Метиленовий синій при хворобі Лайма: лабораторні результати та клінічні докази

Культуральна чашка — не пацієнт. Ця відмінність пояснює майже кожне твердження про метиленовий синій і хворобу Лайма.

Припустімо, двоє читачів бачать те саме речення: дослідники «викорінили» бактерії, що спричиняють хворобу Лайма, комбінацією препаратів. Один читач розуміє це так: у скляній чашці протягом двох тижнів не спостерігали росту бактерій. Інший — так: пацієнти, які страждали від втоми, одужали. Обидва прочитання здаються природними. Лише перше відповідає тому, що вимірювали в лабораторному експерименті.

Ця стаття розмежовує ці два поняття. Вона розглядає, як метиленовий синій впливав на Borrelia burgdorferi у лабораторних культурах, що відбувалося, коли його включали до складних схем лікування пацієнтів, і чому жоден із цих результатів не відповідає на запитання, як довго приймати метиленовий синій при хворобі Лайма.

Хвороба Лайма має бактеріальну природу, тому дані щодо паразитів на неї не переносяться

Хворобу Лайма спричиняє Borrelia burgdorferi — спіралеподібна бактерія, яку передають кліщі. Стандартне лікування передбачає застосування антибактеріальних препаратів, як-от доксициклін, амоксицилін або цефуроксим, відповідно до настанови IDSA, AAN та ACR щодо хвороби Лайма 2020 року.

Ця бактеріальна природа важлива, адже метиленовий синій має окрему історію застосування проти паразитів. Його вивчали щодо малярійних паразитів, а іноді обговорюють і щодо Babesia — паразита, який передається кліщами та може траплятися одночасно зі збудником хвороби Лайма. Результат щодо паразита не доводить такого самого механізму дії проти Borrelia. Ці організми відрізняються будовою, метаболізмом, мішенями для препаратів і ділянками організму, які вони інфікують. Наш огляд дії метиленового синього в клітинах формулює ту саму думку в загальному вигляді: окисно-відновна активність має широкий спектр, але біологічний результат усе одно залежить від організму та умов.

Тож розділяйте два запитання. Перше: як метиленовий синій впливає на Borrelia у контрольованій культурі. Друге: що відбувається в людей із хворобою Лайма. Решта статті дотримується саме цього порядку.

Персистери — це стан, а не сильніший штам

Антибіотики часто швидко знищують більшість Borrelia, залишаючи меншу толерантну популяцію. Коли дослідники повторно вирощували бактерії, що вижили, їхні нащадки зазвичай знову були чутливими. Така закономірність указує на оборотний фізіологічний стан, а не на спадкову резистентність. Наочну демонстрацію наведено в роботі Шарми та колег про двофазне знищення бактерій і повторний ріст персистерів.

На практиці молоді культури в логарифмічній фазі містять переважно рухливі спірохети й краще реагують на стандартні препарати. Старіші культури у стаціонарній фазі містять більше округлих тілець і агрегованих форм мікроколоній та краще переносять дію тих самих препаратів. Ці терміни описують форми та умови росту в чашці. Вони не доводять, що саме такі форми пояснюють тривалі симптоми після лікування хвороби Лайма.

Корисна уявна модель проста. Активний ріст робить доступними такі мішені, як синтез клітинної стінки. Повільний або змінений ріст приховує ці мішені. Сполука, яка допомагає проти другого стану, може не мати значення для першого, і навпаки.

Що насправді виявило скринінгове дослідження 2015 року

Найчастіше в цій темі посилаються на скринінг бібліотеки препаратів FDA, проведений Фенгом та колегами у 2015 році. У ньому сполуки випробовували на семиденних культурах Borrelia у стаціонарній фазі протягом ще семи днів, за концентрації кожної скринінгової сполуки 50 мікромоль на літр.

Метиленовий синій виявив достатню активність, щоб привернути увагу, але не забезпечив стерилізації культури. За даними мікроскопії, після впливу метиленового синього життєздатними залишалися близько 40 відсотків клітин, порівняно з 93 відсотками в контрольній культурі без обробки, 75 відсотками після доксицикліну, 76 відсотками після амоксициліну, 49 відсотками після цефуроксиму та 35 відсотками після препарату порівняння — даптоміцину. Результат планшетного зчитувача для метиленового синього не можна було використати, оскільки його інтенсивний колір заважав флуоресцентному аналізу, тому висновок ґрунтувався на прямій мікроскопії.

Це сигнал скринінгу, а не викорінення бактерій. Не було показано, що культури після впливу метиленового синього залишалися стерильними під час тривалого пересівання без препарату. Автори закликали до подальших досліджень комбінацій і досліджень на тваринах — саме так і слід трактувати скринінг бібліотеки сполук.

Чому результати застосування комбінацій легко неправильно зрозуміти

Пов’язане дослідження 2015 року часто змішують із тим самим твердженням. У роботі Фенга, Аувертера та Чжана про комбінації препаратів проти Borrelia у стаціонарній фазі найсильніший лабораторний результат дала комбінація даптоміцину, доксицикліну та цефоперазону, кожного в концентрації 10 мікрограмів на мілілітр протягом семи днів. Після обробки препарати розводили у свіжому середовищі, а культури спостерігали на предмет повторного росту.

Лише в цій потрійній комбінації після 15 днів пересівання не виявляли організмів. Заявлена межа виявлення за допомогою мікроскопії була нижчою за 100,000 організмів, тож «викорінення» означало відсутність повторного росту, який можна виявити мікроскопічно, за цим протоколом. Це не означало доведеної стерильності аж до одного організму, проникнення в тканини тварини чи вилікування людини. У самій статті застерігали від прямого перенесення результатів на лікування.

Пізніші дані про комбінації метиленового синього належали до іншого, слабшого рівня доказів. У магістерській роботі Меган Вайтнер 2016 року в Університеті Джонса Гопкінса метиленовий синій випробовували в концентрації 4 мікрограми на мілілітр, обраній з урахуванням експозиції у плазмі, у поєднанні з такими препаратами, як цефуроксим, доксициклін, азитроміцин, рифабутин, рифаксимін, нітрофурантоїн і піриметамін. Культури піддавали впливу протягом семи днів і оцінювали за допомогою фарбування та мікроскопії. Комбінації з нормалізованою залишковою життєздатністю нижче 0.90 вважали активними. Наприклад, метиленовий синій з азитроміцином дав показник 0.88, який поліпшився до 0.64 після додавання цефуроксиму, тоді як кілька інших потрійних комбінацій досягли приблизно 0.69–0.82.

Це зниження сигналу фарбування, а не стерилізація культури. Робота не продемонструвала тривалої відсутності росту в культурах після комбінацій із метиленовим синім, порівнянної з результатом потрійної комбінації з даптоміцином. До того ж це магістерська робота, а не рецензована журнальна стаття. Вона може слугувати підставою для гіпотез. Вона не може мати таку саму вагу, як контрольовані клінічні докази.

Саме тому з цих робіт не можна запозичити «протокол застосування метиленового синього при хворобі Лайма». Лабораторний вплив, за якого організми безперервно перебувають у середовищі з препаратом протягом семи днів, не визначає дозу для людини, шлях введення, тривалість, концентрацію в тканинах чи допустиму токсичність. Він також не перевіряє метиленовий синій окремо за клінічними кінцевими точками, важливими для пацієнтів, як-от біль, втома, набряк суглобів, неврологічні ознаки або рецидив. Щоб краще розрізняти ці рівні доказів, перегляньте наш посібник із трактування тверджень у дослідженнях метиленового синього.

Від чашок до пацієнтів: відсутній клінічний етап

На момент написання цієї статті немає жодного рандомізованого чи контрольованого проспективного випробування, яке б показало, що метиленовий синій лікує хворобу Лайма. Дані щодо людей обмежуються неконтрольованими повідомленнями, у яких метиленовий синій був одним із компонентів багатокомпонентної схеми лікування.

Найочевидніший приклад — ретроспективні роботи Горовіца, Феллона та колег щодо комбінованої терапії з дапсоном, зокрема звіт 2023 року про 25 пацієнтів, які раніше пройшли численні курси лікування. Повідомлялося, що у восьми з 25 пацієнтів активні симптоми хвороби Лайма зникли щонайменше на три місяці. Проте пацієнти також отримували дапсон, тетрацикліни, рифампін або рифабутин, макроліди, а іноді й додаткові препарати. Не було ні групи, яка отримувала лише метиленовий синій, ні рандомізованої контрольної групи. Пізніші невеликі описи клінічних випадків мають таку саму структуру.

Такий дизайн дає змогу описати результати. Він не дає змоги приписати їх метиленовому синьому. Поліпшення може бути наслідком іншого препарату, комбінації, природного перебігу, ефектів плацебо, ретельнішого спостереження або відбору пацієнтів, у яких поліпшення було ймовірним. Таблиця чітко показує цю прогалину.

Отже, маємо скринінг, комбінації з магістерської роботи та неконтрольовані повідомлення про багатокомпонентне лікування. Ця сукупність слабша за лікувальний ефект, продемонстрований у клінічному випробуванні.

На запитання, як довго його приймати, немає доказово обґрунтованої відповіді

Інтерес до пошукового запиту «як довго приймати метиленовий синій при хворобі Лайма» зрозумілий. Тривалі симптоми спонукають діяти. Але визначення тривалості передбачає наявність установленої ефективної дози, а жодне випробування не встановило її для хвороби Лайма.

Метиленовий синій — препарат системної дії з реальними обмеженнями. Американська інструкція до рецептурного препарату для лікування набутої метгемоглобінемії описує 1 мг на кг внутрішньовенно протягом 5–30 хвилин — це інше захворювання, інший шлях введення та інша мета, які не можна переносити на дозування при хворобі Лайма. Інструкція містить виділене рамкою попередження про серотоніновий синдром при поєднанні метиленового синього із серотонінергічними препаратами, особливо СІЗЗС, СІЗЗСН та інгібіторами МАО, і протипоказує його застосування при дефіциті G6PD через ризик гемолітичної анемії. Кожному, хто розглядає його застосування, потрібна оцінка лікарем уживаних ліків, статусу G6PD, вагітності, функції нирок і лікарських взаємодій. Наш огляд безпеки та поводження пояснює, чому чистота та медичний нагляд важливі перед будь-яким системним застосуванням.

За наявності тривалих симптомів після рекомендованого лікування хвороби Лайма без об’єктивних доказів повторного інфікування чи невдачі лікування настанова IDSA не рекомендує додаткову антимікробну терапію та зазначає, що немає клінічних доказів на підтримку схем, спрямованих саме на клітини-персистери або морфологічні варіанти. Це не заперечує існування толерантних клітин у чашках. Це означає, що зв’язок із клінічною практикою ще не встановлено.

Практичний спосіб оцінити наступне твердження, яке вам трапиться, — поставити три запитання. Результат отримано в бульйонній культурі, на тварині чи в пацієнтів? Метиленовий синій випробовували окремо чи лише у складі суміші кількох препаратів? Кінцева точка вимірювала повторний ріст у чашці чи одужання людей? Якщо відповіді — чашка, суміш і повторний ріст, то дослідження дає підстави для гіпотез. Воно не є протоколом.