Metileenblou vir methemoglobinemie: waarom dit in hospitale gebruik word

'n Pasiënt kom aan met leiklipkleurige lippe, haal vinnig asem en antwoord stadig. Die monitor toon 'n suurstofversadiging van 85 persent. Die verpleegkundige verhoog die suurstoftoevoer. Die getal verander nie. Bloed word getrek en dit is sjokoladebruin; dit bly bruin wanneer dit aan lug blootgestel word. Dié opeenvolging is die klassieke beginpunt vir die behandeling van methemoglobinemie met metileenblou, en dit wys waarom hierdie toestand sowel families as masjiene verwar.

Die probleem is nie die longe nie. Dit is die yster binne hemoglobien.

Twee toestande van dieselfde ysteratoom

Elke hemoglobienmolekule bevat yster in die ferrotoestand, geskryf as Fe2+. In dié toestand bind dit suurstof in die longe en stel dit in weefsel vry. Oksiderende chemikalieë kan nog een elektron van daardie yster verwyder en dit na die ferritoestand, Fe3+, omskakel. Die gevolglike pigment is methemoglobien. Ferri-yster kan nie suurstof bind nie, en erger nog, dit laat die oorblywende ferrobindingsplekke in dieselfde molekule hul suurstof sterker vashou, sodat minder suurstof vrygestel word waar dit nodig is.

Gesonde bloed hou methemoglobien onder ongeveer 1 persent omdat 'n herstelensiem voortdurend werk. Die hoofherstelroete gebruik NADH en sitochroom b5-reduktase, aangedryf deur normale glikolise in die rooibloedsel. 'n Rugsteunroete gebruik NADPH, maar onder gewone omstandighede verrig dit min werk. Simptome hou rofweg verband met die persentasie, hoewel bloedarmoede of hart- en longsiekte 'n laer getal gevaarlik kan maak. Waardes van ongeveer 10 tot 20 persent kan sigbare sianose en moegheid veroorsaak. Waardes bo 30 persent gaan dikwels gepaard met hoofpyn, kortasemheid en verwarring. Waardes naby 70 persent is dikwels noodlottig. Die getalle is reekse, nie waarborge nie, want suurstoflewering is wat saak maak, nie die laboratoriumwaarde alleen nie.

Algemene verworwe snellers sluit dapsoon, nitriete en nitrate, anilienverbindings en plaaslike verdowingsmiddels soos bensokaïen en prilokaïen in. Aangebore ensiemtekorte kom voor, maar is seldsaam. Die meeste hospitaalgevalle is verworwe, wat beteken dat die eerste behandelingstap altyd is om die blootstelling te staak.

Die oordragstelsel wat hospitale inspan

Metileenblou verskaf nie suurstof nie. Dit verskaf elektrontransport. Binne die rooibloedsel reduseer 'n ensiem die blou kleurstof tot sy kleurlose vorm, leukometileenblou, met behulp van NADPH. Dié kleurlose vorm dra dan elektrone sonder ensiemwerking aan ferri-yster oor, herstel ferrohemoglobien en keer terug na die blou vorm. Die kleurstof deurloop 'n siklus. Die oordragproses self word beskryf in hoe metileenblou elektrone tussen skenkers en ontvangers oordra, en die kleurlose gereduseerde vorm word verduidelik in die vergelyking van metileenblou en leukometileenblou.

Hierdie meganisme verklaar twee beperkings wat nuwelinge verras. Eerstens het die oordragstelsel NADPH nodig, en NADPH in rooibloedselle is afhanklik van glukose-6-fosfaatdehidrogenase, G6PD. By G6PD-tekort kan die kleurstof versuim om na sy aktiewe vorm om te skakel terwyl dit self oksidatiewe spanning byvoeg; daarom lys die hospitaalproduk se etiket G6PD-tekort as 'n kontra-indikasie. Tweedens is metileenblou self 'n oksidant by hoë kumulatiewe dosisse. Bo ongeveer 7 mg per kg in totaal, of soms minder met herhaalde dosering, kan dit methemoglobien verhoog en rooibloedselle vernietig in plaas daarvan om hulle te herstel. Meer kleurstof beteken nie meer redding nie. Die dosisvenster is doelbewus nou.

Waarom die voor die hand liggende toets mislei

Families soek dikwels na 'n metileenbloutoets wat hulle tuis kan doen. Daar is nie so 'n toets nie. Die frase verwys gewoonlik na die diagnostiese ondersoek vir vermoedelike methemoglobinemie, en daardie ondersoek hoort in 'n laboratorium.

Standaardpolsoksimeters lees slegs twee golflengtes van lig. Namate methemoglobien styg, kom die absorpsie by daardie twee golflengtes nader aan mekaar, en die vertoonde versadiging beweeg na ongeveer 85 persent, ongeag die werklike toestand. Ekstra suurstof korrigeer nie die getal nie omdat die sensor nie meet wat fout is nie. Arteriële suurstofdruk, PaO2, kan terselfdertyd normaal lyk, omdat dit suurstof meet wat in plasma opgelos is eerder as suurstof wat deur hemoglobien vervoer word. 'n Bloedgasanaliseerder wat versadiging uit PaO2 bereken, kan dus 'n gerusstellende getal rapporteer terwyl die pasiënt steeds sianoties is. Die verskil tussen die vingerprobe en die berekende arteriële waarde, dikwels meer as 5 persentasiepunte, word die versadigingsgaping genoem; dit is 'n leidraad, nie 'n diagnose nie.

Bevestiging vereis ko-oksimetrie met veelvuldige golflengtes op 'n bloedmonster, wat methemoglobien direk meet. Sjokoladebruin bloed wat nie helderder word wanneer suurstof bygevoeg word nie, dui op dieselfde probleem. Enige behandelingsbesluit vir methemoglobinemie begin by daardie meting saam met simptome, nooit by 'n polsoksimeter alleen nie.

Hoe behandeling onder toesig volgens die etiket lyk

Hierdie afdeling beskryf 'n voorskrifinspuiting wat deur klinici toegedien word. Dit is nie 'n gids vir orale gebruik nie, en geen van hierdie besonderhede is van toepassing op druppels of kapsules wat vir verbruikersgebruik verkoop word nie.

Die huidige voorskryfinligting vir metileenblou-inspuiting omskryf behandeling vir verworwe methemoglobinemie by volwassenes en kinders as 1 mg per kg wat oor 5 tot 30 minute intraveneus toegedien word. Met die standaardproduk van 5 mg per mL is dit gelyk aan 0.2 mL per kg. As methemoglobien bo 30 persent bly of simptome ná een uur voortduur, kan 'n tweede dosis van 1 mg per kg volg. As twee dosisse nie die probleem oplos nie, verwys die etiket klinici na alternatiewe behandeling eerder as 'n derde dosis.

Toedieningsbesonderhede maak saak. Die lyn moet 'n funksionerende binneaarse lyn wees; dit mag nooit as 'n onderhuidse inspuiting toegedien word nie. Die oplossing kan in 50 mL van 5 persent dekstrose verdun word om plaaslike pyn te verminder, veral by kinders, en moet dadelik gebruik word. Dit mag nie in natriumchloriedoplossings verdun word nie, omdat chloried die oplosbaarheid van die kleurstof verlaag. Ongebruikte hoeveelhede word weggegooi en die oplossing word voor gebruik geïnspekteer.

Drie waarskuwings bepaal elke hospitaalbesluit. Die omraamde waarskuwing handel oor serotoniensindroom, wat noodlottig kan wees wanneer metileenblou saam met serotonergiese middels gebruik word, insluitend SSRI's, SNRI's, MAO-inhibeerders, sommige opioïede en dekstrometorfaan. Pasiënte word aangesê om sulke middels vir 72 uur ná die laaste dosis nie te neem nie, en wanneer die kombinasie nie vermy kan word nie, vereis die etiket die laagste moontlike dosis met noukeurige waarneming. Serotonieninteraksies word behandel in metileenblou se geneesmiddelinteraksies en serotoniensindroom. Hemolise is die tweede waarskuwing: afbraak van rooibloedselle met Heinz-liggaampies, stygende indirekte bilirubien, dalende haptoglobien en bloedarmoede wat ná 'n dag of later kan verskyn en 'n transfusie kan vereis. Die derde is verlies aan effek of 'n terugslag, wat by blootstelling aan dapsoon of anilienagtige stowwe en by G6PD-tekort gesien word, waar die etiket weer na alternatiewe behandeling verwys. Nierfunksieverlies verbied nie gebruik nie, maar matige tot ernstige inkorting beperk die behandelingskursus tot 'n enkele dosis van 1 mg per kg. Nadelige gebeure in die etiket se datastel vir volwassenes het hoofpyn, naarheid, diarree, lae kalium- en magnesiumvlakke, spierrukke en aanvalagtige gebeure ingesluit, met een ernstige aanvalagtige gebeurtenis onder 31 pasiënte. Die kleurstof verlaag ook polsoksimeterlesings valslik ná infusie, dus monitor klinici eerder ko-oksimetrie en simptome.

Ondersteunende sorg vind terselfdertyd plaas: suurstof teen 'n hoë vloeitempo, ondersteuning van die lugweg en bloedsomloop, glukosekorreksie en waarneming. Ligte, asimptomatiese gevalle kan opklaar sodra die sneller verwyder is. Dikwels aangehaalde drempels maak voorsiening vir behandeling van simptomatiese pasiënte vanaf ongeveer 20 persent, of vanaf 10 tot 20 persent wanneer suurstoflewering reeds benadeel is, en oorweeg behandeling van asimptomatiese pasiënte vanaf ongeveer 30 persent. Ernstige simptome word behandel sonder om vir die laboratoriumgetal te wag. Askorbiensuur, uitruiltransfusie en hiperbariese suurstof is reddingsopsies wanneer metileenblou nie gebruik kan word nie of nie werk nie, maar askorbiensuur werk baie stadiger. Suiwerheidsdokumentasie vir enige inspuitbare produk is 'n afsonderlike vervaardigingskwessie, verduidelik in hoe om 'n ontledingsertifikaat vir metileenblou te lees.

Bensokaïen en die vraag oor tandekrygel

'n Groot deel van verbruikersoektogte kom van ouers wat 'n orale bensokaïengel of -sproei gebruik het en dan blou lippe of 'n lae oksimeterlesing opmerk. Drie stadiums moet apart gehou word.

Vermoedelike blootstelling is die tuisstadium. Bensokaïen is 'n erkende oksiderende sneller, en reguleerders het gewaarsku dat oor-die-toonbank- orale bensokaïenprodukte nie vir tandekry of by kinders jonger as 2 jaar gebruik moet word nie, omdat bensokaïenverwante methemoglobinemie ernstig kan wees en die voordeel vir tandekrypyn gering is. Staak die produk, teken die tyd en hoeveelheid aan, let op simptome soos ongewone bleekheid, grys of blou verkleuring van lippe en naelbeddings, kortasemheid, ongewone slaperigheid of swak voeding, en kry dadelik 'n noodbeoordeling. Moenie metileenblou in enige vorm tuis gee nie. Daar is geen tuisdosis en geen tuistoets wat die toestand uitsluit nie.

Diagnose is die hospitaalstadium. Klinici bevestig dit met ko-oksimetrie, hersien alle blootstellings aan oksidante, insluitend dapsoon, nitriete en anilienverbindings, en beoordeel simptome en suurstoflewering eerder as een getal in isolasie.

Behandeling onder toesig is die saalstadium wat hierbo beskryf word. Of bensokaïen die sneller was, verander nie die doseringstabel nie. Die huidige inspuitingsetiket noem nie bensokaïen spesifiek nie; 'n bensokaïengeval val onder verworwe methemoglobinemie en word volgens dieselfde protokol onder toesig bestuur, insluitend die G6PD-, nierfunksie- en serotonienkontroles.

Wanneer metileenblou nie die antwoord is nie

Dit is nie die antwoord wanneer G6PD-tekort bekend is nie. Dit is nie die antwoord nadat twee dosisse volgens die etiket misluk het of wanneer methemoglobinemie terugkeer nie, wat op voortgesette opname van middels soos dapsoon dui. Dit is nie die antwoord as voorkoming, as 'n gereelde aanvulling of as 'n tuisremedie ná chemiese blootstelling nie. Hoë dosisse of herhaalde gebruik kan juis die getal vererger wat dit veronderstel is om te verlaag, en hemolise kan 'n dag later sigbaar word wanneer die pasiënt reeds tuis is. Daardie vertraagde risiko is een rede waarom hospitale pasiënte waarneem eerder as om hulle vinnig te ontslaan.

Die eerlike opsomming is kort. Methemoglobinemie behels geoksideerde yster wat nie suurstof kan vervoer nie. Metileenblou is 'n elektronoordragstelsel wat rooibloedselle in staat stel om daardie yster te reduseer, mits die sel NADPH kan maak en die dosis binne 'n nou behandelingskursus volgens die etiket bly. Diagnose vereis ko-oksimetrie omdat eenvoudiger monitors mislei. Alles anders, van die dekstroseverdunningsmiddel tot die geskiedenis van serotonergiese middelgebruik en die bensokaïenbuis in die medisynekas, is besonderhede in diens van daardie enkele oordragstelsel.