Anal qaşınmada metilen mavisi: inyeksiyaya dair sübutlar və məhdudiyyətlər

Aylarla qoruyucu kremlər, göbələk əleyhinə vasitələr, steroid məlhəmlər sınamış və gigiyena vərdişlərini dəyişmiş, lakin hər gecə anal qaşınması davam edən bir pasiyenti təsəvvür edin. Kolorektal cərrah anus ətrafındakı dəriyə mavi boya inyeksiyasından danışır. Oxucuların çoxu bunu iynə ilə yeridilən başqa bir yerli krem kimi, dərini örtən sakitləşdirici maye şəklində təsəvvür edir. Haqqında danışılan prosedur isə fərqli prinsipə əsaslanır. Qaşınma–qaşıma dövrünü dayandırmaq üçün dermisdəki kiçik hissi sinir uclarını zədələyir. Onu dəstəkləyən sübutlar isə müşahidə müddətləri qeyri-bərabər olan az sayda nəzarətsiz cərrahi klinik hal seriyasından ibarətdir.

Bu məqalə həmin ədəbiyyatı nəzərdən keçirir. Burada mütəxəssis tərəfindən aparılan prosedurun nədən ibarət olduğu, qaşınma idiopatik adlandırılmazdan əvvəl nələrin istisna edilməli olduğu, iki əsas mənbənin nə bildirdiyi və sübutların hansı məqamlarda yetərsiz qaldığı izah olunur. Birləşmənin özü haqqında ümumi məlumat üçün metilen mavisinin hüceyrə səviyyəsində necə təsir etdiyinə, daha geniş siyahı üçün isə təsdiqlənmiş və tədqiq olunan tibbi istifadə sahələrinə baxın.

Krem deyil, prosedurdur

Müalicəyə davamlı idiopatik anal qaşınmada metilen mavisinin dəridaxili və ya dərinin bilavasitə altına inyeksiyası tibb mütəxəssisi tərəfindən aparılan invaziv prosedurdur. Dərc olunmuş protokollarda durulaşdırılmış metilen mavisi steril şəraitdə, adətən yerli anesteziya və ya regional blokada altında, pasiyent üzüaşağı uzanmış vəziyyətdə zədələnmiş perianal dərinin dermisinə yeridilir. Nəzərdə tutulan mexanizm səthi hissi sinir uclarının kimyəvi ablasiyasıdır. Amerika Kolon və Düz Bağırsaq Cərrahları Cəmiyyəti zədələnmiş dərinin daxilinə və altına inyeksiyanı təsvir edir və maddənin səthə çox yaxın yeridilməsinin dəri bütövlüyünün pozulması və ya xoralaşma riski yaratdığını bildirir.

Üç fərq vacibdir. Birincisi, dəri səthinə yerli tətbiq olunan metilen mavisi bu tədqiqatların qiymətləndirdiyi müdaxilə deyil və onun dəridaxili proseduru əvəz etdiyini göstərən müqayisəolunan sübut yoxdur. İkincisi, dərc olunmuş protokollardan özünə inyeksiya barədə nəticə çıxarmaq olmaz. Dərinliyə nəzarət təhlükəsizlik baxımından həlledici amildir: çox səthi yeridilmə xoralaşma və nekroz, çox dərin yeridilmə və ya qeyri-steril texnika isə abses və anatomik zədələnmə riski yaradır. Üçüncüsü, ABŞ-də satılan kommersiya metilen mavisi inyeksiya preparatının təlimatında qazanılmış methemoqlobinemiyanın venadaxili müalicəsi göstərilib; buna görə perianal dəridaxili istifadə təsdiqlənmiş göstərişdən kənardır. Serotonergik dərman qəbul edən oxucular aşağıda daha ətraflı müzakirə olunan serotonin sindromu və dərman qarşılıqlı təsirləri barədə xəbərdarlıqları da nəzərdən keçirməlidirlər.

Əvvəlcə diaqnoz: qaşınmanın çox vaxt səbəbi olur

Anal qaşınma tək bir xəstəliyi deyil, simptomu təsvir edir. Təlimatlar ikincili səbəbləri anorektal, dermatoloji, infeksion, sistemik, qıcıqlandırıcı və psixogen kimi təsnif edir. Qaşınma idiopatik adlandırılmazdan əvvəl anamnez toplanmasını, anoskopiya ilə anorektal müayinəni və məqsədyönlü testləri tövsiyə edir. İtaliya Kolorektal Cərrahiyyə Cəmiyyətinin praktik tövsiyələri müayinə nəticələrinə əsasən seçilən yaxma və ya qaşıntı nümunələri, laborator testlər, yamaq testləri və biopsiya da daxil olmaqla bu diaqnostik araşdırmanı təsvir edir.

İstisna edilməli olan yayğın səbəblərə hemorroy, çat, fistula, dəri çıxıntıları, nəcis sızması və ya nəcis saxlaya bilməmə, prolaps və ziyillər daxildir. Sabunlar, nəm salfetlər, ətirləndiricilər və yerli tətbiq olunan məhsullardan yaranan kontakt dermatit, eləcə də nəmlik və nəzərə çarpmayan nəcis çirklənməsi də nəzərə alınmalıdır. Oxşar əlamətlər yaradan dermatoloji vəziyyətlərə psoriaz, sklerozlaşdırıcı lixen və xroniki sadə lixen daxildir. İnfeksion səbəblər arasında Candida, dermatofitlər, bizquyruq qurdu, qoturluq və cinsi yolla ötürülən infeksiyalar var. Sistemik əlaqələrə diabet, xolestatik qaraciyər xəstəliyi, xroniki böyrək xəstəliyi və qalxanabənzər vəz pozğunluqları daxildir. Davamlı, atipik və ya xoralaşmış zədələnmələr anal intraepitelial neoplaziyanı və ya ekstramammar Paget xəstəliyini istisna etmək üçün biopsiya tələb edir. Bu araşdırmaya və konservativ müalicəyə baxmayaraq davamlı, güclü simptomları olan yalnız çox kiçik bir qrup üçün inyeksiya nəzərdən keçirilir; ASCRS-in pasiyentlər üçün tövsiyələri də bu mövqeyi əks etdirir.

2023-cü il meta-analizi nə aşkar etdi

Ən geniş sintez Jia və həmkarlarının 2023-cü ildə apardığı təkqollu meta-analizdir. Burada 7 tədqiqat və 225 pasiyentin məlumatları birləşdirilib. Bir inyeksiyadan sonra simptomların aradan qalxması 76.1 faiz olub (95 faiz etibarlılıq intervalı 64.9–87.3), ikinci inyeksiyadan sonra isə 85.4 faizə yüksəlib. Bildirilən remissiya bir ildə 75.3 faiz, üç ildə 77.3 faiz olub, beş ildə isə 24.0 faizə enib.

Bu rəqəmlər ehtiyatla şərh edilməlidir. Birləşdirilən tədqiqatlar 1979–2019-cu illəri əhatə edən, texnikaları, konsentrasiyaları və son nəticə meyarları fərqli olan nəzarətsiz seriyalar idi və statistik heterogenlik yüksək idi. Uzunmüddətli faizlər beş il izlənmiş bir kohortdan alınmayıb. Müxtəlif vaxt nöqtələri üçün müxtəlif kiçik tədqiqatlar məlumat təqdim edib; buna görə beşillik göstərici etibarlı əsasdan məhrumdur. Tipik fəsadlar müvəqqəti mavi döyməvari rənglənmə və perianal keyimə olub. Bildirilən hadisələrə sellülit, hematoma, müvəqqəti nəcis sızması, sidik ləngiməsi, səthi abses və hissiyyatın uzun müddət dəyişməsi daxildir. Qeyd etmək vacibdir ki, Eusebio və həmkarlarının dəri nekrozunu təsvir edən tarixi seriyası (1990) birləşdirilən yeddi tədqiqat arasında olmayıb. Buna görə meta-analizdə təhlükəsizliklə bağlı arxayınlaşdırıcı ifadələr nekrozun heç vaxt baş vermədiyi demək deyil. Metilen mavisinin təhlükəsizlik profilinə dair xülasəmiz bu hadisələri ümumi kontekstdə izah edir.

Ən böyük ayrıca tədqiqat nə aşkar etdi

Ən böyük ayrıca tədqiqat Kim və həmkarlarının 2019-cu ildə prospektiv məlumat bazasını retrospektiv nəzərdən keçirməsidir. Anal qaşınma ilə müraciət edən 362 pasiyentdən 259-u konservativ müalicə ilə yaxşılaşıb. Ağır, müalicəyə davamlı simptomları qalan 103 pasiyentə dəridaxili inyeksiya tətbiq olunub. Protokolda 5 mL 1 faizli metilen mavisi ilkin məhlulu 15 mL 1 faizli lidokainlə qarışdırılıb. Nəticədə təxminən 0.25 faiz yekun konsentrasiyalı 20 mL inyeksiya məhlulu alınıb və yəhərvari blokada anesteziyası altında yeridilib. İlkin və yekun konsentrasiya arasındakı bu fərq ədəbiyyatda təkrar-təkrar qarşıya çıxır: 1 faiz göstərən məqalələr çox vaxt faktiki yeridilən durulaşdırılmış qarışığı deyil, ilkin məhlulu təsvir edir.

Altı həftədə müşahidə olunan 96 pasiyentdən 87-si (90.6 faiz) yaxşılaşmış kimi təsnif edilib. Səkkiz pasiyentə sonradan təkrar inyeksiya edilib və onlardan beşində yaxşılaşma olub. Üç ildə uzunmüddətli qiymətləndirmə üçün əlçatan olan 62 pasiyentdən 53-ü (85.5 faiz) yaxşılaşıb; ilkin cavab verən 53 pasiyentdən 4-də (7.5 faiz) residiv olub. Müşahidədən çıxmalar bu rəqəmlərin şərhini məhdudlaşdırır: ilkin 103 pasiyentdən yalnız 62-si üçillik məlumatlara töhfə verib. Altı həftədə 96 pasiyentdən 84-də (87.5 faiz) mavi döyməvari rənglənmə davam edib; ümumiyyətlə, rənglənmə təxminən dörd həftəyə kiçik nöqtəvari sahələrə qədər solub. 62 pasiyentdən 6-da (9.7 faiz) hematoma yaranıb və öz-özünə aradan qalxıb. Müəlliflər öz kohortlarında nəcis sızması, sellülit, nekroz və ya abses olmadığını bildiriblər.

Tədqiqatların keyfiyyəti və müşahidə cədvəli

Aşağıdakı cədvəl bu icmalın əsas istinad mənbəyidir. Ulduz işarəsi ilə göstərilən konsentrasiyalar yekun qarışıq üçün təxmini göstəricilərdir, çünki bir neçə məqalədə yalnız ilkin məhlulun konsentrasiyası bildirilib.

Tədqiqat	Dizayn və pasiyentlər	İnyeksiya protokolu	Müşahidə	Effektivlik və residiv	Arzuolunmaz nəticələr
Wolloch və Dintsman, 1979	Klinik hal seriyası, n=9	Təxminən 10–15 mL 1% məhlul, dərialtı	3–15 ay	İlk inyeksiyadan sonra 9 pasiyentdən 8-i yaxşılaşıb; təkrardan sonra 9-dan 9-u	Təxminən bir gün davam edən qızdırma, 9-dan 1-də
Eusebio, Graham və Mody, 1990	Klinik hal seriyası, n=23	30 mL-ə qədər 0.5% məhlul, dəridaxili infiltrasiya	Cavab verənlərdə 12 həftədən çox, bəzilərində 9 ilə qədər	23-dən 21-də ilkin tam və ya qismən cavab; daha uzun müşahidədə cavab verən 18 pasiyentdən 4-də (22%) residiv	23-dən 3-də (13%) debridman tələb edən tam qalınlıqlı dəri nekrozu
Farouk və Lee, 1997	Prospektiv seriya, n=6	10 mL 1% ilkin məhlul, anestezik və fizioloji məhlul əlavə edilməklə, yekun təxminən 0.44%*	Median 3 il, diapazon 2–5	6-dan 5-də ilkin əhəmiyyətli yaxşılaşma; kumulyativ residiv 1 ildə təxminən 20%, 2 ildə 40%, 3 ildə 60%	Sidik ləngiməsi, səthi abses, keçici nəcis saxlaya bilməmə, hər biri 6-dan 1-də
Botterill və Sagar, 2002	Prospektiv seriya, n=25	5 mL 1% ilkin məhlul, liqnokain və hidrokortizon əlavə edilməklə, yekun təxminən 0.25%*	Median 11 ay, diapazon 2–25	Bir inyeksiyadan sonra 25-dən 16-sında simptom olmayıb; təkrardan sonra 25-dən 22-də (88%)	Müvəqqəti nəcis sızması, 25-dən 1-də, təxminən 2 gün
Mentes və b., 2004	Prospektiv, randomizə olunmamış, n=30	Təxminən 1:1 nisbətində durulaşdırılmış 2% ilkin məhluldan alınan, yekun 1% konsentrasiyalı təxminən 15 mL; dəridaxili və səthi dərialtı	Əksəriyyəti üçün 12 ay; 5–24 ay	1 ayda 30-dan 24-də simptom olmayıb; təkrar müalicədən sonra təxminən 30-dan 28-də; 12 ayda 30-dan 23-də; residiv təxminən 28-dən 5-də (18%)	Öz-özünə keçən sellülit, 30-dan 2-də (7%)
Sutherland, Faragher və Frizelle, 2009	Bir cərrahın prospektiv seriyası, n=49	10 mL 1% ilkin məhlul, adrenalinli bupivakain və metilprednizolon əlavə edilməklə, yekun təxminən 0.32%*	Əsasən 4 və 8 həftə	49-dan 47-də (96%) yaxşılaşma; bir inyeksiyadan sonra 49-dan 28-də, təkrardan sonra 49-dan 32-də (65%) tam aradan qalxma	49-dan 7-də (14%) nəcis saxlama qabiliyyətinin dəyişməsi, təxminən 10 gün–6 həftə ərzində aradan qalxıb; 49-dan 2-də (4%) narahatlıq yaradan hissiyyat azalması
Samalavicius və b., 2012	Prospektiv seriya, n=10	Bildirilən miqdar: 15 mL 1% məhlul, dəridaxili	Median 47 ay, diapazon 29–60	4 həftəyə 10-dan 10-da simptomlar aradan qalxıb; uzun müşahidədə 10-dan 8-də (80%) residiv	Müvəqqəti keyimə və döyməvari rənglənmə; təxminən 2 aya qədər şişkinlik; nekroz bildirilməyib
Kim, Kim və Lee, 2019	Prospektiv məlumat bazasının retrospektiv icmalı, müalicə olunan n=103	5 mL 1% ilkin məhlul və 15 mL 1% lidokain, yekun təxminən 0.25%*	6 həftə (103-dən 96-sı) və 3 il (103-dən 62-si)	6 həftədə 96-dan 87-də yaxşılaşma (91%); 3 ildə 62-dən 53-də yaxşılaşma (86%); cavab verən 53 pasiyentdən 4-də (8%) residiv	6 həftədə 96-dan 84-də döyməvari rənglənmə (88%); 62-dən 6-da hematoma (10%); sızma, sellülit, nekroz və ya abses olmayıb

Sətirlərdə ümumi mənzərə oxşardır. Erkən cavab adətən yüksəkdir, residiv göstəriciləri isə pasiyentlərin nə qədər uzun müddət izlənməsindən və neçəsinin müşahidədə qalmasından güclü şəkildə asılıdır. Samalavicius erkən mərhələdə 100 faiz aradan qalxma, lakin median 47 aylıq müşahidədə sonradan 80 faiz residiv bildirib. Kim isə müşahidədə qalan və müalicəyə cavab verən pasiyentlər arasında üç ildə 8 faizdən aşağı residiv bildirib. Kiçik seçmələr, təkrar inyeksiyalar, fərqli son nəticə meyarları və müşahidədən çıxmalar birbaşa müqayisəni etibarsız edir.

Oxucunun nəzərə almalı olduğu məhdudiyyətlər

Bu proseduru dəstəkləyən randomizə olunmuş sınaq yoxdur. Yuxarıdakı bütün effektivlik göstəriciləri nəzarətsiz seriyalardan və ya retrospektiv kohortdan alınıb. Buna görə plasebo cavabını, orta göstəriciyə qayıdışı və paralel gigiyena tədbirlərini müalicənin təsirindən ayırmaq mümkün deyil. Protokollar inyeksiyanın aparıldığı qat, həcm, konsentrasiyanın bildirilmə üsulu, anestezik qarışığı və steroid istifadəsi baxımından fərqlənir. Bu, standartlaşdırılmış dozanın olmadığını göstərir: ilkin məhlulun etiketindəki göstəriciləri deyil, yekun qarışığın konsentrasiyalarını müqayisə edin. 6–103 pasiyentdən ibarət seriyalar həssaslıq reaksiyaları və ya sistemik reaksiyalar kimi nadir hadisələrin başvermə tezliyini müəyyən edə bilməz. Əksər tədqiqatlarda gec residiv üçün müşahidə də natamamdır.

Nekrozun keçmişdə baş verdiyi açıq şəkildə bildirilməlidir. Eusebio-nun 1990-cı il seriyasında 23 pasiyentdən üçündə debridman tələb edən tam qalınlıqlı dəri nekrozu yaranıb. O vaxtdan texnika daha çox durulaşdırılmış yekun qarışıqlara və dərin deyil, dəridaxili yeridilməyə doğru dəyişib. Sonrakı seriyalar daha yüngül fəsadlar bildirsə də, həmin tarixi hadisə qeydlərin bir hissəsidir və prosedurun düşünülmədən tətbiqindən çəkinməyə əsas verir.

Sistemik dərman xəbərdarlıqları da prinsip etibarilə tətbiq olunur. Hazırkı metilen mavisi inyeksiyasının təyinat məlumatında serotonergik dərmanlar və opioidlərlə birlikdə istifadə zamanı potensial ölümcül serotonin sindromu barədə çərçivəli xəbərdarlıq var. Burada anafilaksiya halları qeyd olunur, G6PD çatışmazlığı və tiazin boyalarına ağır hiperhəssaslıq zamanı istifadə əks-göstəriş sayılır. Bu xəbərdarlıqlar əsasən sistemik venadaxili istifadədən qaynaqlanır. Perianal inyeksiyadan sonra sistemik məruzqalma isə kifayət qədər ölçülməyib; buna görə onların əhəmiyyətsiz olduğunu güman etmək olmaz. Metilen mavisi ilə hər hansı prosedurdan əvvəl qəbul etdiyiniz bütün antidepressantlar, opioidlər və G6PD statusunuz barədə məlumat verin.

Kim bunu həkimlə müzakirə edə bilər

Namizəd qrupu dardır: ikincili səbəblər araşdırıldıqdan və konservativ tədbirlər nəticə vermədikdən sonra davam edən idiopatik qaşınması olan şəxslər. Qaşınma o qədər ağır olmalıdır ki, döyməvari rənglənmə, keyimə və kiçik infeksiya və ya nəcis saxlama qabiliyyətinin pozulması riski qəbul edilə bilən mənfi nəticələr sayılsın. Simptomların zaman xəttini, tarixləri ilə əvvəlki müalicələri, anoskopiya və aparılıbsa biopsiya daxil olmaqla müayinə hesabatlarını və dərmanların tam siyahısını gətirin. Faydalı suallar metilen mavisi barədə həkimə veriləcək suallar səhifəmizdə toplanıb. Diaqnostik araşdırmanı ötürən mütəxəssisdən inyeksiya almağa çalışmayın və heç vaxt özünüzə inyeksiya etməyin.