Метиленовото синьо в изследванията на рани: превръзки, светлина и резултати от заздравяването

Оцветена в синьо превръзка и шише с капкомер, съдържащо синя течност, изглеждат като една и съща интервенция. В изследванията на рани обаче не са. Едното е фабрично произведена превръзка с фиксирано количество багрило, изпитвана като готово медицинско изделие. Другото е разтвор, нанасян ръчно, при който концентрацията, обемът и времето на контакт се променят при всяко приложение. Изследванията на двете отговарят на различни въпроси и съответно измерват различни крайни показатели.

Този преглед ги разглежда поотделно. Той очертава какво са прилагали изследователите, върху какво са го прилагали и какво са измервали: площ на раната, скорост на затваряне, брой бактерии или лабораторен сурогатен показател, например затваряне на драскотина в клетъчна култура.

Трите изследователски контекста, обяснени ясно

Изследванията на рани с метиленово синьо се разделят на три контекста. Във всеки от тях ролята на багрилото се разглежда по различен начин.

Първо, превръзки от пяна, съдържащи багрила. Продукти като пяна от поливинилов алкохол, импрегнирана с метиленово синьо и генцианвиолет (предлагана като антибактериална пяна Hydrofera Blue), съдържат багрилата, свързани в матрицата на превръзката. Посоченият механизъм е антибактериална активност, свързана с превръзката, предназначена да подпомага контрола на бактериалното натоварване в средата на раната, докато пяната поема ексудата. Решенията за лечение с такъв продукт са от компетентността на клинициста, който избира превръзка за конкретна рана; времето за престой на превръзката и честотата на смяна се определят от нейните инструкции за употреба, а не от обща рецепта за синьо багрило.

Второ, фотодинамична терапия с метиленово синьо. При нея разтвор на метиленово синьо се прилага като фотосенсибилизатор и след това се осветява, обикновено с червена светлина близо до пика на поглъщане на багрилото. Светлината и кислородът участват в образуването на реактивни химични видове, които увреждат микроорганизмите. Това е различен химичен процес от антиоксидантната обосновка, използвана в маркетинга на козметика за грижа за кожата — разграничение, което прави и нашето ръководство за метиленовото синьо в грижата за кожата. Интервенцията е комбинацията от багрило, светлинна доза и кислород; промяната на който и да е от трите компонента променя самата интервенция.

Трето, метиленово синьо без светлина в клетки и животни. Тези експерименти изследват дали самото багрило променя поведението на фибробластите, матриксните белтъци или затварянето на експериментални рани. Това са изследвания на механизми, а не изпитвания на превръзки.

Карта на изследователските модели: какво е изпитано, върху какво и какво се е променило

Използвайте тази таблица като карта на статията. Четете всеки ред отляво надясно: материалът, моделът и крайният показател, който този ред може да подкрепи. Никой ред не заимства крайния показател на друг.

Превръзки: готово медицинско изделие, а не рецепта за багрило

Превръзките от пяна, изследвани в грижата за рани, са фабрично произведени медицински изделия. Серията Hydrofera Blue, описана на продуктовата страница на производителя, съчетава двете багрила в стерилна пяна: вариантът CLASSIC от поливинилов алкохол съдържа най-много 0.00025 g от всяко багрило на грам пяна, а полиуретановият вариант READY — най-много 0.00035 g на грам. Тъй като багрилата се влагат по време на производството, всяка превръзка съдържа известно количество, а клиничните публикации описват продукта чрез наименованието му, времето за престой и графика за смяна.

Това са медицински изделия, разрешени за пускане на пазара, а не одобрени лекарства. Оригиналната превръзка има разрешение от FDA K013462 от 2002, полиуретановият вариант Hydrofera Blue има разрешение K130670 от 2014, а вариантът READY с борд има разрешение K190268 от 2019. Разрешението по процедурата 510(k) установява съществена еквивалентност с по-ранно изделие; то не представлява одобрение на ефикасността. Антимикробните твърдения в документацията на изделията се основават до голяма степен на активност вътре в превръзката и при лабораторни изпитвания. Това не бива да се превръща в твърдение, че превръзката стерилизира инфектирана тъкан с определено логаритмично намаление на бактериите.

Публикуваният клиничен опит се състои предимно от малки неконтролирани серии от случаи. В проспективно изследване на 29 хронични рани от Woo и Heil, при смяна на Hydrofera Blue Classic три пъти седмично в продължение на четири седмици, средната площ на раната намалява от 21.4 на 12.3 cm² (намаление с 42.5%), а оценките по PUSH — от 13.3 на 10.7. Серия от 15 рани на долните крайници, описана от Coutts, Ryan и Sibbald, установява намаляване на размера на раната на четвъртата седмица при 8 от 14 рани, подлежащи на оценка, с облекчаване на болката при някои пациенти, особено при тези с язви на диабетното стъпало. Ретроспективна кохорта от 53 рани, описана от Lullove, съчетава пяната с колагенова матрица от овчи произход, така че отчетеното средно намаление на площта с 91.3% на дванадесетата седмица не може да се припише само на пяната. Голям ретроспективен анализ на програма от Hurd отчита по-бързо заздравяване там, където превръзките са използвани в рамките на стандартизиран комплекс от грижи, което отново изпитва целия комплекс, а не багрилото.

Едно ограничение е общо за всички тези изследвания: бактериалното натоварване се представя чрез клинични оценки за инфекция или полуколичествени натривки, а не чрез последователни количествени култури от тъкан. Коректното обобщение е, че изследванията на пяна с две багрила отчитат намаляване на площта, подобрени оценки на раневото ложе и понякога по-малко болка, без да установяват специфична за метиленовото синьо зависимост доза–отговор или измерена скорост на унищожаване на бактерии в тъканта. Освен това нищо в изследванията на превръзките не потвърждава, че напояването на марля с разтвор от шише с капкомер е еквивалентно. Концентрацията, разпределението, скоростта на освобождаване, стерилността и времето за престой са различни.

Светлина и багрило: фотодинамични изследвания на рани

Фотодинамичните изследвания на рани добавят осветяване към протокола. Концентрациите в изследванията при хора обикновено са между 0.01% и 1% метиленово синьо, с червена светлина около 635 до 660 nm и енергийна плътност от няколко джаула на квадратен сантиметър до над сто. Контролните групи се различават: някои изследвания сравняват със стандартни грижи, а други отчитат броя на бактериите преди и след интервенцията в едни и същи рани.

Най-последователните сигнали при хора се отнасят до състоянието и площта на раната, а не до броя на бактериите. В контролирано изследване на 12 диабетни язви от Carrinho и колеги 0.01% метиленово синьо със светлина с дължина на вълната 660 nm при 6 J/cm², три пъти седмично за десет сеанса, води до значително по-голямо намаление на площта спрямо контролното лечение. Серия от пет инфектирани рани, описана от Shen и колеги, отчита пълно заздравяване след средно четири сеанса с 1% багрило и светлина с дължина на вълната 635 nm, без количествени бактериални показатели. Най-голямото рандомизирано изпитване досега, двойно-сляпо изпитване при язви на диабетното стъпало с 94 участници от Chagas и колеги, установява подобрение на оценките на раните по Bates-Jensen от третия сеанс до проследяването на тридесетия ден при 1% багрило и лазер с дължина на вълната 660 nm, без нежелани събития, свързани с лечението, но отново без количествен краен показател за бактериалното натоварване.

Две уточнения са важни за коректното тълкуване на тази литература. Първо, впечатляващият резултат относно ампутациите, който понякога се цитира от Tardivo и колеги, е получен с метиленово синьо в комбинация с толуидиново синьо, така че не може да се припише само на метиленовото синьо. Второ, заздравяването след сеанс със светлина не може автоматично да се отдаде на антимикробна фотохимия, защото самата червена светлина може да повлияе на възстановяването. В експеримент с рани при плъхове от Sperandio и колеги, с групи само с багрило, само със светлина, с комбинацията и с контролна група, лазерът без багрило сам по себе си повлиява заздравяването. Приписването на ефекта на унищожаване на бактерии изисква микробиологични данни и подходящи контроли. Изследванията при животни са по-ясни по този въпрос: в модел на инфектирана рана при мишки от Pérez и колеги фотодинамичната терапия води до най-добрия видим резултат при заздравяването, докато мупироцинът води до най-голямото намаление на бактериите, което ясно разграничава двата крайни показателя. Нашият преглед на доказателствата за метиленовото синьо и червената светлина разглежда тези протоколи за рани наред с приложенията на светлина извън контекста на раните, за да не се бърка общата фотохимия с общо показание.

Клетки и кожни модели: откъде започва сигналът за заздравяване

Лабораторната основа на твърдението за заздравяване на рани е изследване от 2017 на Xiong и колеги върху човешки дермални фибробласти и реконструирана кожа. Фибробласти от двама донори, предварително третирани със 100 nM метиленово синьо, запълват празнината от драскотина значително по-бързо от нетретираните клетки на 24-ия час. При реконструирана кожа с пълна дебелина по-продължителната експозиция увеличава измерената хидратация и дебелината на дермата, като сред промените в матрикса се наблюдава повишена експресия на еластин и COL2A1.

Това са реални крайни показатели, свързани с раните, и те са валидни в рамките на съответните модели. Тестът с драскотина измерва колективната миграция на клетки през празнина в съд за клетъчна култура. В него няма имунен отговор, бактериална колонизация, ексудат или превръзка. Реконструираната кожа добавя тъканна архитектура, но все още няма кръвообращение и пълната каскада на заздравяване. Нито един от двата модела не изпитва превръзка от пяна или фотодинамичен протокол и нито един не дава концентрация за домашно приложение.

Метиленово синьо в специално разработени формули също е изпитвано при рани на гризачи. Ниозомен гел с концентрация 0.005%, изследван от Farmoudeh и колеги, ускорява ранното затваряне на ексцизионни рани при плъхове спрямо свободното багрило и основата на гела, с по-благоприятни хистологични показатели и показатели за оксидативен стрес. Наноемулсия с концентрация 0.1 mg/mL, изследвана от Gao и колеги при диабетни мишки, ускорява затварянето с повишени маркери за ангиогенеза и намалени сигнали за оксидативни процеси и апоптоза. Формулата има значение и в двата случая; нито един от резултатите не може автоматично да се пренесе към обикновен воден разтвор на багрилото.

Посоката на ефекта също не е универсална. В експеримент с анастомоза при плъхове от Dinc и колеги 1% метиленово синьо, поставено в коремната кухина, намалява налягането на разкъсване на анастомозата и хидроксипролина на третия ден, което показва понижена здравина в ранния етап на заздравяване при тази доза и този път на приложение. Концентрацията, тъканта, формулата и пътят на приложение определят резултата.

Какви въпроси да задаваме за всяко твърдение относно рани

Всяко твърдение за метиленовото синьо при рани трябва да издържи на четири въпроса. Първо, какво точно е приложено: фабрично произведена превръзка с конкретно наименование, определен протокол с фотосенсибилизатор и светлина или неуточнен разтвор? Второ, върху какво: клетки, рана при животно или рани при хора от посочен тип? Трето, спрямо какво средство за сравнение и за какъв период? Четвърто, с какъв измерен краен показател: промяна в площта, затваряне, брой бактерии или лабораторен сурогатен показател?

Твърденията, които замъгляват първия въпрос, са най-честият проблем. Резултат, получен с пяна, съдържаща багрило, не потвърждава обосноваността на оцветяването на рана в синьо, а антимикробен сигнал след фотодинамичен сеанс не потвърждава обосноваността на нанасянето на разтвор без светлина. Предстоящото ръководство за тълкуване на твърденията за метиленовото синьо при рани ще даде на този списък с въпроси постоянно място с разработени примери; дотогава таблицата по-горе служи като карта.

Рани, които са дълбоки, разширяват се, имат неприятна миризма, съпроводени са с повишена температура или не се подобряват, се нуждаят от клинична оценка, а не от багрило. Изследванията, разгледани тук, заслужават внимание именно защото са конкретни относно материалите, моделите и измерванията. Свързвайте тези три елемента с всяко твърдение и областта става ясна.