Maqola
Metgemoglobinemiyada metilen ko‘ki: nega u shifoxonalarda qo‘llanadi
Bemor lablari kulrang-ko‘kimtir tusda, tez nafas olayotgan va savollarga sekin javob berayotgan holda keladi. Monitor kislorod saturatsiyasi 85 foiz ekanini ko‘rsatadi. Hamshira kislorod oqimini oshiradi. Ko‘rsatkich o‘zgarmaydi. Qon olinadi: u shokoladdek jigarrang bo‘lib chiqadi va havoga tutib turilganda ham jigarrangligicha qoladi. Bu ketma-ketlik metgemoglobinemiyada metilen ko‘ki bilan davolashga olib keladigan klassik holat bo‘lib, nega bu holat ham bemor yaqinlarini, ham qurilmalarni chalg‘itishini ko‘rsatadi.
Muammo o‘pkada emas. U gemoglobin ichidagi temirda.
Bir temir atomining ikki holati
Har bir gemoglobin molekulasida Fe2+ deb yoziladigan ikki valentli temir mavjud. Shu holatda u o‘pkada kislorodni bog‘laydi va to‘qimalarda ajratib chiqaradi. Oksidlovchi kimyoviy moddalar bu temirdan yana bitta elektronni tortib olib, uni uch valentli Fe3+ holatiga aylantirishi mumkin. Natijada hosil bo‘lgan pigment metgemoglobin deb ataladi. Uch valentli temir kislorodni bog‘lay olmaydi. Bundan ham yomoni, u shu molekuladagi qolgan ikki valentli temir markazlarini kislorodni yanada mahkam ushlab turishga majbur qiladi, shuning uchun kislorod zarur bo‘lgan joylarda kamroq ajraladi.
Sog‘lom qonda metgemoglobin miqdori taxminan 1 foizdan past saqlanadi, chunki tiklovchi ferment uzluksiz ishlaydi. Asosiy tiklash yo‘li eritrotsitdagi odatiy glikoliz hisobiga taʼminlanadigan NADH va sitoxrom b5 reduktazadan foydalanadi. Zaxira yo‘l NADPHdan foydalanadi, ammo odatiy sharoitda uning hissasi kichik. Alomatlar taxminan foiz miqdoriga mos keladi, biroq anemiya yoki yurak va o‘pka kasalliklari pastroq ko‘rsatkichni ham xavfli qilishi mumkin. 10 dan 20 foizgacha bo‘lgan qiymatlar ko‘zga ko‘rinadigan sianoz va charchoqni keltirib chiqarishi mumkin. 30 foizdan yuqori qiymatlarda odatda bosh og‘rig‘i, nafas qisishi va ong chalkashishi kuzatiladi. 70 foizga yaqin qiymatlar ko‘pincha o‘limga olib keladi. Bu raqamlar kafolat emas, balki oraliqlardir, chunki faqat laboratoriya qiymati emas, kislorodning yetkazib berilishi muhim.
Ko‘p uchraydigan orttirilgan sabablar qatoriga dapson, nitritlar va nitratlar, anilin birikmalari hamda benzokain va prilokain kabi mahalliy anestetiklar kiradi. Tug‘ma ferment yetishmovchiliklari ham mavjud, ammo ular kam uchraydi. Shifoxonadagi aksariyat holatlar orttirilgan bo‘ladi, demak, davolashning birinchi qadami har doim sababchi modda taʼsirini to‘xtatishdir.
Shifoxonalar foydalanadigan elektron tashuvchi
Metilen ko‘ki kislorod bermaydi. U elektronlar tashilishini taʼminlaydi. Eritrotsit ichida ferment NADPH yordamida ko‘k bo‘yoqni uning rangsiz shakli — leykometilen ko‘kiga qaytaradi. Keyin bu rangsiz shakl ferment ishtirokisiz uch valentli temirga elektronlarni beradi, ikki valentli gemoglobinni tiklaydi va yana ko‘k shakliga qaytadi. Bo‘yoq shu siklni takrorlaydi. Bu uzatish jarayoni metilen ko‘kining donorlar va akseptorlar o‘rtasida elektronlarni qanday tashishi haqidagi izohda bayon etilgan, rangsiz qaytarilgan shakl esa metilen ko‘ki va leykometilen ko‘kining taqqoslanishida tushuntirilgan.
Bu mexanizm mavzuga endi kirishayotganlarni hayratga soladigan ikki cheklovni tushuntiradi. Birinchidan, elektron tashuvchiga NADPH kerak, eritrotsitdagi NADPH esa glyukoza-6-fosfat degidrogenaza — G6PDga bog‘liq. G6PD yetishmovchiligida bo‘yoq o‘z faol shakliga aylana olmasligi va ayni paytda o‘zi ham oksidlovchi yukni oshirishi mumkin. Shuning uchun shifoxonada qo‘llanadigan preparat yo‘riqnomasida G6PD yetishmovchiligi qarshi ko‘rsatma sifatida keltirilgan. Ikkinchidan, yuqori umumiy dozalarda metilen ko‘kining o‘zi oksidlovchi hisoblanadi. Jami doza kg boshiga taxminan 7 mg dan oshganda yoki takroriy dozalashda baʼzan undan ham past miqdorda u eritrotsitlarni tiklash o‘rniga metgemoglobinni ko‘paytirishi va eritrotsitlarni yemirishi mumkin. Ko‘proq bo‘yoq ko‘proq yordam degani emas. Doza oralig‘i ataylab tor belgilangan.
Nega odatiy tekshiruv chalg‘itadi
Bemor yaqinlari ko‘pincha uyda bajarish mumkin bo‘lgan metilen ko‘ki testini izlaydi. Bunday test yo‘q. Bu ibora odatda metgemoglobinemiya gumon qilingandagi diagnostik tekshiruvlarni anglatadi, ular esa laboratoriyada bajarilishi kerak.
Standart pulsoksimetrlar yorug‘likning faqat ikki to‘lqin uzunligini o‘qiydi. Metgemoglobin ko‘paygani sari shu ikki to‘lqin uzunligidagi yutilish bir-biriga yaqinlashadi va haqiqiy holatdan qatʼi nazar, ekrandagi saturatsiya taxminan 85 foizga intiladi. Qo‘shimcha kislorod ko‘rsatkichni to‘g‘rilamaydi, chunki datchik muammoning o‘zini o‘lchamayapti. Shu paytda arterial kislorod bosimi — PaO2 normal ko‘rinishi mumkin, chunki u gemoglobin tashiyotgan kislorodni emas, plazmada erigan kislorodni o‘lchaydi. Shuning uchun saturatsiyani PaO2 asosida hisoblaydigan qon gazlari analizatori bemorda sianoz saqlanayotgan bo‘lsa ham, xotirjam qiladigan raqamni ko‘rsatishi mumkin. Barmoq datchigi ko‘rsatkichi bilan hisoblangan arterial qiymat o‘rtasidagi, ko‘pincha 5 foiz punktidan ortiq bo‘ladigan farq saturatsiya tafovuti deb ataladi. Bu tashxis emas, balki ishora.
Tasdiqlash uchun qon namunasida metgemoglobinni bevosita o‘lchaydigan ko‘p to‘lqinli ko-oksimetriya talab qilinadi. Kislorod bilan to‘yintirilganda ham rangi ocharmaydigan shokoladdek jigarrang qon xuddi shu holatga ishora qiladi. Metgemoglobinemiyani davolash bo‘yicha har qanday qaror ushbu o‘lchov va alomatlarga asoslanadi, hech qachon faqat pulsoksimetrga emas.
Yo‘riqnomada nazorat ostidagi davolash qanday bayon etilgan
Bu bo‘limda klinik mutaxassislar yuboradigan, retsept bilan beriladigan inʼeksiya tasvirlangan. Bu og‘iz orqali qo‘llash bo‘yicha qo‘llanma emas va bu tafsilotlarning hech biri isteʼmolchilar uchun sotiladigan tomchi yoki kapsulalarga tatbiq etilmaydi.
Amaldagi metilen ko‘ki inʼeksiyasini buyurish bo‘yicha yo‘riqnoma kattalar va bolalarda orttirilgan metgemoglobinemiyani davolash uchun kg boshiga 1 mg dozani 5 dan 30 daqiqagacha vaqt davomida vena ichiga yuborishni belgilaydi. Standart mL boshiga 5 mg li preparatda bu kg boshiga 0.2 mL ga teng. Agar bir soatdan keyin metgemoglobin 30 foizdan yuqori bo‘lib qolsa yoki alomatlar saqlansa, kg boshiga 1 mg li ikkinchi doza berilishi mumkin. Agar ikki doza muammoni bartaraf etmasa, yo‘riqnoma klinik mutaxassislarga uchinchi doza o‘rniga muqobil davolashni tanlashni ko‘rsatadi.
Yuborish tafsilotlari muhim. Yuborish yo‘li ishlayotgan vena ichiga yuborish tizimi bo‘lishi kerak; teri ostiga inʼeksiya qilish mumkin emas. Mahalliy og‘riqni kamaytirish uchun, ayniqsa bolalarda, eritma 50 mL 5 foizli dekstrozada suyultirilishi va darhol ishlatilishi mumkin. Uni natriy xlorid eritmalarida suyultirish mumkin emas, chunki xlorid bo‘yoqning eruvchanligini pasaytiradi. Ishlatilmagan qoldiqlar tashlanadi va eritma ishlatishdan oldin ko‘zdan kechiriladi.
Uchta ogohlantirish shifoxonadagi har bir qarorni belgilaydi. Ramkaga olingan ogohlantirish serotonin sindromiga taalluqli: metilen ko‘ki serotonergik dorilar, jumladan SSRIlar, SNRIlar, MAO ingibitorlari, ayrim opioidlar va dekstrometorfan bilan birga qo‘llanganda bu sindrom o‘limga olib kelishi mumkin. Bemorlarga oxirgi dozadan keyin 72 soat davomida bunday dorilarni qabul qilmaslik aytiladi. Birga qo‘llashdan qochib bo‘lmasa, yo‘riqnoma yaqin kuzatuv ostida mumkin bo‘lgan eng past dozadan foydalanishni talab qiladi. Serotonin bilan bog‘liq o‘zaro taʼsirlar metilen ko‘kining dorilar bilan o‘zaro taʼsiri va serotonin sindromi maqolasida yoritilgan. Ikkinchi ogohlantirish gemolizga taalluqli: eritrotsitlarning parchalanishi Geyns tanachalari, bilvosita bilirubinning ko‘tarilishi, gaptoglobinning pasayishi va bir kundan keyin yoki undan ham kech paydo bo‘lishi mumkin bo‘lgan anemiya bilan kechadi; bunda qon quyish talab qilinishi mumkin. Uchinchisi — taʼsirning yo‘qolishi yoki metgemoglobin miqdorining qayta ko‘tarilishi. Bu dapson yoki anilin turidagi moddalar taʼsirida va G6PD yetishmovchiligida kuzatiladi; bunday holatlarda yo‘riqnoma yana muqobil davolashga yo‘naltiradi. Buyrak faoliyatining buzilishi qo‘llashni taqiqlamaydi, ammo o‘rtacha va og‘ir buzilishda davolash kursi kg boshiga 1 mg li bir martalik doza bilan cheklanadi. Kattalar uchun yo‘riqnomadagi maʼlumotlar to‘plamida nojo‘ya hodisalar qatoriga bosh og‘rig‘i, ko‘ngil aynishi, diareya, kaliy va magniy miqdorining pasayishi, mushaklarning keskin tortishishi va tutqanoqqa o‘xshash hodisalar kirgan; 31 bemor orasida tutqanoqqa o‘xshash bitta jiddiy hodisa qayd etilgan. Bo‘yoq infuziyadan keyin pulsoksimetr ko‘rsatkichlarini ham yolg‘ondan pasaytiradi, shuning uchun klinik mutaxassislar uning o‘rniga ko-oksimetriya va alomatlarni kuzatadi.
Qo‘llab-quvvatlovchi yordam parallel olib boriladi: yuqori oqimli kislorod, nafas yo‘llari va qon aylanishini qo‘llab-quvvatlash, glyukoza miqdorini to‘g‘rilash va kuzatuv. Yengil, alomatsiz holatlar sababchi omil bartaraf etilgach yo‘qolishi mumkin. Ko‘p tilga olinadigan chegaralarga ko‘ra, alomatlari bor bemorlarni taxminan 20 foizdan boshlab, kislorod yetkazib berilishi allaqachon buzilgan bo‘lsa 10 dan 20 foizgacha bo‘lgan darajadan boshlab davolash tavsiya etiladi; alomatsiz bemorlarda esa taxminan 30 foizdan boshlab davolash ko‘rib chiqiladi. Og‘ir alomatlarda laboratoriya raqamini kutmasdan davolanadi. Metilen ko‘kini qo‘llash mumkin bo‘lmasa yoki u natija bermasa, askorbin kislota, almashtirib qon quyish va giperbarik kislorod shoshilinch muqobil choralar hisoblanadi, ammo askorbin kislota ancha sekin taʼsir qiladi. Har qanday inʼeksion preparatning tozaligini tasdiqlovchi hujjatlar ishlab chiqarishga oid alohida masala bo‘lib, u metilen ko‘ki tahlil sertifikatini qanday o‘qish kerak maqolasida tushuntirilgan.
Benzokain va tish chiqishiga qarshi gel masalasi
Isteʼmolchilarning qidiruv so‘rovlarining katta qismi og‘izda qo‘llanadigan benzokain geli yoki spreyini ishlatib, keyin bolaning lablari ko‘karganini yoki oksimetr past ko‘rsatkich berganini ko‘rgan ota-onalardan keladi. Uch bosqichni bir-biridan ajratish zarur.
Taʼsirdan gumon qilish — uydagi bosqich. Benzokain tan olingan oksidlovchi sababchi moddadir. Nazorat organlari retseptsiz sotiladigan, og‘izda qo‘llanadigan benzokain mahsulotlarini tish chiqishida yoki 2 yoshgacha bo‘lgan bolalarda ishlatmaslik haqida ogohlantirgan, chunki benzokain bilan bog‘liq metgemoglobinemiya og‘ir kechishi mumkin va tish chiqishidagi og‘riq uchun foydasi kam. Mahsulotni ishlatishni to‘xtating, vaqt va miqdorni yozib oling, odatdagidan kuchli oqarish, lablar va tirnoq ostining kulrang yoki ko‘k tusga kirishi, nafas qisishi, noodatiy uyquchanlik yoki yaxshi ovqatlanmaslik kabi alomatlarni qayd eting va zudlik bilan shoshilinch tibbiy ko‘rikka murojaat qiling. Uyda metilen ko‘kini hech qanday shaklda bermang. Uyda qo‘llash uchun doza ham, bu holatni istisno qiladigan uy testi ham yo‘q.
Tashxis qo‘yish — shifoxonadagi bosqich. Klinik mutaxassislar ko-oksimetriya bilan holatni tasdiqlaydi, dapson, nitritlar va anilin birikmalarini ham o‘z ichiga olgan barcha oksidlovchi taʼsirlarni ko‘rib chiqadi hamda alohida bitta raqamga emas, alomatlar va kislorod yetkazib berilishiga baho beradi.
Nazorat ostidagi davolash — yuqorida tasvirlangan statsionar bosqich. Sababchi modda benzokain bo‘lgan-bo‘lmagani dozalash jadvalini o‘zgartirmaydi. Amaldagi inʼeksiya yo‘riqnomasida benzokain alohida tilga olinmagan; benzokain bilan bog‘liq holat orttirilgan metgemoglobinemiya toifasiga kiradi va G6PD, buyrak faoliyati hamda serotonin bilan bog‘liq tekshiruvlarni o‘z ichiga olgan ayni nazoratli protokol bo‘yicha boshqariladi.
Qachon metilen ko‘ki yechim bo‘lmaydi
G6PD yetishmovchiligi maʼlum bo‘lsa, u yechim emas. Yo‘riqnomada belgilangan ikki doza samara bermaganidan keyin yoki metgemoglobinemiya qayta kuchayganda ham u yechim emas; bu dapson kabi dorilarning so‘rilishi davom etayotganiga ishora qiladi. U profilaktika uchun, muntazam qo‘shimcha sifatida yoki kimyoviy modda taʼsiridan keyingi uy vositasi sifatida ham yechim emas. Yuqori doza yoki takroriy qo‘llash aynan pasaytirishi kerak bo‘lgan ko‘rsatkichni yanada oshirishi mumkin, gemoliz esa bemor allaqachon uyiga qaytganidan bir kun keyin namoyon bo‘lishi mumkin. Bu kechikkan xavf shifoxonalarda bemorni tezda uyga chiqarish o‘rniga kuzatib turishning sabablaridan biridir.
Xolis xulosa qisqa. Metgemoglobinemiya — kislorod tashiy olmaydigan oksidlangan temir bilan bog‘liq holat. Metilen ko‘ki eritrotsitlarga shu temirni qaytarish imkonini beradigan elektron tashuvchidir, bunda hujayra NADPH hosil qila olishi va doza yo‘riqnomada belgilangan tor kurs doirasida qolishi shart. Tashxis uchun ko-oksimetriya kerak, chunki oddiyroq monitorlar chalg‘itadi. Qolgan hamma narsa — dekstroza bilan suyultirishdan tortib serotonergik dorilarni qabul qilish tarixigacha va dori javonidagi benzokain tyubigigacha — shu yagona elektron tashish mexanizmiga xizmat qiladigan tafsilotlardir.