Methylenová modř při vyšetření plodnosti: co chromopertubace skutečně ukazuje

Výsledky vyhledávání methylenové modři v souvislosti s plodností směšují dvě různá tvrzení. První říká, že vyšetření s modrým barvivem provedené na klinice může ukázat, zda jsou vejcovody průchodné. Druhé tvrdí, že užívání methylenové modři zlepšuje plodnost či kvalitu spermií nebo vajíček. S chromopertubací souvisí pouze první tvrzení. Druhé nebylo testováno a není součástí tohoto výkonu. Toto rozlišení je základem všeho, co následuje.

Smysluplná otázka je užší. Když se za klinických podmínek zavede modré barvivo do dělohy a je vidět, že tekutina vytéká vejcovodem, je tento vejcovod v daném okamžiku průchodný. Když průtok vidět není, je odpověď méně jistá, než se zdá. Srovnání dvou způsobů provedení vyšetření s barvivem z roku 2021 přesně ukazuje, kdy je hodnocení spolehlivé a kde má své meze.

Princip: zkouška průtoku, nikoli léčba neplodnosti

Každý vejcovod je úzký kanálek vedoucí od dělohy směrem k vaječníku. Chromopertubace ověřuje jedinou vlastnost tohoto kanálku: zda jím může projít tekutina. Methylenová modř slouží jako značka, díky níž je průtok viditelný, protože její sytá barva kontrastuje se světlou tkání.

Základní postup je v obou prostředích stejný. Barvivo se přes děložní hrdlo dostává do děložní dutiny a lékař sleduje, co se děje dál. Vytékání barviva ze vzdáleného konce vejcovodu znamená průchodnost. Hromadění barviva a jeho zpětný tok znamenají zdánlivou neprůchodnost. Výsledek vypovídá o průchodu tekutiny jedním směrem v jeden konkrétní den.

Jde o výkon prováděný lékařem. Ambulantní varianta probíhá během hysteroskopie, při níž se tenkým optickým přístrojem prohlíží vnitřek dělohy. Varianta na operačním sále probíhá během laparoskopie, při níž se optickým přístrojem prohlíží vnější povrch vejcovodů a pánev, obvykle v celkové anestezii. Ani jedna varianta není určena k samostatnému provádění a při žádné se nepodává léčivo určené k ovlivnění plodnosti. Barvivo slouží jako indikátor, který pouze proteče. Zde pomáhají popisy toho, jak se methylenová modř chová jako barvivo, a samostatné téma jak číst výzkum methylenové modři vysvětluje, proč laboratorní účinek nikdy není totéž co klinická léčba.

Průchodný neznamená normálně fungující

Průchodnost je jeden pojem, funkce vejcovodu je však širší. Vejcovod může být průchodný, a přesto neplnit svou úlohu: infekce nebo endometrióza mohou poškodit řasinky, které posouvají vajíčko, a přitom ponechat kanálek dostatečně široký pro průchod barviva. Jizevnatá tkáň vně vejcovodu zase může udržovat vaječník v takové vzdálenosti, že vajíčko do vejcovodu vůbec nevstoupí, i když z něj barvivo volně vytéká. Částečné zúžení může propustit tenký proud barviva, ale zabránit průchodu většího vajíčka.

Výsledek potvrzující průchodnost tedy s přiměřenou jistotou odpovídá na úzce vymezenou otázku: tekutina prošla vejcovodem. Nepotvrzuje stav jeho výstelky, schopnost zachytit vajíčko ani stav okolních pánevních struktur. Výsledek ukazující neprůchodnost je ještě méně přesvědčivý, protože přechodné okolnosti mohou zastavit průtok i průchodným vejcovodem.

Co porovnávala studie z roku 2021

Nejjasnější údaje z přímého srovnání pocházejí z pilotní studie z roku 2021 zahrnující 80 žen s neplodností v AIIMS v Novém Dillí, přičemž úplné metody a výsledky jsou dostupné ve volně přístupném textu. Všechny účastnice již byly objednány k hysterolaparoskopii. Ženy s dříve potvrzenou neprůchodností, známým hydrosalpinxem nebo akutní pánevní infekcí byly vyloučeny.

Každá žena podstoupila dvě vyšetření s barvivem za sebou. Nejprve ambulantní hysteroskopii bez anestezie: bylo zavedeno zředěné barvivo a u každého ústí vejcovodu se sledoval viditelný průtok spolu s mizením modrého zbarvení z dutiny. Poté následovala minilaparoskopie v celkové anestezii jako referenční vyšetření: barvivo se podávalo nitroděložním katétrem a každý vejcovod se hodnotil podle viditelného vytékání do pánve. Oba vejcovody se posuzovaly samostatně, což poskytlo 160 pozorování.

Referenční vyšetření označilo 136 ze 160 vejcovodů za průchodné (85 procent). Ambulantní vyšetření označilo za průchodné 125 vejcovodů (78 procent). Shoda byla dobrá, ale asymetrická: 119 vejcovodů bylo průchodných při obou vyšetřeních, 18 neprůchodných při obou, 17 bylo při ambulantním vyšetření označeno za neprůchodné, ale při laparoskopii za průchodné, a 6 bylo při ambulantním vyšetření označeno za průchodné, ale při laparoskopii za neprůchodné. Ve srovnání s laparoskopií jako referenční metodou vykazovalo ambulantní vyšetření senzitivitu pro průchodnost 87.5 procent, specificitu 75 procent, pozitivní prediktivní hodnotu 95.2 procent, negativní prediktivní hodnotu 51.4 procent a celkovou přesnost 85.6 procent.

Čtěte tato čísla jako běžný čtenář, ne jako statistik. Když ambulantní vyšetření ukázalo průchodnost, obvykle bylo správné. Výsledek ukazující neprůchodnost se blížil hodu mincí: laparoskopie potvrdila jen přibližně polovinu ambulantních nálezů neprůchodnosti. Tato asymetrie je nejpraktičtějším poznatkem celé studie.

Proč je zdánlivá neprůchodnost méně přesvědčivým výsledkem

Nejběžnějším důvodem je spasmus. Oblast děložního rohu, kde vejcovod začíná, se může krátce stáhnout a sevřít jinak průchodný kanálek. Studie zmiňuje studenou tekutinu a křečovitou bolest jako možné spouštěče. Stah odezní, ale výsledek získaný během něj vypadá stejně jako skutečná překážka. Proto se izolovaný nález neprůchodnosti v části vejcovodu u dělohy při jakémkoli jednotlivém vyšetření posuzuje obezřetně.

Chyby přidává i technika provedení. Rychlé podání způsobuje zpětný tok, který napodobuje neprůchodnost, a nevhodný úhel pohledu může vést k přehlédnutí tenkého proudu vytékajícího barviva. Všechna vyšetření ve studii prováděl jeden zkušený chirurg, takže v běžné praxi budou rozdíly pravděpodobně větší.

Klinický důsledek z toho vyplývá přímo. Zdánlivá neprůchodnost při ambulantním vyšetření s barvivem je důvodem k ověření, nikoli diagnózou, podle níž by se mělo jednat samostatně. Ověření obvykle znamená referenční laparoskopické vyšetření nebo jiné posouzení vejcovodů zvolené týmem zabývajícím se plodností, přičemž se výsledek hodnotí společně s anamnézou, rizikem infekce a zobrazovacími nálezy. Vyšetření vejcovodů methylenovou modří potvrzuje průchodnost spolehlivěji, než ji vylučuje.

Co průtok barviva neodhalí

Chromopertubace měří průchod tekutiny. Několik stavů významných pro plodnost zůstává mimo její zorné pole. Peritubární srůsty, tedy pruhy jizevnaté tkáně kolem vejcovodu, nejsou hysteroskopem viditelné, protože ten zobrazuje pouze dutinu a ústí vejcovodů. Laparoskopie je zobrazuje přímo; v této studii byly u 4 z 80 žen nalezeny srůsty až v této fázi a dřívější práce ukazují, že zvyšují pravděpodobnost falešně uklidňujícího výsledku vyšetření průtoku.

Hydrosalpinx, tedy vejcovod rozšířený tekutinou kvůli neprůchodnosti jeho vzdáleného konce, představuje podobnou slepou skvrnu: známé případy byly vyloučeny, přesto byl při laparoskopii u 7 z 80 žen zjištěn dosud nerozpoznaný hydrosalpinx. Seznam doplňují endometrióza, poškození sliznice a narušené zachycení vajíčka. Proto doporučení pro vyšetřování plodnosti popisují chromopertubaci jako postup prováděný tehdy, když je laparoskopie indikována z jiného důvodu, jak uvádí stanovisko odborného výboru ASRM k vyšetřování neplodnosti. Při zvažování jakéhokoli chirurgického vyšetření je důležitý i širší kontext údajů o bezpečnosti methylenové modři.

Jak se liší od ostatních vyšetření vejcovodů

Při hysterosalpingografii (HSG) se přes děložní hrdlo podává rentgenkontrastní látka a rentgenové zobrazení ukazuje obrysy dutiny a vejcovodů. Stejně jako chromopertubace dokumentuje vytékání, ale navíc přináší radiační zátěž, neumožňuje prohlédnout vnější pánevní struktury a sdílí problém se spasmem v oblasti děložního rohu.

Při ultrazvukovém vyšetření s fyziologickým roztokem se do dutiny zavádí sterilní fyziologický roztok a vaginální sonda ji zobrazuje. Zobrazení pouze s fyziologickým roztokem slouží především k vyšetření dutiny: tekutina v pánvi naznačuje, že alespoň jeden vejcovod je průchodný, ale obvykle nelze určit který. Kontrastní ultrazvuk s pěnou nebo mikrobublinkami sleduje jednotlivé vejcovody a je bližší obdobou vyšetření s barvivem.

Bezpečnost a prostředí jednoduše

Ve studii s 80 pacientkami autoři neuvedli žádné závažné ani méně závažné komplikace u žádného z obou vyšetření s barvivem. V rámci malé pilotní studie je to uklidňující, ale neznamená to nulové riziko: kazuistiky po chromopertubaci popisují vzácné reakce přecitlivělosti, methemoglobinémii, průnik barviva do cév a plicní komplikace, přičemž četnost jejich výskytu není dobře vyčíslena.

Z toho vyplývají dva body. Laparoskopická varianta přidává běžná rizika operace a anestezie, a proto je vyhrazena pro případy, kdy je operační prohlídka již plánována. A nic z toho nelze přenést do domácího použití: za koncentraci, sterilitu, místo podání a připravenost na naléhavé komplikace odpovídá klinický tým.

Přiměřené shrnutí tedy musí zohlednit podmínky vyšetření. Chromopertubace s methylenovou modří ukazuje, zda tekutina pod přímým pozorováním prochází vejcovodem, přičemž výsledek ukazující průchodnost je výrazně spolehlivější než výsledek ukazující neprůchodnost. Neměří funkci vejcovodu, neodhaluje všechny pánevní příčiny neplodnosti a nic neléčí. Každá pacientka, které je vyšetření nabídnuto, by měla položit tři otázky: v jakém prostředí je plánováno a proč, co bude následovat při nálezu neprůchodnosti a jaké další nálezy by změnily plán.