Glas Methylen ar gyfer Pruritus Ani: Tystiolaeth a Chyfyngiadau'r Pigiad

Ystyriwch glaf sydd wedi rhoi cynnig ar hufenau rhwystr, cyffuriau gwrthffyngaidd, eli steroid a newidiadau hylendid am fisoedd, ond sy'n dal i brofi cosi o amgylch yr anws bob nos. Mae llawfeddyg colorectol yn sôn am bigiad o liw glas i'r croen o amgylch yr anws. Mae'r rhan fwyaf o ddarllenwyr yn dychmygu hylif lleddfol yn gorchuddio'r croen, fel hufen lleol arall sy'n cael ei roi â nodwydd. Mae'r driniaeth dan sylw yn gweithio ar egwyddor wahanol. Mae'n niweidio terfyniadau nerfau synhwyraidd bach yn y dermis i dorri'r cylch cosi a chrafu, ac mae'r dystiolaeth sy'n ei chefnogi yn deillio o nifer fach o gyfresi achosion llawfeddygol heb grŵp rheoli, gyda chyfnodau dilynol anghyson.

Mae'r erthygl hon yn adolygu'r llenyddiaeth honno. Mae'n trafod beth mae'r driniaeth arbenigol yn ei olygu, beth y mae'n rhaid ei ddiystyru cyn galw cosi yn idiopathig, beth mae dau gyfeiriad allweddol yn ei adrodd, a lle mae'r dystiolaeth yn annigonol. I gael cefndir am y cyfansoddyn ei hun, gweler sut mae glas methylen yn gweithredu ar lefel gellog, ac i gael y rhestr ehangach, gweler defnyddiau meddygol awdurdodedig a rhai sy'n destun ymchwil.

Triniaeth, nid hufen

Mae chwistrellu glas methylen yn intradermol neu'n union o dan y croen ar gyfer pruritus ani idiopathig sy'n gwrthsefyll triniaeth yn driniaeth ymledol a roddir gan glinigydd. Mae protocolau cyhoeddedig yn rhoi glas methylen gwanedig yn nermis y croen perianol yr effeithir arno, o dan amodau di-haint, fel arfer gydag anesthesia lleol neu floc rhanbarthol a'r claf yn gorwedd ar ei fol. Y mecanwaith a fwriedir yw abladiad cemegol o derfyniadau nerfau synhwyraidd arwynebol. Mae Cymdeithas Americanaidd Llawfeddygon y Colon a'r Rectwm yn disgrifio chwistrellu i mewn i'r croen yr effeithir arno ac oddi tano ac yn rhybuddio bod rhoi'r pigiad yn rhy agos at yr wyneb yn peri risg o ddadfeiliad y croen neu wlseru.

Mae tri gwahaniaeth yn bwysig. Yn gyntaf, nid rhoi glas methylen yn lleol ar wyneb y croen yw'r ymyriad a werthuswyd yn yr astudiaethau hyn, ac nid oes tystiolaeth gymaradwy sy'n dangos y gall gymryd lle'r driniaeth intradermol. Yn ail, ni ellir defnyddio'r protocolau cyhoeddedig i gyfiawnhau hunan-chwistrellu. Rheoli'r dyfnder yw'r newidyn hanfodol o ran diogelwch: mae rhoi'r pigiad yn rhy arwynebol yn peri risg o wlseru a necrosis, ac mae rhoi'r pigiad yn rhy ddwfn neu ddefnyddio techneg nad yw'n ddi-haint yn peri risg o grawniad ac anaf anatomegol. Yn drydydd, mae'r pigiad glas methylen masnachol a werthir yn yr Unol Daleithiau wedi'i labelu ar gyfer trin methemoglobinemia caffaeledig yn fewnwythiennol, felly mae defnydd intradermol perianol y tu allan i'r drwydded. Dylai darllenwyr sy'n cymryd meddyginiaethau serotonergig hefyd adolygu'r rhybuddion am syndrom serotonin a rhyngweithiadau cyffuriau, a drafodir ymhellach isod.

Diagnosio yn gyntaf: mae gan y rhan fwyaf o achosion o gosi achos penodol

Mae pruritus ani yn disgrifio symptom, nid un clefyd penodol. Mae canllawiau'n dosbarthu achosion eilaidd yn rhai anorectol, dermatolegol, heintus, systemig, llidiol a seicogenig, ac yn argymell cymryd hanes, cynnal archwiliad anorectol gydag anosgopi, a gwneud profion wedi'u targedu cyn defnyddio'r label idiopathig. Mae paramedrau ymarfer Cymdeithas Llawfeddygaeth Colorectol yr Eidal yn nodi'r broses asesu hon, gan gynnwys swabiau neu grafiadau, profion labordy, profion patsh a biopsi a ddewisir yn ôl y canfyddiadau.

Ymhlith yr esboniadau cyffredin i'w diystyru mae clwy'r marchogion, hollt, ffistwla, tagiau croen, gollwng carthion neu anymataliaeth, llithriad a dafadennau, ynghyd â dermatitis cyswllt o sebonau, cadachau gwlyb, persawr a chynhyrchion lleol, yn ogystal â lleithder a halogiad cudd gan garthion. Mae cyflyrau dermatolegol sy'n edrych yn debyg yn cynnwys soriasis, lichen sclerosus a lichen simplex chronicus. Mae heintiau'n cynnwys Candida, dermatoffytau, llyngyr edau, clefyd crafu ac achosion a drosglwyddir yn rhywiol. Mae cysylltiadau systemig yn cynnwys diabetes, clefyd colestatig yr afu, clefyd cronig yr arennau ac anhwylderau'r thyroid. Mae briwiau parhaus, annodweddiadol neu wlseredig yn galw am fiopsi i ddiystyru neoplasia mewnepithelial yr anws neu glefyd Paget allfamari. Dim ond y grŵp bach iawn sydd â symptomau dwys parhaus er gwaethaf yr asesiad hwn a gofal ceidwadol sy'n cael ei ystyried ar gyfer pigiad; dyma hefyd safbwynt canllawiau ASCRS i gleifion.

Beth a ganfu meta-ddadansoddiad 2023

Y crynodeb ehangaf yw meta-ddadansoddiad un fraich 2023 gan Jia a chydweithwyr, a gyfunodd 7 astudiaeth a 225 o gleifion. Roedd y symptomau wedi diflannu ar ôl un pigiad mewn 76.1 y cant (cyfwng hyder 95 y cant 64.9 i 87.3), gan godi i 85.4 y cant ar ôl ail bigiad. Y gyfradd o ysbaid a adroddwyd oedd 75.3 y cant ar ôl un flwyddyn a 77.3 y cant ar ôl tair blynedd, gan ostwng i 24.0 y cant ar ôl pum mlynedd.

Mae angen darllen y niferoedd hynny'n ofalus. Roedd yr astudiaethau a gyfunwyd yn gyfresi heb grŵp rheoli o'r cyfnod 1979 i 2019, gyda thechnegau, crynodiadau a phwyntiau terfyn amrywiol, ac roedd yr heterogenedd ystadegol yn uchel. Nid yw'r canrannau hirdymor yn dod o un garfan a ddilynwyd am bum mlynedd. Cyfrannodd gwahanol astudiaethau bach ar wahanol adegau, felly mae'r ffigur pum mlynedd yn ansicr. Y cymhlethdodau nodweddiadol oedd tatŵio glas dros dro a diffyg teimlad perianol, gyda digwyddiadau a adroddwyd yn cynnwys llid yr isgroen, hematoma, gollwng carthion dros dro, ataliad wrin, crawniad arwynebol a newid hirfaith mewn teimlad. Yn arwyddocaol, nid oedd y gyfres hanesyddol o necrosis y croen gan Eusebio a chydweithwyr (1990) ymhlith y saith astudiaeth a gyfunwyd, felly nid yw iaith galonogol am ddiogelwch yn y meta-ddadansoddiad yn golygu nad yw necrosis erioed wedi digwydd. Mae ein crynodeb o broffil diogelwch glas methylen yn rhoi'r digwyddiadau hyn yn eu cyd-destun.

Beth a ganfu'r astudiaeth unigol fwyaf

Yr astudiaeth unigol fwyaf yw adolygiad ôl-weithredol 2019 o gronfa ddata ragolygol gan Kim a chydweithwyr. O'r 362 o gleifion a gyflwynodd â chosi o amgylch yr anws, gwellodd 259 gyda thriniaeth geidwadol, gan adael 103 â symptomau difrifol a oedd yn gwrthsefyll triniaeth, a gafodd bigiad intradermol. Cymysgodd y protocol 5 mL o hydoddiant stoc glas methylen 1 y cant â 15 mL o lidocain 1 y cant, gan roi 20 mL o hylif i'w chwistrellu â chrynodiad terfynol o tua 0.25 y cant, a roddwyd o dan anesthesia bloc cyfrwy. Mae'r gwahaniaeth hwn rhwng crynodiad stoc a chrynodiad terfynol yn codi dro ar ôl tro yn y llenyddiaeth: mae papurau sy'n dweud 1 y cant yn aml yn disgrifio'r hydoddiant stoc, nid y cymysgedd gwanedig a chwistrellwyd mewn gwirionedd.

Ar ôl chwe wythnos, dosbarthwyd 87 o'r 96 o gleifion a ddilynwyd (90.6 y cant) fel rhai a oedd wedi gwella. Cafodd wyth claf ail bigiad yn ddiweddarach, a gwellodd pump ohonynt. Ar ôl tair blynedd, roedd 53 o'r 62 o gleifion a oedd ar gael ar gyfer asesiad hirdymor (85.5 y cant) wedi gwella, ac ymhlith 53 a ymatebodd yn y lle cyntaf, roedd y symptomau wedi dychwelyd mewn 4 (7.5 y cant). Mae colli cleifion o'r cyfnod dilynol yn cyfyngu ar y ffigurau hyn: dim ond 62 o'r 103 gwreiddiol a gyfrannodd ddata tair blynedd. Roedd tatŵio glas yn parhau mewn 84 o 96 (87.5 y cant) ar ôl chwe wythnos, gan bylu'n gyffredinol i ardaloedd bach maint pen pin erbyn tua phedair wythnos. Digwyddodd hematoma mewn 6 o 62 (9.7 y cant) a diflannodd ohono'i hun. Ni adroddodd yr awduron unrhyw ollwng carthion, llid yr isgroen, necrosis na chrawniad yn eu carfan.

Tabl ansawdd astudiaethau a chyfnodau dilynol

Y tabl isod yw'r prif gyfeirbwynt ar gyfer yr adolygiad hwn. Amcangyfrifon o'r cymysgedd terfynol yw crynodiadau sydd wedi'u marcio â seren, gan fod sawl papur wedi adrodd cryfder yr hydoddiant stoc yn unig.

Astudiaeth	Cynllun a chleifion	Protocol pigiad	Cyfnod dilynol	Effeithiolrwydd ac ail-ddigwydd	Canlyniadau niweidiol
Wolloch a Dintsman, 1979	Cyfres achosion, n=9	Tua 10 i 15 mL o hydoddiant 1%, isgroenol	3 i 15 mis	Gwellodd 8 o 9 ar ôl y pigiad cyntaf; 9 o 9 ar ôl ail bigiad	Twymyn am tua un diwrnod, 1 o 9
Eusebio, Graham, a Mody, 1990	Cyfres achosion, n=23	Hyd at 30 mL o hydoddiant 0.5%, ymdreiddiad mewngroenol	Y rhai a ymatebodd y tu hwnt i 12 wythnos, rhai hyd at 9 mlynedd	Ymateb cyflawn neu rannol cychwynnol mewn 21 o 23; ail-ddigwydd mewn 4 o 18 a ymatebodd (22%) gyda chyfnod dilynol hirach	Necrosis trwch llawn y croen, 3 o 23 (13%), yn gofyn am dynnu meinwe farw
Farouk a Lee, 1997	Cyfres ragolygol, n=6	10 mL o hydoddiant stoc 1% ynghyd ag anesthetig a hydoddiant halwynog, tua 0.44% terfynol*	Canolrif 3 blynedd, amrediad 2 i 5	Gwelliant cychwynnol mawr mewn 5 o 6; ail-ddigwydd cronnus tua 20% ar ôl 1 flwyddyn, 40% ar ôl 2 flynedd, 60% ar ôl 3 blynedd	Ataliad wrin, crawniad arwynebol, anymataliaeth dros dro, 1 o 6 ar gyfer pob un
Botterill a Sagar, 2002	Cyfres ragolygol, n=25	5 mL o hydoddiant stoc 1% ynghyd â lignocain a hydrocortison, tua 0.25% terfynol*	Canolrif 11 mis, amrediad 2 i 25	16 o 25 yn rhydd o symptomau ar ôl un pigiad; 22 o 25 (88%) ar ôl ail bigiad	Gollwng carthion dros dro, 1 o 25, tua 2 ddiwrnod
Mentes ac eraill, 2004	Rhagolygol heb hap-ddyrannu, n=30	Tua 15 mL ar grynodiad terfynol o 1%, o hydoddiant stoc 2% wedi'i wanhau tua 1:1, mewngroenol ynghyd ag isgroenol arwynebol	12 mis i'r rhan fwyaf; 5 i 24 mis	24 o 30 yn rhydd o symptomau ar ôl 1 mis; tua 28 o 30 ar ôl ail driniaeth; 23 o 30 ar ôl 12 mis; ail-ddigwydd mewn tua 5 o 28 (18%)	Llid yr isgroen a giliodd ohono'i hun, 2 o 30 (7%)
Sutherland, Faragher, a Frizelle, 2009	Cyfres ragolygol un llawfeddyg, n=49	10 mL o hydoddiant stoc 1% ynghyd â bwpifacain gydag adrenalin a methylprednisolon, tua 0.32% terfynol*	Yn bennaf 4 ac 8 wythnos	Gwelliant mewn 47 o 49 (96%); symptomau wedi diflannu'n llwyr mewn 28 o 49 ar ôl un pigiad, 32 o 49 (65%) ar ôl ail bigiad	Newid mewn rheolaeth ar garthion mewn 7 o 49 (14%), a ddatrysodd o fewn tua 10 diwrnod i 6 wythnos; lleihad mewn teimlad a achosodd drallod mewn 2 o 49 (4%)
Samalavicius ac eraill, 2012	Cyfres ragolygol, n=10	Adroddwyd 15 mL o hydoddiant 1%, intradermol	Canolrif 47 mis, amrediad 29 i 60	Symptomau wedi diflannu mewn 10 o 10 erbyn 4 wythnos; ail-ddigwydd mewn 8 o 10 (80%) gydag arsylwi hir	Diffyg teimlad a thatŵio dros dro; chwyddo am hyd at tua 2 fis; ni adroddwyd necrosis
Kim, Kim, a Lee, 2019	Adolygiad ôl-weithredol o gronfa ddata ragolygol, n=103 wedi'u trin	5 mL o hydoddiant stoc 1% ynghyd â 15 mL o lidocain 1%, tua 0.25% terfynol*	6 wythnos (96 o 103) a 3 blynedd (62 o 103)	Gwellodd 87 o 96 ar ôl 6 wythnos (91%); gwellodd 53 o 62 ar ôl 3 blynedd (86%); ail-ddigwydd mewn 4 o 53 a ymatebodd (8%)	Tatŵio mewn 84 o 96 ar ôl 6 wythnos (88%); hematoma mewn 6 o 62 (10%); dim gollwng carthion, llid yr isgroen, necrosis na chrawniad

Mae'r patrwm ar draws y rhesi'n gyson. Mae'r ymateb cynnar fel arfer yn uchel, tra bo amcangyfrifon ail-ddigwydd yn dibynnu'n fawr ar ba mor hir y caiff cleifion eu harsylwi a faint sy'n aros yn y cyfnod dilynol. Adroddodd Samalavicius fod y symptomau wedi diflannu'n gynnar mewn 100 y cant, ond eu bod wedi dychwelyd yn y pen draw mewn 80 y cant ar ganolrif o 47 mis; adroddodd Kim lai nag 8 y cant o ail-ddigwydd ar ôl tair blynedd ymhlith y rhai a ymatebodd ac a arhosodd yn y cyfnod dilynol. Mae samplau bach, ail bigiadau, pwyntiau terfyn gwahanol a cholli cleifion yn gwneud cymharu uniongyrchol yn annibynadwy.

Cyfyngiadau y dylai darllenydd eu cofio

Nid oes treial ar hap yn cefnogi'r driniaeth hon. Daw pob amcangyfrif effeithiolrwydd uchod o gyfresi heb grŵp rheoli neu garfan ôl-weithredol, felly ni ellir gwahanu ymateb plasebo, atchweliad tuag at y cymedr a mesurau hylendid cydamserol oddi wrth effaith y driniaeth. Mae protocolau'n amrywio o ran haen y pigiad, cyfaint, adrodd crynodiadau, cymysgu anesthetig a defnyddio steroidau, sy'n golygu nad oes dos safonol: cymharwch grynodiadau'r cymysgedd terfynol, nid labeli'r hydoddiannau stoc. Ni all cyfresi o 6 i 103 o gleifion bennu pa mor aml y mae digwyddiadau prin, megis gorsensitifrwydd neu adweithiau systemig, yn digwydd, ac mae'r cyfnod dilynol ar gyfer ail-ddigwydd hwyr yn anghyflawn yn y rhan fwyaf o astudiaethau.

Mae angen datgan hanes necrosis yn glir. Datblygodd tri o'r 23 o gleifion yng nghyfres Eusebio yn 1990 necrosis trwch llawn y croen a oedd yn gofyn am dynnu meinwe farw. Ers hynny, mae'r dechneg wedi symud tuag at gymysgeddau terfynol mwy gwanedig a rhoi'r pigiad yn intradermol yn hytrach nag yn ddwfn, ac mae cyfresi diweddarach yn adrodd cymhlethdodau mwynach, ond mae'r digwyddiad hanesyddol yn rhan o'r cofnod ac yn rhybuddio yn erbyn mabwysiadu'r driniaeth yn ddiofal.

Mae rhybuddion systemig am gyffuriau hefyd yn berthnasol mewn egwyddor. Mae'r wybodaeth bresennol ar gyfer rhagnodi pigiad glas methylen yn cynnwys rhybudd mewn blwch am syndrom serotonin a allai fod yn angheuol gyda chyffuriau serotonergig ac opioidau, yn rhestru adroddiadau o anaffylacsis, ac yn gwrtharwyddo defnydd mewn diffyg G6PD a gorsensitifrwydd difrifol i liw thiasin. Mae'r rhybuddion hyn yn deillio'n bennaf o ddefnydd mewnwythiennol systemig, ac nid yw'r amlygiad systemig ar ôl pigiad perianol wedi'i fesur yn dda, felly ni ellir tybio eu bod yn amherthnasol. Rhowch wybod am bob cyffur gwrthiselder, opioid a statws G6PD cyn unrhyw driniaeth glas methylen.

Pwy allai ei drafod â chlinigydd

Mae'r meini prawf ar gyfer ymgeisydd yn gul: cosi idiopathig sy'n parhau ar ôl chwilio am achosion eilaidd ac ar ôl i fesurau ceidwadol fethu, ac sy'n ddigon difrifol bod tatŵio, diffyg teimlad a risg fach o haint neu darfu ar reolaeth ar garthion yn gyfaddawdau derbyniol. Dewch â llinell amser symptomau, triniaethau blaenorol gyda dyddiadau, adroddiadau profion gan gynnwys anosgopi ac unrhyw fiopsi, a rhestr lawn o feddyginiaethau. Mae awgrymiadau defnyddiol wedi'u casglu yn ein cwestiynau i'w gofyn i glinigydd am las methylen. Peidiwch â cheisio pigiad gan ymarferydd sy'n hepgor yr asesiad diagnostig, a pheidiwch byth â cheisio hunan-chwistrellu.