Sidik sızmaları və fistulalar üçün metilen mavisi ilə boya testləri: mavi tampon nəyi sübut edir

Çanaq əməliyyatından bir neçə həftə sonra bir pasiyent davamlı sidik sızması olduğunu görür. Bunun sidik kisəsi infeksiyası olduğunu düşünür, antibiotik kursunu tamamlayır və sızma dəyişmədən davam etdikdə çaşqınlıq yaşayır. Antibiotiklər heç vaxt nəticə verməyəcəkdi, çünki problemin mahiyyəti yanlış anlaşılmışdı. İnfeksiya mikrobların toxumaya daxil olmasıdır. Fistula isə bir dəlikdir: ayrı olmalı iki boşluğu, bu halda sidik kisəsi ilə uşaqlıq yolunu birləşdirən anormal kanaldır. Heç bir antibiotik dəliyi bağlamır.

Metilen mavisi ilə boya testi məhz bu vəziyyət üçün hazırlanıb. Test heç nəyi müalicə etmir, infeksiyanı aşkar etmir və təkbaşına diaqnoz qoymur. O, yalnız konkret bir suala cavab verir: uşaqlıq yolundakı maye boya ilə doldurulmuş sidik kisəsindən gəlirmi? Prosedurun bütün xüsusiyyətləri, o cümlədən nəticə verməməsinin səbəbləri bu yeganə məqsəddən irəli gəlir. Metilen mavisinin tibbdə istifadəsinə dair icmalımız bu diaqnostik istifadəni birləşmənin təsdiqlənmiş və tədqiqat mərhələsində olan tətbiqləri ilə yanaşı təqdim edir.

Əsas fikir: izləyici kimi nəzarət altında verilən mavi maye

Prinsip qəsdən sadə saxlanılıb. Sidik kisəsi kateter vasitəsilə retroqrad olaraq durulaşdırılmış metilen mavisi olan steril yuma məhlulu ilə doldurulur. Uşaqlıq yolunda mavi maye olmamalıdır. Bundan sonra uşaqlıq yolunun anormal bir yerində mavi maye görünərsə, sidik kisəsi və ya sidik kanalı ilə uşaqlıq yolu arasında əlaqə var. Boya izləyici maddədir, test isə yerin müəyyənləşdirilməsi üsuludur.

Buradan dərhal iki nəticə çıxır. Birincisi, test yalnız boyanın yerləşdirildiyi nöqtədən axın istiqamətində aşağıda olan sızmaları aşkar edə bilər. Sidik kisəsindəki mavi boya sidik axarı ilə uşaqlıq yolu arasındakı fistulanı heç vaxt göstərə bilməz, çünki zədələnmiş sidik axarından gələn sidik kisəyə daxil olmadan uşaqlıq yoluna çatır. İkincisi, müsbət nəticə sızmanın yerini müəyyənləşdirir, lakin toxumanın vəziyyəti, fistulanın ölçüsü və ya onu necə bərpa etmək barədə heç nə demir. Buna görə cərrahi və diaqnostik prosedurların planlaşdırılması həmişə boya testindən daha geniş qiymətləndirmə tələb edir.

Üç tampon testi, addım-addım

Müayinə hər hansı boya istifadə edilməzdən əvvəl başlayır. Vaginal güzgü ilə müayinə zamanı şəffaf sidiyin toplanması və görünürsə, fistulanın uşaqlıq yolundakı dəliyi axtarılır. Sidik fistulalarına dair Avropa uroloji təlimatında anamnezin toplanması və məqsədyönlü müayinə güclü tövsiyə olunur; heç bir boya nəticəsi birbaşa gözlə görünən tapıntıları etibarsız etmir.

ICS/IUGA terminologiya hesabatında müəyyənləşdirilən standart üç tampon proseduru belə aparılır. Uşaqlıq yoluna ardıcıl olaraq üç quru süngər tampon yerləşdirilir: biri yuxarı, biri orta, biri aşağı hissəyə. Alternativ variantlarda tənzif, pambıq kürəcikləri və ya bir tampon istifadə olunur, lakin standartlaşdırılmış forma üç ayrı tampondan ibarətdir. Sonra sidik kisəsi kateter vasitəsilə durulaşdırılmış mavi yuma məhlulu ilə doldurulur və klinisist doldurma zamanı uşaqlıq yolundakı dəlikdən mavi mayenin çıxıb-çıxmadığını izləyir. Tamponların doldurmadan əvvəl yerləşdirilməsi vacibdir: girişin ətrafına boya töküldükdən sonra tamponun daxil edilməsi onun mütləq çirklənməsinə və nəticənin mənasız olmasına səbəb olur.

Hamı üçün keçərli vahid həcm, qatılıq və ya gözləmə müddəti yoxdur və dürüst bir məqalə bunu bildirməlidir. FIGO-nun fistula cərrahiyyəsi üzrə təlim vəsaiti 60 ilə 100 mL arasında durulaşdırılmış boya ilə dərhal baxış keçirilməsini, heç nə görünmədikdə isə boya sidik kisəsində qalmaqla 30 ilə 60 dəqiqə arasında gəzməyi və maye içməyi təsvir edir. Əməliyyatdan sonrakı bir protokolda 250 ilə 300 mL arasında həcm istifadə edilmiş və kifayət qədər doldurmamanın kiçik fistulalarda yanlış mənfi nəticələrə səbəb olduğu xüsusi vurğulanmışdır. ICS/IUGA tərifinə görə tamponlar 10 dəqiqədən sonra çıxarılır, lakin çox kiçik və ya dolanbac kanal üçün 30 dəqiqəyədək gözləməyə icazə verilir. Əsaslandırılmış göstəriş hamı üçün vahid resept təyin etmək deyil, yerli protokola uyğun olaraq durulaşdırılmış məhlulla kifayət qədər doldurmaqdır.

Tamponların nəticələrinin şərhi

Hər tampon ayrıca çıxarılır, nəmliyi və rəngi qeyd olunur. ICS/IUGA təriflərinə əsaslanan standart şərh:

Ən təhlükəli sətir ikincisidir. Yalnız ən aşağı tamponun mavi olması adi sidik kanalı sızması və ya mavi mayenin sidik kanalının xarici dəliyindən geriyə axması nəticəsində, ümumiyyətlə fistula olmadan ən asan yaranan tapıntıdır. Təkcə aşağıdakı mavi tampon məsələni heç vaxt qəti həll etmir.

İki boya testi: sidik kisəsini sidik axarından ayırmaq

Uşaqlıq yolunda sidik görünməyə davam edir, lakin sidik kisəsindəki boya onda heç vaxt görünmürsə, şübhə axın istiqamətində yuxarıya, sidik axarına yönəlir. İki boya testi bu iki mənbəni vizual olaraq fərqləndirir. Pasiyent sidik parlaq narıncı rəng alana qədər ağızdan fenazopiridin qəbul edir (standart tərifdə bir ilə iki gün ərzində gündə üç dəfə 200 mg nəzərdə tutulur, baxmayaraq ki, bəzi ambulator protokollarda tək doza istifadə edilir), sonra isə sidik kisəsi əvvəlki kimi mavi yuma məhlulu ilə doldurulur.

Məntiq mayenin keçdiyi yolu izləməyə əsaslanır. Uşaqlıq yolunun mavi rəngə boyanması mayenin sidik kisəsindən və ya sidik kanalından gəldiyini göstərir. Mavi rəng olmadan narıncı boyanma mayenin sidik kisəsindən yuxarıdakı sidik axarlarından gəldiyini göstərir. Hər iki rəng hər iki yerdə əlaqə olduğunu düşündürür. Sidik kisəsi mavi olduğu halda uşaqlıq yolunun yuxarı hissəsində şəffaf sidik olması da narıncı rəng kimi mənbənin yuxarıda olduğunu göstərir. Bu, klinisistin rəhbərliyi ilə aparılan diaqnostik sxemdir, evdə ediləcək təcrübə deyil.

Sistoskopiya və əməliyyat otağı

Boya testi qarşı tərəfdən də tətbiq oluna bilər. Çanaq əməliyyatı zamanı əməliyyat sahəsinə baxış keçirilərkən sidik kisəsi retroqrad olaraq mavi rəngli yuma məhlulu ilə doldurula bilər; əməliyyat sahəsinə çıxan mavi maye sidik kisəsi divarındakı qüsuru göstərir və bərpadan sonra bağlanmış yerin maye keçirməz görünüb-görünmədiyini yoxlamaq üçün üsul təkrarlana bilər. Təsvir edilmiş bir üsulda bu məqsədlə 600 mL-dək həcm istifadə olunub; bunu hər sidik kisəsinə verilməli standart həcm kimi deyil, cərrahi hesabat kimi qəbul etmək lazımdır.

Sistoskopiya tamponların müəyyənləşdirə bilmədiyi xüsusiyyətləri göstərir: sidik kisəsi divarındakı qüsurların sayını, ölçüsünü, mövqeyini və onların sidik kisəsi üçbucağı və sidik axarlarının dəlikləri ilə münasibətini. Avropa təlimatı fistulanın təsdiqi üçün retroqrad rəngli doldurma ilə sistoskopiyanı tövsiyə edir, eyni zamanda sübut bazasının məhdud olduğunu qeyd edir. Əlaqəli, lakin fərqli bir üsul sistoskopiya zamanı sidik axarlarının dəliklərindən çıxan boya şırnaqlarını izləməklə onların keçiriciliyini yoxlayır. Burada marker yuxarıdan, qan dövranı və ya sidik vasitəsilə gəlməlidir, çünki sidik kisəsinə yerləşdirilən boya artıq sidik axarlarından axın istiqamətində aşağıdadır və onları yoxlaya bilməz. Bu iki boya yolunu qarışdırmaq tampon cədvəlinin qarşısını almaq üçün nəzərdə tutulduğu anlayış səhvinin özüdür. Bu əməliyyat üsullarının təfərrüatları metilen mavisinin cərrahiyyə və diaqnostikada istifadəsinə dair tamamlayıcı bələdçimizdə təqdim olunur.

Test niyə hər iki istiqamətdə yanlış nəticə verir

Yanlış mənfi nəticənin adi səbəblərinin siyahısı qısadır: sidik kisəsinin çox az doldurulması, on dəqiqədən artıq vaxt tələb edən çox kiçik və ya dolanbac kanal, fasiləli və ya bədənin vəziyyətindən asılı sızma, sidik kisəsindəki boyanın heç vaxt çata bilməyəcəyi sidik axarı–uşaqlıq yolu fistulası və ya ilk aşkar edilən fistulanın arxasında gizlənən ikinci fistula. Əməliyyatdan sonra fistulası olan 56 pasiyentin bir retrospektiv seriyasında mütəxəssisə yönləndirilmədən əvvəl aparılmış 13 boya testindən 10-u müsbət olub. Bu 13-dən 10 göstəricisi bəzən həssaslıq göstəricisi kimi təqdim edilir. Bu, belə deyil: kohort xüsusi seçilmişdi və tədqiqat diaqnostik dəqiqliyi qiymətləndirən sınaq kimi planlaşdırılmamışdı. 2020-ci ilin əməliyyat sonrası seriyası boya testini ölçülmüş həssaslıq göstəricisi kimi deyil, sürətli ilkin üsul kimi dəstəkləyir.

Yanlış müsbət və yanıltıcı nəticələr əsasən boya ilə çirklənmədən qaynaqlanır: tampon yerləşdirilərkən boyanın tökülməsi, sidiyin tənzif boyunca kapilyar yolla yayılması, test zamanı sidiyə çıxma və ya adi gərginlik və yaxud qəfil sidiyə getmə ehtiyacı ilə bağlı sidik qaçırmanın ən aşağı tamponu boyaması. Bunların heç biri fistulanı göstərmir. Buna görə doldurma zamanı birbaşa müşahidə və sidik kanalının xarici dəliyindən geriyə axının izlənməsi əlavə seçim deyil, prosedurun tərkib hissəsidir.

Müsbət boya testi sidik yolu infeksiyası nəticəsi deyil və əksinə

Sidik yolu infeksiyası sidik kisəsi ilə uşaqlıq yolu arasında kanal yaratmır, ona görə təkcə infeksiya nəzarətli şəraitdə sidik kanalının xarici dəliyindən kənarda mavi sızma yarada bilməz. İki vəziyyətin simptomları üst-üstə düşür və onlar yanaşı mövcud ola bilər; məhz buna görə qarışdırılırlar. İnfeksiya ilə bağlı qəfil sidiyə getmə ehtiyacında və bu ehtiyacla əlaqəli sidik qaçırmada sidik normal sidik kanalından çıxır; fistula sızması isə onu yan keçir. İnfeksiya şübhəsi olduqda sidik analizi və əkilməsi hələ də vacibdir, toplanmış vaginal mayedə kreatininin ölçülməsi isə mayenin sidik olduğunu təsdiqləyə bilər, lakin təkbaşına sızmanın yerini müəyyənləşdirə bilməz. Daha bir çaşdırıcı amili nəzərə alın: tərkibində metilen mavisi olan bəzi kombinə edilmiş sidik yolu dərmanları özləri sidiyin rəngini dəyişir və hər hansı boya əsaslı qiymətləndirmədən əvvəl bunu klinisistə bildirmək vacibdir.

Tamponlardan sonra daha nələr edilməlidir

Boya testi diaqnostik araşdırmanı başladır, onu tamamlamır. Çanaq müayinəsi toxumanın vəziyyətini, çapıqlaşmanı və fistulanın mövqeyini qiymətləndirir. Sistoskopiya və uretroskopiya hər hansı bərpadan əvvəl daxili dəliklərin yerini müəyyənləşdirir. Mənbənin sidik axarında olduğundan şübhələnildikdə və ya anatomiya aydın olmadıqda, gec ekskretor fazalı kontrastlı KT və ya MRT yuxarı sidik yollarını göstərir, retroqrad pieloqrafiya isə vəziyyəti qeyri-müəyyən olan sidik axarını birbaşa qiymətləndirə bilər. Ultrasəs müqayisələri də mövcuddur: on iki pasiyentin iştirak etdiyi kiçik tətbiqolunma araşdırmasında kontrastla gücləndirilmiş rəngli Doppler 12 haldan 11-ni düzgün təsnif edib, lakin bu nəticə boya testinə deyil, ultrasəs üsuluna aiddir (Volkmer və həmkarları, 2000).

Boya testi müalicədən sonra da yenidən tətbiq olunur. FIGO-nun yaxşı klinik təcrübə tövsiyələri fistula bərpasından 10 ilə 14 gün sonra, kateter çıxarılmadan əvvəl, pasiyent müşahidə altında öskürərkən boya ilə yoxlama aparılmasını məsləhət görür (Browning və həmkarları, 2025). Həmin qəbulda mənfi test o anda fistuladan sızmanın göstərilmədiyi deməkdir; bu, sonradan sidik qaçırma, sidik ləngiməsi, infeksiya və ya gözdən qaçmış sidik axarı mənbəyindən sızmanın heç vaxt baş verməyəcəyinə zəmanət vermir.

Metilen mavisinin fistula müayinəsindən ayrı tutulmalı daha bir diaqnostik rolu var: o, uşaqlıq borularının açıq olub-olmadığını yoxlamaq üçün də istifadə olunur; bu prosedur fertillik testləri və uşaqlıq borularının keçiriciliyinin qiymətləndirilməsi üzrə bələdçimizdə təsvir edilir. Eyni boya, fərqli sual, fərqli anatomiya. Boya testinin bütün mahiyyəti nəticəni verilən sualdan ayırmamaqdır. Mavi tampon bir yolun mövcud olduğunu sübut edir. Qalan hər şey — ölçü, bərpa imkanı, proqnoz — hələ də araşdırılmalıdır.