Вода за уста с метиленово синьо при мукозит: резултати от клинично проучване

Мукозитът, причинен от противотуморно лечение, е специфично състояние. Химиотерапията или подготвителното лечение преди трансплантация увреждат лигавицата на устата, образуват се язви и оголените нервни окончания правят храненето, преглъщането и говоренето болезнени. По скалата на СЗО за мукозит, описана в насоките за поддържащи грижи, степен 2 все още позволява прием на твърда храна, докато степен 3 ограничава пациента до течности. Овладяването на болката и заздравяването на тъканите са отделни резултати. Разтворът за изплакване може да подобри първото, без да променя второто.

Това разграничение е в основата на най-доброто налично изпитване при хора на вода за уста с метиленово синьо за тази употреба: рандомизирано проучване фаза 2 от 2022 г. в MD Anderson, публикувано в BMC Medicine като изследване на трудно овладяема болка при мукозит. То не изследва метиленовото синьо при язви в устата като цяло, инфекции на гърлото, орална кандидоза или ежедневна употреба на вода за уста. Изследва един конкретно формулиран разтвор за изплакване, използван по един определен начин, при болка, която не се повлиява от обичайното лечение.

Какво изследва проучването

Дизайнът е прост: към обичайните грижи се добавя разтвор за локално изплакване, той се задържа върху болезнените тъкани, изплюва се, процедурата се повтаря по график, а болката и функциите се измерват след 48 часа.

Възрастни с болезнен мукозит въпреки стандартните грижи са разпределени на случаен принцип да получават само стандартна терапия (n = 16) или стандартна терапия плюс метиленово синьо с концентрация 0.025% (n = 15), 0.05% (n = 14) или 0.1% (n = 15). От 69 участници 60 завършват лечението. В пълния доклад за проучването се посочва единично заслепяване по отношение на концентрацията, но контролната група не получава син разтвор за изплакване, така че сравнението с обичайните грижи на практика не е заслепено. Няма плацебо група, което авторите посочват като ограничение.

Участниците са тежко засегнати. Сред завършилите лечението 72% са преминали трансплантация на стволови клетки, а останалите — системна химиотерапия или CAR-T терапия. При включването 90% са с мукозит степен 3 по СЗО, а 10% — със степен 2, като медианната продължителност на вече наличната болка е 6 дни. Статията не представя разбивка на онкологичните диагнози по вид, затова от нея не могат да се извеждат твърдения за конкретни видове рак.

Всеки пациент получава бутилка от 100 mL с разтвор, приготвен в изследователската аптека: да вземе 6 до 10 mL, да задържи разтвора върху болезнените участъци за 5 минути с жабурене и гаргара, да го изплюе, без да го поглъща, да изчака преди изплакване или хранене и да повтаря процедурата на всеки 6 часа в продължение на около 2 дни. Съпътстващите грижи продължават и могат да включват устна хигиена, разтвор за изплакване с лидокаин, комбинирана „магическа вода за уста“, съдържаща нистатин, препарати с дифенхидрамин и антиацид, както и системни опиоиди.

Публикуваният първичен краен показател е промяната в болката по 11-точкова скала (0 за липса на болка, 10 за най-силна болка) от изходното ниво до ден 2. Функциите на устата се оценяват чрез сборен показател за затруднение от 0 до 6, който обединява храненето, преглъщането и говоренето, всяко оценено като възможно, затруднено или невъзможно. Степента по СЗО е записана само при включването, без последващи периодични оценки.

Обобщение на дизайна и резултатите от проучването

Тази таблица разграничава три понятия: болка, функции на устата и нежелани ефекти. Тук не са установени заздравяване, овладяване на инфекция или намаляване на употребата на опиоиди.

Въпрос	Какво е измерено	Резултат на ден 2
Намалява ли болката?	Промяна в оценката на болката от изходното ниво до ден 2	Средно намаление с 1.69 при обичайните грижи спрямо 5.20, 4.54 и 5.15 при разтворите с концентрации 0.025%, 0.05% и 0.1%. Медианни оценки на ден 2: 5.5 спрямо 3, 2 и 2.
Подобряват ли се храненето, преглъщането и говоренето?	Затруднение на функциите на устата, от 0 до 6	Средно намаление с 0.81 при обичайните грижи спрямо 2.47, 2.79 и 2.87 при трите концентрации на разтвора. Медианни оценки на ден 2: 4 спрямо 2, 1 и 2.
Колко бързо настъпва ефектът и колко трае?	Времеви данни, съобщени от пациентите	Сред 44 завършили лечението с разтвора 77% усещат максимално облекчение в рамките на минути след първото изплакване. Болката се появява отново при 57%, най-често между 4 и 8 часа, с по-ниска интензивност. Около 59% искат още разтвор след ден 2.
Заздравяват ли язвите по-бързо?	Степен по СЗО във времето	Не е измервана след включването. Авторите посочват, че времето за заздравяване изисква допълнително проучване.
Намалява ли употребата на опиоиди?	Дневни морфинови еквиваленти	Резултатът не може да се интерпретира. Изходната медиана е около 114 mg на ден, но дозите за болката от мукозит не могат да бъдат разграничени от тези за други болезнени състояния.
Какви вреди са наблюдавани?	Нежелани събития до 30 дни	Преходно парене в устата при първата употреба (5 случая в подробните резултати; резюмето посочва 8 — неизяснено разминаване), включително едно прекратяване на участието. Временното синьо оцветяване изчезва след хигиенни грижи или хранене. Няма сериозни нежелани събития и няма трайно оцветяване на 30-ия ден.

Спрямо обичайните грижи намалението на болката достига общоприетия праг за статистическа значимост при концентрациите 0.025% и 0.1%, но е гранично при 0.05% (P = .0506). Между трите концентрации на разтвора няма разлика, така че проучването не определя оптимална концентрация.

Какво не изследва това проучване

Читателят вижда положителен резултат за болката и го пренася към сходно понятие. Всяко от следните разширения изисква собствено проучване.

Първо, лечение на инфекции. Проучването измерва болката и функциите при мукозит, свързан с химиотерапия. То не изследва бактериални, гъбични или вирусни инфекции в устата, зъбна плака, гингивит или обичайно освежаване на дъха. Съпътстващата употреба на препарат, съдържащ нистатин, не превръща експерименталния разтвор в противогъбично средство. Нашият обзор, който разграничава обичайните ранички в устата от мукозита при онкологично лечение, разглежда тези показания отделно.

Второ, обща употреба на вода за уста с метиленово синьо. Участниците са с неповлияващ се от лечението мукозит степен 2 до 3 и получават онкологични грижи. Не са изследвани здрави доброволци, обичайни афти или болки в гърлото. Тази граница е разгледана и в нашето ръководство за твърденията относно устата и гърлото.

Трето, заздравяване на лигавицата. Без периодични оценки на степента или измерване на язвите по-ниската оценка на болката не може да докаже, че тъканите са заздравели по-рано. Авторите са категорични по този въпрос.

Четвърто, погълнато метиленово синьо. Пациентите изплюват разтвора. Системната абсорбция, лекарствените взаимодействия и токсичните ефекти при поглъщане на багрилото не са предмет на изпитването. Изплюването вместо поглъщането е част от интервенцията, а не маловажна подробност.

Защо разтвор от търговската мрежа не е взаимозаменяем

Изследваната формула и бутилка от търговската мрежа могат да имат един и същ цвят, но да се различават по всяко свойство, което определя ефекта и риска: концентрация, обем, време на контакт, помощни вещества, микробиологично качество и указания. В това проучване се използват аптечно приготвени разтвори с концентрации около 0.25 до 1 mg на mL, измерен 5-минутен контакт и приложение на всеки 6 часа. Продукт от търговската мрежа с различна концентрация, кратко жабурене или указание за поглъщане не възпроизвежда тези условия.

Бутилките за проучването идват от изследователска аптека. Метиленовото синьо в търговската мрежа се различава по клас на качество и проведени изпитвания, а грешките в концентрацията при уста с язви не са незначителни. За сравнение са необходими точната концентрация, пълният списък на съставките и сертификат за готовия разтвор, а не само за суровината. Нашето обяснение за изпитването на готовия разтвор описва този документ.

Изследователите предполагат локален обезболяващ ефект върху оголените нервни влакна, предаващи болката, вероятно с локална противовъзпалителна сигнализация, и отбелязват, че разтворът не премахва вкусовото усещане или рефлекса за повръщане, както би направил обичаен анестетик. Тази хипотеза прави облекчаването на симптомите правдоподобно. Тя не доказва, че всяка синя течност действа при всяка лезия в устата.

Контекст и ограничения на безопасността

Краткосрочната поносимост в тази подбрана група не установява обща безопасност. От проучването са изключени хора с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, бременност, кърмене и мукозит, свързан с лъчетерапия. Системното приложение на метиленово синьо носи риск от сериозно взаимодействие със серотонинергични лекарства, водещо до серотонинов синдром, риск от хемолиза при дефицит на G6PD и изисква предпазни мерки при бременност. Не е добре количествено установено доколко системният риск се отнася и за правилно изплют разтвор, затова прегледът на приеманите лекарства е важен.

Очаквайте временно синьо оцветяване, съобщавайте за парене, което продължава и след първата употреба, и не превръщайте разтвора, предназначен за изплюване, в доза за поглъщане без клинична оценка.

Проследяването на ефикасността в публикувания анализ е 48 часа; наблюдението на безопасността продължава до 30 дни. Извадката е малка, съпътстващите лечения варират, а контролната група не е заслепена. Резултатът е сигнал от фаза 2 за овладяване на симптомите, а не стандарт за лечение. Нашето ръководство за четене на изследванията за метиленово синьо показва как да проверявате рандомизацията, заслепяването, крайните показатели и проследяването, преди да предприемете действия въз основа на едно-единствено проучване.

Въпроси, които да обсъдите с онкологичния екип

За болката при мукозит вече има утвърдени поддържащи грижи и всеки експериментален разтвор за изплакване трябва да се обсъжда в рамките на този план. Полезните въпроси включват каква степен на мукозит е налице, какви стандартни мерки вече се прилагат, кои лекарства могат да взаимодействат с метиленовото синьо, известно ли е състоянието по отношение на G6PD и какъв резултат би означавал успех или основание за спиране (оценка на болката, способност за преглъщане на течности или нежелан ефект). Представете точната библиографска препратка към проучването и подробностите за формулата, а не общо твърдение за продукт. Нашият контролен списък за обсъждане с лекар изброява данните за продукта и проучването, които си струва да разпечатате.

Следователно изследваната употреба е тясно определена: аптечно приготвен разтвор за изплакване, който се изплюва и се прилага често, намалява неповлияващата се от лечението болка при мукозит и подобрява храненето, преглъщането и говоренето в рамките на 2 дни в малко незаслепено сравнително проучване, без да демонстрира по-бързо заздравяване, по-ниска нужда от опиоиди, лечение на инфекции или обща полза от употребата на вода за уста.