Methylenblåt og multipel sklerose: hvad dyreforskningen undersøgte

Søger du efter methylenblåt mod MS, finder du artikler, der ser ud til at besvare det samme spørgsmål. Det gør de ikke. I den ene artikel fik syge mus methylenblåt som behandling. I den anden blev ingen dyr behandlet med det. Her blev methylenblåt brugt som et blåt farvestof på tynde snit af rygmarven, så en patolog kunne se myelin under et mikroskop.

Denne skelnen er grundlaget for hele artiklen. Farvestoffet har to roller i biologien, og de har intet til fælles ud over flasken. Som lægemiddelkandidat gives det til et levende dyr, og spørgsmålet er, om sygdommen ændrer sig. Som farvestof påføres det dødt, fikseret væv efter forsøget, og spørgsmålet er, hvordan vævet så ud. Overser du den forskel, kommer du til at læse et metodeafsnit om patologi, som om det var et behandlingsresultat.

Hvad EAE er, forklaret enkelt

Eksperimentel autoimmun encefalomyelitis, normalt forkortet EAE, er den almindelige dyremodel for visse aspekter af multipel sklerose. En forsker immuniserer en modtagelig mus med et fragment af et myelinprotein sammen med en kraftig adjuvans. Immunsystemet angriber derefter dyrets eget centralnervesystem. Musen udvikler opadstigende svaghed, som er let at bedømme på en skala fra 0 til 5, fra slap hale til lammelse af bagbenene.

At tilstanden er let at bedømme, forklarer både, hvorfor EAE er populær, og hvorfor modellen kan vildlede. MS hos mennesker opstår af sig selv, involverer et bredere og mindre veldefineret sæt mål og giver synsmæssige, sensoriske, kognitive, cerebellare og motoriske symptomer i attakvise eller progressive forløb. EAE gengiver udvalgte mekanismer som inflammation, demyelinisering og aksonskade under kontrollerede forhold. Modellen gengiver ikke MS i miniature. Læsere, der ønsker den overordnede ramme, kan sætte sig ind i, hvordan methylenblåt menes at virke på celleniveau, før de vurderer en påstand om en bestemt sygdom.

De to artikler nedenfor brugte også forskellige EAE-antigener, og det har betydning. Behandlingsstudiet fremkaldte sygdom med MOG35-55, et kort peptid fra myelin-oligodendrocyt-glykoprotein. Patologistudiet fremkaldte sygdom med MP4, en fusion af segmenter fra myelinbasisk protein og proteolipidprotein. Valget af musestamme og antigen ændrer, hvor læsioner opstår, og hvordan inflammationen udvikler sig, så de to studier er ikke to gentagelser af det samme forsøg.

Overblikket: fra model til spørgsmål til begrænsninger

Hav denne tabel ved hånden. Den er den grundlæggende reference for denne artikel. Hver række angiver, hvilket klinisk spørgsmål modellen kan belyse, hvad der faktisk blev målt, og hvor overførbarheden stopper.

Alle, der vil efterprøve den næste overskrift, kan genbruge de samme kolonner med hjælp fra sådan læser du prækliniske studier: Spørg til art og antigen, stoffets rolle, effektmålene, og om resultatet beskriver et sygdomsforløb eller et øjebliksbillede af vævet.

Behandlingsresultatet: hvad administrationen ændrede

Behandlingsstudiet fra 2016 i Journal of Neuroimmunology brugte C57BL/6-hunmus, omkring 8 til 10 uger gamle, som blev immuniseret med 250 mikrogram MOG35-55 pr. mus. Efter induktionen blev EAE-dyrene randomiseret til en methylenblåtgruppe eller en ubehandlet EAE-gruppe, og de kliniske scorer blev fulgt frem til omkring dag 30.

De kliniske scorer var signifikant lavere hos behandlede mus end hos EAE-kontrollerne fra dag 15 til dag 30, med P mindre end 0.01. Analysen af rygmarven pegede i samme retning med mindre inflammatorisk infiltration, mindre demyelinisering og mindre aksonalt tab hos de behandlede dyr.

Det særlige ved studiet var panelet af signaleringsmålinger. Behandlingen øgede AMPK-aktivering og SIRT1-ekspression og hæmmede aktiveringen af NF-kB, en central regulator af inflammation. I det adaptive immunsystem reducerede den Th17-responsen og styrkede Treg-responsen. Den foreslåede kæde er derfor: methylenblåt til AMPK og SIRT1, videre til lavere NF-kB-signalering, til et skift fra inflammatoriske Th17 til regulatoriske Treg, til mildere vævsskade og til lavere scorer.

Den kæde er en fortolkning, ikke en bevist årsagssekvens. Studiet viser, at lægemidlet, signalændringerne og forbedringen af sygdommen følges ad. Det beviser ikke, at AMPK og SIRT1 står for hele den gavnlige effekt, og den offentligt indekserede tekst angiver ikke den præcise dosis i milligram pr. kilogram, administrationsvej, startdag eller varighed tydeligt nok til, at behandlingsregimet kan reproduceres ud fra resuméet alene. Betragt enhver dosisangivelse om denne artikel på en salgsside som ubekræftet, medmindre den henviser til metodeafsnittet i den fulde tekst. Det bredere evidensgrundlag om methylenblåt hos mennesker er stedet at undersøge, om dette tidlige immunsignal nogensinde førte til kliniske data.

Patologiresultatet: hvad seks måneders vævsundersøgelser viste

MP4-studiet fra 2015 i PLoS ONE brugte C57BL/6-hunmus immuniseret med 200 mikrogram MP4 i komplet Freunds adjuvans samt pertussistoksin på immuniseringsdagen og igen 48 timer senere. Ingen dyr fik methylenblåt som lægemiddel. Efter fiksering og indstøbning blev tværsnit af rygmarven på én mikrometer farvet med methylenblåt til lysmikroskopi, mens den ventrolaterale bane blev undersøgt med elektronmikroskopi for at se finere detaljer.

Der blev taget vævsprøver på tre stadier: ved den akutte top med 7 mus, tre måneder efter debut med 5 mus og seks måneder efter debut med 10 mus. De gennemsnitlige kliniske scorer på disse stadier så næsten identiske ud, omkring 1.7 til 1.8 på skalaen fra 0 til 5. Vævet fortalte en anden historie. Antallet af fibre med isoleret myelinskade steg fra omkring 569,000 pr. kvadratmillimeter ved den akutte top til omkring 1,496,000 efter seks måneder, og sammenligningen mellem det akutte stadium og langtidsstadiet var signifikant med P lig med 0.027. Kombineret myelin- og aksonskade var omtrent fordoblet efter seks måneder. Andelen af remyeliniserende fibre forblev under én procent på alle stadier, hvilket er en tankevækkende detalje i forhold til håbet om reparation.

Aksonskaden fulgte et U-formet mønster: høj ved den akutte top, lavere efter tre måneder og højest efter seks måneder. Den korrelerede med mitokondriesvulmning og med reduceret afstand mellem neurofilamenter. Vurderingen blev foretaget blindet for score og stadium, hvilket styrker fortolkningen af, at de kliniske scorer undervurderede den fortsatte strukturelle skade.

Denne uoverensstemmelse er studiets egentlige bidrag for en læser med interesse for MS. En stabil score for funktionsnedsættelse betød ikke stabilt væv. Det viser også, hvorfor denne artikel ikke kan understøtte nogen påstand om methylenblåt som behandling af MS. Den undersøgte tid, ikke behandling.

Hvorfor ingen af studierne dokumenterer en gavnlig effekt hos patienter

Betragt hver artikel som et godt svar på et snævert spørgsmål, men slet ikke som et svar på spørgsmålet om patienter.

For det første er årsagen forskellig. EAE fremkaldes bevidst med et defineret antigen og en adjuvans. MS hos mennesker udvikler sig spontant med et bredere immunrepertoire, der omfatter T-celler, B-celler, det medfødte immunsystem og residente gliaceller. Et stof, der ændrer en MOG-præget respons hos en mus, ændrer ikke nødvendigvis den bredere respons hos mennesker.

For det andet er fænotypen forskellig. Opadstigende svaghed fra hale til bagben hos en mus er et praktisk mål. Det sammenfatter variationen i MS hos mennesker i ét motorisk tal. Lægemidler ændrer ofte kortvarige EAE-scorer uden at ændre sygdomsforløb hos mennesker. Derfor er EAE et redskab til screening og undersøgelse af mekanismer, ikke en klinik i miniature.

For det tredje er eksponering og timing uafklarede. Løbende administration tidligt i et museforsøg på 30 dage er ikke det samme som langvarig oral brug hos en person med etableret sygdom, og ingen af studierne målte lægemiddelniveauer i nervesystemet. Uden det bindeled er der ingen bro fra en koncentration på en laboratorieplade eller en dosis i en mus til et behandlingsregime hos mennesker.

For det fjerde gentager de to artikler ikke hinandens undersøgelser. Forskellige antigener, forskellige spørgsmål, forskellige effektmål og i det ene tilfælde slet ingen behandling. At citere dem sammen som to positive studier af MS-behandling er en kategorifejl.

Hvad det betyder for læsere, der vurderer evidensen

Disse artikler indeholder ingen etableret protokol for methylenblåt ved MS. Behandlingsstudiet understøtter videre forskning i AMPK, SIRT1, NF-kB og balancen mellem Th17 og Treg ved MOG EAE. Patologistudiet minder os om, at vævsskade kan udvikle sig, mens scorerne ser uændrede ud, og at methylenblåt i et metodeafsnit nogle gange betyder et glas med farvestof snarere end et medicinskab. Læsere, der følger igangværende forskning i multipel sklerose, bør holde denne forskel mellem farvestof og lægemiddel for øje. Sikkerhedsspørgsmål, herunder blodrelaterede risici og risiko for interaktioner, bør drøftes med en læge sammen med generelle sikkerhedsdata om methylenblåt, før nogen handler på laboratorieoverskrifter.

Konklusionen kan sammenfattes i én sætning. Det ene citerede studie gav methylenblåt til mus med MOG EAE og rapporterede mildere sygdom sammen med et antiinflammatorisk skift i immunresponsen, mens det andet citerede studie ikke gav nogen behandling og kun brugte methylenblåt til at farve rygmarvsvæv, mens det dokumenterede seks måneders ophobning af myelin- og aksonskade; derfor dokumenterer de to studier ikke, at methylenblåt hjælper mod MS hos mennesker.