Метиленовий синій при ME/CFS: докази та PEM

Ефективність метиленового синього як засобу лікування ME/CFS не встановлено. Під час пошуку літератури для цієї статті не знайдено жодного контрольованого випробування за участю пацієнтів, яке показало б, що він зменшує нездужання після навантаження (PEM) або покращує стійку здатність виконувати повсякденні справи при цьому захворюванні. Лабораторні результати пояснюють, чому це питання цікавить дослідників. Проте вони ще не дають відповіді для пацієнтів.

Найважливіше розрізняти відчуття більшої енергійності зараз і здатність неодноразово виконувати певну дію без подальшого погіршення самопочуття. Повідомлення про перше не доводить другого.

ME/CFS — це більше, ніж постійна втома

Міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми — це захворювання, що суттєво обмежує життєдіяльність і має характерний набір симптомів. Діагностичні критерії, узагальнені CDC, включають істотне зниження рівня активності порівняно з періодом до хвороби, яке триває понад шість місяців, втому, що не минає суттєво після відпочинку, PEM і сон, який не відновлює сили. Також мають бути порушення когнітивних функцій або ортостатична непереносимість. Ортостатична непереносимість означає, що симптоми посилюються у вертикальному положенні.

Ці критерії потребують клінічної оцінки, зокрема розгляду інших можливих пояснень. Самої лише втоми недостатньо для встановлення ME/CFS, а результати, отримані в людей зі звичайною втомою, не можна просто переносити на це захворювання.

PEM — це погіршення стану після фізичного або розумового зусилля, яке людина раніше могла переносити. Як пояснює CDC у своїх рекомендаціях щодо клінічної допомоги, погіршення часто стає помітним через 12–48 годин і може тривати днями або тижнями. Тому оцінка в другій половині дня може не виявити важливого наслідку ранкової активності.

Що насправді дають дослідження мітохондрій

Мітохондрії допомагають перетворювати поживні речовини на енергію, яку можуть використовувати клітини. Метиленовий синій може брати участь в окисно-відновних реакціях, приймаючи й віддаючи електрони. В експериментах Вень і колег 2011 року він підтримував альтернативний шлях перенесення електронів від NADH до цитохрому c в експериментальних умовах. У культивованих нервових клітинах спостерігали зміни споживання кисню; дослідники також вивчали щурячі моделі ушкоджень, подібних до тих, що виникають при хворобі Паркінсона, та ішемії головного мозку. Це були лабораторні експерименти й досліди на тваринах, а не випробування лікування ME/CFS.

Є також дослідження метаболізму, присвячені саме цьому захворюванню. Томас і колеги вивчали імунні клітини крові людей із CFS та здорових учасників контрольної групи і виявили відмінності в окисному фосфорилюванні, особливо в максимальному рівні клітинного дихання. Кінцевим показником була поведінка відібраних клітин у лабораторних тестах. Пацієнтам не давали метиленовий синій, і дослідження не оцінювало полегшення PEM після лікування.

Інші результати ускладнюють просте пояснення через «низьке вироблення енергії». У дослідженні Флюге та колег за участю 200 пацієнтів і 102 здорових учасників профілі амінокислот вказували на зміни енергетичного метаболізму. Культури м’язових клітин, на які впливали сироваткою крові пацієнтів, демонстрували посилене мітохондріальне дихання разом із надмірним виділенням лактату. Різні клітини та експериментальні умови можуть давати різні результати. Отже, «посилене дихання» саме по собі не є очевидним показником одужання.

Висновок, що пов’язує ці дослідження з лікуванням, містить неперевірений крок: препарат, який змінює перенесення електронів, має також поліпшувати відповідний патологічний процес у відповідних тканинах, не спричиняючи шкоди, що нівелює користь. У ширших твердженнях про вплив метиленового синього на мітохондрії так само потрібно розмежовувати механізм дії та результат.

Таблиця зв’язку між доказами та результатами

Докази або твердження	Що вони можуть встановити	Що ще потрібно для ME/CFS
Метиленовий синій змінює дихання в нервових клітинах	Біохімічний ефект у визначеній лабораторній системі	Докази того, що ефект поліпшує стан при захворюванні, а не лише змінює результат тесту
Клітини крові пацієнтів демонструють біоенергетичні відмінності	Зв’язок між наявністю захворювання та клітинними показниками	Порівняльне дослідження лікування, що показує клінічно значущу користь
Хтось повідомляє про більшу бадьорість після приймання	Досвід цієї людини в той момент	Оцінка відстрочених симптомів, небажаних ефектів і здатності діяти протягом кількох днів поспіль
Покращується оцінка втоми	Зміна конкретного показника симптомів	З’ясування, чи також поліпшуються PEM, сон, когнітивні функції та здатність виконувати необхідні повсякденні справи
Епізоди різкого погіршення стають рідшими на тлі істотного зниження активності	Зміна, що відбувається разом зі зменшенням навантажень	З’ясування, чи пов’язане поліпшення з пристосуванням активності, лікуванням, природними коливаннями або кількома чинниками

Обговорення метиленового синього на Phoenix Rising ілюструє запитання пацієнтів про досвід застосування, безпеку та якість продукції. Такі розмови можуть виявити питання, які варто дослідити. Однак у них немає контрольованого порівняння та послідовного подальшого спостереження, необхідних для визначення ефективності лікування.

Оцінюйте наступні дні, а не лише одну добру годину

Уявімо людину, яка в понеділок відчуває більшу ясність думок і довше займається листуванням. У вівторок їй потрібна допомога з приготуванням їжі; у середу концентрація залишається гіршою, ніж зазвичай. Назвати понеділок поліпшенням, не зафіксувавши вівторок і середу, означало б відкинути клінічно важливу інформацію. Також було б передчасно приписувати погіршення речовині або додатковій активності, не розглянувши всю послідовність подій.

Корисні показники включають тяжкість і тривалість PEM, здатність повторювати особисто важливі дії, час відновлення та потребу в допомозі. Для людини можливість прочитати коротке повідомлення або самостійно помитися може бути важливішою за зміну лабораторного показника. Саме ці пріоритети мають визначати зміст будь-якого обговорення з лікарем.

Для керування активністю NICE рекомендує індивідуальний підхід у межах поточних енергетичних можливостей і не радить програми з фіксованим поступовим збільшенням фізичного навантаження. Тимчасове поліпшення самопочуття не є підставою перевіряти межі своїх можливостей, докладаючи більше зусиль.

Щоденник активності та відстрочених симптомів

Використовуйте текстовий щоденник для друку, щоб записувати події повсякденного життя для обговорення з лікарем. Це допоміжний засіб спостереження, а не діагностична шкала чи план випробування метиленового синього. Записуйте лише те, що вам під силу. Людина, яка допомагає з доглядом, може долучитися; пропуски в записах допустимі.

Виберіть два або три особисто корисні орієнтири, наприклад здатність читати, готувати їжу або потребу в допомозі під час миття. Описуйте те, що справді відбулося, замість того щоб виконувати завдання для вимірювання своїх можливостей. За потреби записуйте фізичні, когнітивні, емоційні та сенсорні навантаження, а також перебування у вертикальному положенні. Включайте відпочинок і будь-які вже внесені зміни в прийманні ліків або розпорядку дня.

Момент спостереження	Активність і обставини	Симптоми та здатність діяти
Перед звичайною активністю	Дата/час; нещодавня активність; сон	Звичні симптоми сьогодні; допомога, яка вже потрібна
Під час або невдовзі після	Що відбулося; приблизна тривалість; сидячи, стоячи чи напівлежачи	Негайні симптоми; завдання виконано, скорочено або припинено
Наступного дня	Нові навантаження та відпочинок	Нові або посилені симптоми; час появи; зміни повсякденних можливостей
Другого дня	Нові навантаження та відпочинок	Тривале або відстрочене погіршення; потрібна допомога
У подальші дні за потреби	Короткий опис щоденних обставин	Повернення до звичного вихідного стану або зміна, що триває

Візьміть на прийом усю послідовність записів, включно з днями, коли змін начебто не було. Запитайте, чи відбувалися видимі поліпшення за схожих навантажень, за більшої допомоги або за істотно більшого відпочинку. Особистий щоденник не може довести причинно-наслідковий зв’язок, але може зробити коротку консультацію інформативнішою.

Безпека — невіддільна частина питання про лікування

Метиленовий синій є фармакологічно активною речовиною. Американська інструкція із застосування внутрішньовенного PROVAYBLUE стосується набутої метгемоглобінемії, а не ME/CFS. Вона попереджає про тяжкий серотоніновий синдром при застосуванні із серотонінергічними препаратами та опіоїдами й визначає дефіцит G6PD як протипоказання через ризик гемолітичної анемії. Ця інструкція до ін’єкційного препарату не підтверджує обґрунтованість схеми самолікування з пероральним прийманням.

Візьміть повний список ліків і добавок на обговорення метиленового синього з лікарем. Не припиняйте призначене лікування заради його застосування. Потрібно з’ясувати, чи підтверджують докази саме щодо цього захворювання значущу користь для вас і чи є спосіб розпізнавати відстрочене погіршення та відповідні небажані ефекти.