja/või diastoolne näit üle 120. Rindkerevalu, õhupuuduse, nõrkuse, nägemishäirete või rääkimisraskuste korral kutsuge kohe kiirabi. Kui uusi murettekitavaid sümptomeid ei ole, mõõtke uuesti vähemalt ühe minuti pärast ja võtke viivitamata ühendust tervishoiutöötajaga, kui näit püsib sama kõrge.

Kollapsi, raske hingamisraskuse või pärast kasutamist tekkinud serotoniinisündroomi kahtluse korral otsige erakorralist abi sõltumata vererõhunäidust. Ärge võtke rohkem metüleensinist ei kõrge ega madala näidu korrigeerimiseks.