Метыленавы сіні пры метгемаглабінеміі: тлумачэнне бальнічнага прымянення

Паступае пацыент з вуснамі шыферна-шэрага колеру: дыхае часта, адказвае павольна. Манітор паказвае насычэнне кіслародам 85 працэнтаў. Медсястра павялічвае падачу кіслароду. Лічба не змяняецца. У пацыента бяруць кроў: яна шакаладна-карычневая і застаецца такой пры кантакце з паветрам. Такая паслядоўнасць — класічны пачатак лячэння метгемаглабінеміі метыленавым сінім, і яна паказвае, чаму гэты стан збівае з панталыку і блізкіх пацыента, і прыборы.

Праблема не ў лёгкіх. Яна ў жалезе ўнутры гемаглабіну.

Два станы аднаго атама жалеза

Кожная малекула гемаглабіну змяшчае жалеза ў двухвалентным стане, які пазначаюць Fe2+. У гэтым стане яно звязвае кісларод у лёгкіх і вызваляе яго ў тканках. Хімічныя акісляльнікі могуць адабраць у гэтага жалеза яшчэ адзін электрон, ператварыўшы яго ў трохвалентнае жалеза, Fe3+. Пігмент, які ўтвараецца ў выніку, — метгемаглабін. Трохвалентнае жалеза не можа звязваць кісларод; больш за тое, яно прымушае астатнія двухвалентныя цэнтры той жа малекулы мацней утрымліваць кісларод, таму там, дзе ён патрэбны, вызваляецца менш кіслароду.

У здаровай крыві ўзровень метгемаглабіну застаецца ніжэй за прыблізна 1 працэнт дзякуючы пастаяннай працы аднаўляльнага ферменту. Асноўны шлях аднаўлення выкарыстоўвае NADH і рэдуктазу цытахрому b5, а яго забяспечвае звычайны гліколіз у эрытрацыце. Рэзервовы шлях выкарыстоўвае NADPH, але ў звычайных умовах яго ўклад невялікі. Сімптомы прыблізна адпавядаюць працэнтнаму ўзроўню, хоць анемія або захворванні сэрца і лёгкіх могуць зрабіць небяспечным і ніжэйшы паказчык. Значэнні каля 10–20 працэнтаў могуць выклікаць бачны цыяноз і стомленасць. Значэнні вышэй за 30 працэнтаў часта суправаджаюцца галаўным болем, дыхавіцай і спутанасцю свядомасці. Значэнні каля 70 працэнтаў часта бываюць смяротнымі. Гэтыя лічбы — дыяпазоны, а не гарантыі, бо важная дастаўка кіслароду, а не толькі лабараторны паказчык.

Да частых прычын набытай метгемаглабінеміі адносяцца дапсон, нітрыты і нітраты, злучэнні аніліну і мясцовыя анестэтыкі, такія як бензакаін і прылакаін. Прыроджаныя дэфіцыты ферментаў існуюць, але сустракаюцца рэдка. Большасць бальнічных выпадкаў — набытыя, таму першым крокам лячэння заўсёды з'яўляецца спыненне ўздзеяння.

Пераносчык, якім карыстаюцца ў бальніцах

Метыленавы сіні не забяспечвае кіслародам. Ён забяспечвае перанос электронаў. Унутры эрытрацыта фермент з выкарыстаннем NADPH аднаўляе сіні фарбавальнік да яго бясколернай формы — лейкаметыленавага сіняга. Затым гэтая бясколерная форма без удзелу ферментаў перадае электроны трохвалентнаму жалезу, аднаўляючы гемаглабін з двухвалентным жалезам, і вяртаецца да сіняй формы. Фарбавальнік працуе цыклічна. Сам механізм перадачы апісаны ў тлумачэнні таго, як метыленавы сіні пераносіць электроны паміж донарамі і акцэптарамі, а бясколерная адноўленая форма разглядаецца ў параўнанні метыленавага сіняга і лейкаметыленавага сіняга.

Гэты механізм тлумачыць два абмежаванні, якія здзіўляюць тых, хто ўпершыню знаёміцца з тэмай. Па-першае, для пераносу патрэбны NADPH, а ўтварэнне NADPH у эрытрацытах залежыць ад глюкоза-6-фасфатдэгідрагеназы, G6PD. Пры дэфіцыце G6PD фарбавальнік можа не ператварыцца ў актыўную форму і пры гэтым дадаць уласны акісляльны стрэс. Менавіта таму ў інструкцыі да бальнічнага прэпарату дэфіцыт G6PD пазначаны як супрацьпаказанне. Па-другое, пры высокіх сумарных дозах метыленавы сіні сам з'яўляецца акісляльнікам. Пры перавышэнні прыблізна 7 mg на kg сумарна, а часам і пры меншай колькасці ў выпадку паўторнага ўвядзення, ён можа павышаць узровень метгемаглабіну і разбураць эрытрацыты замест іх аднаўлення. Больш фарбавальніка не азначае больш ратунку. Дапушчальны дыяпазон доз наўмысна вузкі.

Чаму відавочны тэст уводзіць у зман

Блізкія пацыентаў часта шукаюць тэст з метыленавым сінім, які можна зрабіць дома. Такога тэсту няма. Звычайна гэтая фраза адносіцца да дыягнастычнага абследавання пры падазрэнні на метгемаглабінемію, а такое абследаванне праводзіцца ў лабараторыі.

Стандартныя пульсаксіметры выкарыстоўваюць толькі дзве даўжыні хваль святла. Па меры павышэння ўзроўню метгемаглабіну паглынанне на гэтых дзвюх даўжынях хваль збліжаецца, і паказаная сатурацыя набліжаецца да прыкладна 85 працэнтаў незалежна ад сапраўднага стану. Дадатковы кісларод не выпраўляе паказчык, бо датчык не вымярае тое, што парушана. Парцыяльны ціск кіслароду ў артэрыяльнай крыві, PaO2, у гэты ж час можа выглядаць нармальным, бо ён адлюстроўвае кісларод, раствораны ў плазме, а не кісларод, які пераносіць гемаглабін. Таму аналізатар газаў крыві, які разлічвае сатурацыю паводле PaO2, можа выдаваць заспакаяльны паказчык, хоць у пацыента захоўваецца цыяноз. Розніцу паміж паказчыкам датчыка на пальцы і разлічаным артэрыяльным паказчыкам, якая часта перавышае 5 працэнтных пунктаў, называюць разрывам сатурацыі. Гэта падказка, а не дыягназ.

Для пацвярджэння патрэбна шматхвалевая кааксіметрыя ўзору крыві, якая непасрэдна вымярае метгемаглабін. Шакаладна-карычневая кроў, якая не святлее пры насычэнні кіслародам, таксама паказвае ў гэтым кірунку. Любое рашэнне аб лячэнні метгемаглабінеміі пачынаецца з гэтага вымярэння разам з ацэнкай сімптомаў, а не толькі з паказчыка пульсаксіметра.

Як лячэнне пад наглядам апісана ў інструкцыі

У гэтым раздзеле апісваецца рэцэптурны ін'екцыйны прэпарат, які ўводзяць медыцынскія спецыялісты. Гэта не кіраўніцтва па прыёме ўнутр, і ніводная з гэтых дэталяў не пераносіцца на кроплі або капсулы, якія прадаюцца для спажывецкага выкарыстання.

Актуальная інструкцыя па прызначэнні метыленавага сіняга для ін'екцый вызначае лячэнне набытай метгемаглабінеміі ў дарослых і дзяцей як нутравеннае ўвядзенне 1 mg на kg на працягу 5–30 хвілін. Для стандартнага прэпарату з канцэнтрацыяй 5 mg на mL гэта адпавядае 0.2 mL на kg. Калі праз адну гадзіну ўзровень метгемаглабіну застаецца вышэй за 30 працэнтаў або сімптомы захоўваюцца, можа быць уведзена другая доза 1 mg на kg. Калі дзве дозы не вырашаюць праблему, інструкцыя прадпісвае перайсці да альтэрнатыўнага лячэння, а не ўводзіць трэцюю дозу.

Дэталі ўвядзення важныя. Прэпарат трэба ўводзіць праз спраўны нутравенны доступ, ніколі не падскурна. Для памяншэння мясцовага болю, асабліва ў дзяцей, раствор можна развесці ў 50 mL 5-працэнтнай дэкстрозы і выкарыстаць без затрымкі. Яго нельга разводзіць у растворах хларыду натрыю, бо хларыд зніжае растваральнасць фарбавальніка. Нявыкарыстаныя рэшткі ўтылізуюць, а раствор аглядаюць перад ужываннем.

Тры папярэджанні вызначаюць кожнае рашэнне ў бальніцы. Папярэджанне ў рамцы датычыцца сератанінавага сіндрому, які можа быць смяротным пры спалучэнні метыленавага сіняга з сератанінергічнымі прэпаратамі, у тым ліку СІЗЗС, СІЗЗСН, інгібітарамі МАО, некаторымі апіоідамі і дэкстраметарфанам. Пацыентам рэкамендуюць не прымаць такія прэпараты на працягу 72 гадзін пасля апошняй дозы. Калі спалучэння нельга пазбегнуць, інструкцыя патрабуе найменшай магчымай дозы і ўважлівага назірання. Сератанінергічныя ўзаемадзеянні разглядаюцца ў матэрыяле лекавыя ўзаемадзеянні метыленавага сіняга і сератанінавы сіндром. Другое папярэджанне — гемоліз: распад эрытрацытаў з цельцамі Гайнца, павышэннем непрамога білірубіну, зніжэннем гаптаглабіну і анеміяй, якая можа з'явіцца праз суткі або пазней і запатрабаваць пералівання крыві. Трэцяе — страта эфекту або паўторнае павышэнне ўзроўню метгемаглабіну, што назіраецца пры ўздзеянні дапсону або рэчываў анілінавага тыпу і пры дэфіцыце G6PD; тут інструкцыя зноў указвае на альтэрнатыўную тэрапію. Парушэнне функцыі нырак не забараняе прымяненне, але пры ўмераным або цяжкім парушэнні курс абмяжоўваецца адной дозай 1 mg на kg. У наборы даных для дарослых, прыведзеным у інструкцыі, непажаданыя з'явы ўключалі галаўны боль, млоснасць, дыярэю, нізкі ўзровень калію і магнію, мышачныя паторгванні і падзеі, падобныя да сутаргавых прыступаў; сярод 31 пацыента была адна сур'ёзная падзея, падобная да сутаргавага прыступу. Пасля інфузіі фарбавальнік таксама ілжыва зніжае паказчыкі пульсаксіметра, таму медыцынскія спецыялісты замест іх адсочваюць кааксіметрыю і сімптомы.

Паралельна праводзяць падтрымліваючае лячэнне: высокапаточную падачу кіслароду, падтрымку дыхальных шляхоў і кровазвароту, карэкцыю ўзроўню глюкозы і назіранне. Лёгкія бессімптомныя выпадкі могуць вырашыцца пасля ліквідацыі правакавальнага фактару. Паводле часта цытаваных парогавых значэнняў, пацыентаў з сімптомамі лечаць пры ўзроўні прыкладна ад 20 працэнтаў або ад 10–20 працэнтаў, калі дастаўка кіслароду ўжо парушана; у пацыентаў без сімптомаў лячэнне разглядаюць пры ўзроўні прыкладна ад 30 працэнтаў. Пры цяжкіх сімптомах лячэнне пачынаюць, не чакаючы лабараторнага паказчыка. Аскарбінавая кіслата, абменнае пераліванне крыві і гіпербарычная аксігенацыя — варыянты выратавальнага лячэння, калі метыленавы сіні нельга выкарыстаць або ён не дзейнічае, але аскарбінавая кіслата дзейнічае значна павольней. Дакументацыя, якая пацвярджае чысціню любога ін'екцыйнага прэпарату, — асобнае пытанне вытворчасці, растлумачанае ў матэрыяле як чытаць сертыфікат аналізу метыленавага сіняга.

Бензакаін і пытанне гелю пры прарэзванні зубоў

Значная частка спажывецкіх пошукавых запытаў паходзіць ад бацькоў, якія выкарысталі гель або спрэй з бензакаінам для ротавай поласці, а потым заўважылі сінія вусны або нізкі паказчык аксіметра. Трэба выразна адрозніваць тры этапы.

Падазрэнне на ўздзеянне — хатні этап. Бензакаін — вядомы акісляльны правакавальны фактар, і рэгулятары папярэджвалі, што безрэцэптурныя сродкі з бензакаінам для ротавай поласці не варта выкарыстоўваць пры прарэзванні зубоў або ў дзяцей маладзейшых за 2 гады, бо звязаная з бензакаінам метгемаглабінемія можа быць цяжкай, а карысць пры болю ад прарэзвання зубоў невялікая. Спыніце выкарыстанне сродку, запішыце час і колькасць, адзначце такія сімптомы, як незвычайная бледнасць, шэры або сіні колер вуснаў і ногцевых ложаў, дыхавіца, незвычайная санлівасць або дрэннае кармленне, і неадкладна звярніцеся па экстраную медыцынскую дапамогу. Не давайце метыленавы сіні дома ні ў якой форме. Няма ні хатняй дозы, ні хатняга тэсту, які выключае гэты стан.

Дыягностыка — бальнічны этап. Медыцынскія спецыялісты пацвярджаюць стан з дапамогай кааксіметрыі, правяраюць усе ўздзеянні акісляльнікаў, у тым ліку дапсону, нітрытаў і злучэнняў аніліну, і ацэньваюць сімптомы і дастаўку кіслароду, а не асобную лічбу.

Лячэнне пад наглядам — апісаны вышэй этап у стацыянары. Тое, ці быў бензакаін правакавальным фактарам, не змяняе табліцу дазавання. У актуальнай інструкцыі да ін'екцыйнага прэпарату бензакаін асобна не названы; такі выпадак адносіцца да набытай метгемаглабінеміі і вядзецца паводле таго ж пратаколу пад медыцынскім наглядам, у тым ліку з праверкай G6PD, функцыі нырак і сератанінергічных узаемадзеянняў.

Калі метыленавы сіні — не рашэнне

Ён не з'яўляецца рашэннем пры вядомым дэфіцыце G6PD. Ён не з'яўляецца рашэннем пасля таго, як дзве прадугледжаныя інструкцыяй дозы не падзейнічалі, або калі ўзровень метгемаглабіну зноў павышаецца, што паказвае на працяг усмоктвання такіх прэпаратаў, як дапсон. Ён не з'яўляецца рашэннем для прафілактыкі, рэгулярнага прыёму ў якасці дабаўкі або хатняга лячэння пасля ўздзеяння хімічнага рэчыва. Высокія дозы або паўторнае прымяненне могуць павысіць менавіта той паказчык, які павінны знізіць, а гемоліз можа праявіцца праз суткі, калі пацыент ужо дома. Гэтая адтэрмінаваная рызыка — адна з прычын, чаму ў бальніцах назіраюць за пацыентам, а не спяшаюцца выпісваць яго.

Сумленнае падсумаванне кароткае. Метгемаглабінемія — гэта акісленае жалеза, якое не можа пераносіць кісларод. Метыленавы сіні — пераносчык электронаў, які дазваляе эрытрацытам аднавіць гэтае жалеза пры ўмове, што клетка можа выпрацоўваць NADPH і што доза застаецца ў межах вузкага курсу, вызначанага інструкцыяй. Для дыягностыкі патрэбна кааксіметрыя, бо прасцейшыя маніторы ўводзяць у зман. Усё астатняе — ад дэкстрозы для развядзення да звестак пра прыём сератанінергічных прэпаратаў і цюбіка бензакаіну ў аптэчцы — дэталі, якія забяспечваюць працу гэтага адзінага пераносчыка.