Метгемоглобинемиядә метилен зәңгәресе: хастаханәдә куллану аңлатмасы

Иреннәре сланец төсендә булган пациент килә: сулышы еш, сорауларга әкрен җавап бирә. Монитор кислород белән туенуның 85 процент булуын күрсәтә. Шәфкать туташы кислород бирүне арттыра. Күрсәткеч үзгәрми. Кан алалар: ул шоколад төсендәге көрән була һәм һава белән контактта да көрән килеш кала. Бу күренешләр эзлеклелеге — метгемоглобинемияне метилен зәңгәресе белән дәвалауга китерә торган классик башлангыч. Ул бу халәтнең ни өчен гаиләләрне дә, җиһазларны да ялгыштыра алуын күрсәтә.

Проблема үпкәләрдә түгел. Ул гемоглобин эчендәге тимердә.

Бер үк тимер атомының ике халәте

Һәр гемоглобин молекуласында тимер ике валентлы халәттә була; ул Fe2+ дип языла. Бу халәттә ул үпкәләрдә кислородны бәйли һәм тукымаларда аны җибәрә. Оксидлаштыручы химик матдәләр бу тимердән тагын бер электронны тартып алып, аны өч валентлы халәткә — Fe3+ — күчерә ала. Нәтиҗәдә барлыкка килгән пигмент метгемоглобин дип атала. Өч валентлы тимер кислородны бәйли алмый. Өстәвенә, ул шул ук молекулада калган ике валентлы тимерле урыннарны кислородны ныграк тотарга мәҗбүр итә, шуңа күрә кирәкле урыннарда кислород азрак бүленеп чыга.

Сәламәт канда метгемоглобин күләме якынча 1 проценттан түбән саклана, чөнки торгызучы фермент өзлексез эшли. Төп торгызу юлы NADH һәм цитохром b5 редуктазасын куллана; аны эритроциттагы гадәти гликолиз тәэмин итә. Өстәмә юл NADPH куллана, ләкин гадәти шартларда аның өлеше аз. Симптомнар якынча метгемоглобин процентына бәйле, әмма анемия яки йөрәк һәм үпкә авырулары түбәнрәк күрсәткечне дә куркыныч итә ала. 10–20 процентка якын күрсәткечләр күзгә күренерлек цианоз һәм ару китереп чыгарырга мөмкин. 30 проценттан югары күрсәткечләрдә еш кына баш авырту, тын кысылу һәм аң буталу күзәтелә. 70 процентка якын күрсәткечләр еш кына үлемгә китерә. Бу саннар — якынча аралыклар гына, гарантия түгел, чөнки лаборатория күрсәткече генә түгел, ә кислородның тукымаларга барып җитүе мөһим.

Еш очрый торган тышкы сәбәпләр арасында дапсон, нитритлар һәм нитратлар, анилин кушылмалары, шулай ук бензокаин һәм прилокаин кебек җирле анестетиклар бар. Тумыштан килгән фермент җитешсезлекләре дә була, әмма алар сирәк очрый. Хастаханә очракларының күбесе тормыш дәвамында барлыкка килә, димәк, дәвалауның беренче адымы һәрвакыт сәбәпче матдә тәэсирен туктату була.

Хастаханәләр файдалана торган электрон күчергеч

Метилен зәңгәресе кислород бирми. Ул электроннар күчерүне тәэмин итә. Эритроцит эчендә фермент NADPH ярдәмендә зәңгәр буягычны аның төссез формасына — лейкометилен зәңгәресенә — кайтара. Аннары бу төссез форма фермент катнашыннан башка электроннарны өч валентлы тимергә бирә, гемоглобиндагы тимерне ике валентлы халәткә торгыза һәм үзе яңадан зәңгәр формага әйләнә. Буягыч цикл буенча эшли. Электроннарны тапшыру процессы метилен зәңгәресенең электроннарны донорлар һәм акцепторлар арасында ничек күчерүе турындагы аңлатмада тасвирлана, ә төссез кайтарылган форма метилен зәңгәресе белән лейкометилен зәңгәресен чагыштыруда аңлатыла.

Бу механизм теманы яңа өйрәнүчеләрне гаҗәпләндерә торган ике чикләүне аңлата. Беренчедән, электрон күчергечкә NADPH кирәк, ә эритроциттагы NADPH глюкоза-6-фосфатдегидрогеназага — G6PD — бәйле. G6PD җитешсезлеге булганда буягыч үзенең актив формасына әйләнмәскә һәм шул ук вакытта үзе дә өстәмә оксидлаштыру йөкләнеше тудырырга мөмкин. Шуңа күрә хастаханәдә куллану инструкциясендә G6PD җитешсезлеге каршы күрсәтмә итеп бирелә. Икенчедән, югары җыелма дозаларда метилен зәңгәресе үзе дә оксидлаштыручы була. Гомуми доза якынча 7 mg/kg чиген узганда, ә кабат дозалар бирелгәндә кайчак аннан түбәнрәк күләмдә дә, ул эритроцитларны торгызу урынына метгемоглобинны арттырырга һәм эритроцитларны җимерергә мөмкин. Буягычны күбрәк бирү күбрәк коткару дигән сүз түгел. Доза аралыгы махсус тар итеп билгеләнгән.

Ни өчен иң гади тикшерү ялгыштыра

Гаиләләр еш кына өйдә ясап була торган метилен зәңгәресе тестын эзли. Мондый тест юк. Бу сүзтезмә гадәттә метгемоглобинемиягә шик туганда үткәрелә торган диагностик тикшерүне аңлата, ә андый тикшерү лабораториядә башкарылырга тиеш.

Стандарт пульсоксиметрлар яктылыкның ике дулкын озынлыгын гына үлчи. Метгемоглобин арткан саен, бу ике дулкын озынлыгында яктылык йотылуы бер-берсенә якыная, һәм экрандагы туену күрсәткече чын халәткә бәйсез рәвештә якынча 85 процентка омтыла. Өстәмә кислород бу санны төзәтми, чөнки датчик проблеманы чагылдырган күрсәткечне үлчәми. Шул ук вакытта артериаль кандагы кислород басымы — PaO2 — нормаль күренергә мөмкин, чөнки ул гемоглобин ташыган кислородны түгел, ә плазмада эрегән кислородны үлчи. Шуңа күрә туенуны PaO2 нигезендә исәпли торган кан газлары анализаторы тынычландырырлык сан күрсәтә ала, ә пациентта цианоз саклана. Бармактагы датчик күрсәткече белән исәпләнгән артериаль күрсәткеч арасындагы аерма, еш кына 5 процент пунктыннан зуррак булып, туену аермасы дип атала. Ул — бер билге генә, диагноз түгел.

Раслау өчен кан үрнәгендә күп дулкын озынлыклы кооксиметрия үткәрергә кирәк: ул метгемоглобинны турыдан-туры үлчи. Кислород белән туендырганда да яктырмый торган шоколад төсендәге көрән кан да шул ук хәлгә ишарәли. Метгемоглобинемияне дәвалау турындагы һәр карар шушы үлчәүгә һәм симптомнарга нигезләнә, бер пульсоксиметр күрсәткеченә генә түгел.

Инструкциядә күзәтү астындагы дәвалау ничек тасвирлана

Бу бүлектә медицина белгечләре ясый торган, рецепт белән билгеләнә торган инъекция тасвирлана. Бу авыз аша куллану өчен кулланма түгел, һәм мондагы мәгълүмат кулланучыларга сатыла торган тамчыларга яки капсулаларга кагылмый.

Гамәлдәге метилен зәңгәресе инъекциясен билгеләү турындагы мәгълүматта өлкәннәрдә һәм балаларда тормыш дәвамында барлыкка килгән метгемоглобинемияне дәвалау өчен 1 mg/kg дозаны 5–30 минут эчендә венага кертү билгеләнә. Стандарт 5 mg/mL препарат өчен бу 0.2 mL/kg тәшкил итә. Бер сәгатьтән соң метгемоглобин 30 проценттан югары булып калса яки симптомнар сакланса, икенче 1 mg/kg доза бирелергә мөмкин. Ике доза проблеманы хәл итмәсә, инструкция медицина белгечләренә өченче доза бирү урынына башка дәвалау ысулына күчәргә куша.

Кертү үзенчәлекләре мөһим. Препарат эшли торган вена юлы аша кертелергә тиеш; тире астына инъекция ясарга ярамый. Җирле авыртуны киметү өчен, бигрәк тә балаларда, эремәне 50 mL 5 процентлы декстрозада сыеклатып, тиз арада кулланырга мөмкин. Аны натрий хлориды эремәләрендә сыеклатырга ярамый, чөнки хлорид буягычның эрүчәнлеген киметә. Кулланылмаган өлешләр ташлана, ә эремә кулланыр алдыннан тикшерелә.

Хастаханәдәге һәр карарга өч кисәтү йогынты ясый. Рамка эчендәге кисәтү серотонин синдромына кагыла: метилен зәңгәресе серотонинергик дарулар, шул исәптән SSRIs, SNRIs, MAO ингибиторлары, кайбер опиоидлар һәм декстрометорфан белән бергә кулланылганда, ул үлемгә китерергә мөмкин. Пациентларга соңгы дозадан соң 72 сәгать дәвамында мондый даруларны кабул итмәскә кушыла. Аларны бергә кулланудан качып булмаса, инструкция мөмкин кадәр иң түбән дозаны кулланырга һәм пациентны җентекләп күзәтергә куша. Серотонин белән бәйле үзара тәэсирләр метилен зәңгәресенең дарулар белән үзара тәэсире һәм серотонин синдромы турында мәкаләдә карала. Икенче кисәтү — гемолиз: эритроцитлар җимерелү, Гейнц тәнчекләре барлыкка килү, туры булмаган билирубин арту, гаптоглобин кимү һәм бер көннән соң яки соңрак барлыкка килергә һәм кан күчерүне таләп итәргә мөмкин булган анемия. Өченчесе — тәэсирнең югалуы яки метгемоглобинның яңадан артуы. Бу дапсон яки анилин тибындагы матдәләр тәэсирендә һәм G6PD җитешсезлегендә күзәтелә; мондый очракларда инструкция янә башка дәвалау ысулына юнәлтә. Бөер функциясе бозылу куллануны тыя торган шарт түгел, әмма уртача яки авыр бозылу булганда курс бер генә 1 mg/kg доза белән чикләнә. Өлкәннәр өчен инструкциядәге мәгълүматлар җыелмасында баш авырту, күңел болгану, эч китү, калий һәм магний кимү, мускулларның кинәт тартылуы һәм көзән җыеруга охшаш күренешләр теркәлгән; 31 пациент арасында көзән җыеруга охшаш бер җитди очрак булган. Буягыч инфузиядән соң пульсоксиметр күрсәткечләрен дә ялган рәвештә киметә, шуңа күрә медицина белгечләре аның урынына кооксиметрияне һәм симптомнарны күзәтә.

Шул ук вакытта ярдәмче дәвалау да үткәрелә: югары агымлы кислород бирү, сулыш юлларын һәм кан әйләнешен тәэмин итү, глюкоза дәрәҗәсен төзәтү һәм күзәтү. Җиңел, симптомсыз очраклар сәбәпче матдә тәэсире бетерелгәннән соң үзеннән-үзе җайланырга мөмкин. Еш китерелә торган чикләр буенча, симптомнары булган пациентларны якынча 20 проценттан башлап, ә кислородның тукымаларга җиткерелүе инде бозылган булса, 10–20 проценттан башлап дәвалыйлар; симптомсыз пациентларда якынча 30 проценттан башлап дәвалау мөмкинлеген карыйлар. Авыр симптомнар булганда лаборатория санын көтмичә дәвалыйлар. Метилен зәңгәресен кулланып булмаганда яки ул ярдәм итмәгәндә, аскорбин кислотасы, алмашлап кан күчерү һәм гипербарик кислород коткару чаралары булып тора, ләкин аскорбин кислотасы күпкә акрынрак тәэсир итә. Теләсә кайсы инъекция препаратының чисталыгын документлар белән раслау — җитештерүгә кагылышлы аерым мәсьәлә; ул метилен зәңгәресенең анализ сертификатын ничек укырга дигән мәкаләдә аңлатыла.

Бензокаин һәм теш чыгу өчен гель мәсьәләсе

Кулланучыларның эзләүләренең зур өлеше авыз куышлыгы өчен бензокаин гелен яки спреен кулланганнан соң баланың иреннәре зәңгәрләнүен яки оксиметрда түбән сан күргән ата-аналардан килә. Өч этапны бер-берсеннән аерырга кирәк.

Матдә тәэсиренә шикләнү — өйдәге этап. Бензокаин — билгеле оксидлаштыручы сәбәпче матдә. Күзәтчелек органнары рецептсыз сатыла торган, авыз куышлыгы өчен бензокаинлы препаратларны теш чыгу өчен яки 2 яшькә кадәрге балаларда кулланырга ярамавы турында кисәткән: бензокаин белән бәйле метгемоглобинемия авыр булырга мөмкин, ә теш чыгу авыртуын җиңеләйтүдә файдасы аз. Препаратны куллануны туктатыгыз, вакытын һәм күләмен язып куегыз, гадәти булмаган агарыну, иреннәр һәм тырнак астындагы урыннарның соры яки зәңгәр төскә керүе, тын кысылу, гадәти булмаган йокымсырау яки начар туклану кебек симптомнарны билгеләгез һәм кичекмәстән ашыгыч медицина тикшерүенә мөрәҗәгать итегез. Өйдә метилен зәңгәресен бернинди формада да бирмәгез. Өйдә куллану дозасы да, бу халәтнең юклыгын раслый торган өй тесты да юк.

Диагноз кую — хастаханә этабы. Медицина белгечләре диагнозны кооксиметрия белән раслый, барлык оксидлаштыручы матдәләр тәэсирен, шул исәптән дапсон, нитритлар һәм анилин кушылмаларын тикшерә, бер санны аерым карау урынына симптомнарны һәм кислородның тукымаларга җиткерелүен бәяли.

Күзәтү астындагы дәвалау — югарыда тасвирланган стационар этабы. Сәбәпче матдәнең бензокаин булуы доза таблицасын үзгәртми. Гамәлдәге инъекция инструкциясендә бензокаин аерым аталмый; бензокаин белән бәйле очрак тормыш дәвамында барлыкка килгән метгемоглобинемиягә керә һәм шул ук күзәтүле протокол буенча алып барыла. Моңа G6PD, бөер функциясе һәм серотонин белән бәйле тикшерүләр дә керә.

Метилен зәңгәресе кайчан чишелеш түгел

G6PD җитешсезлеге билгеле булганда ул чишелеш түгел. Инструкциядә каралган ике доза ярдәм итмәгәннән соң яки метгемоглобинемия яңадан көчәеп киткәндә дә ул чишелеш түгел; соңгысы дапсон кебек даруларның сеңүе дәвам итүенә ишарәли. Ул профилактика, даими өстәмә кабул итү яки химик матдә тәэсиреннән соң өйдә дәвалану чарасы түгел. Югары дозада яки кабат куллану нәкъ ул киметергә тиешле күрсәткечне арттырырга мөмкин, ә гемолиз пациент инде өенә кайткач, бер көннән соң гына ачыкланырга мөмкин. Бу кичектерелгән куркыныч — хастаханәләрнең пациентны тиз чыгару урынына күзәтү сәбәпләренең берсе.

Төгәл нәтиҗә кыска. Метгемоглобинемиядә тимер оксидлашкан була һәм кислород ташый алмый. Метилен зәңгәресе — эритроцитларга бу тимерне кайтарырга мөмкинлек бирә торган электрон күчергеч, ләкин моның өчен күзәнәк NADPH җитештерә алырга һәм доза инструкциядә билгеләнгән тар курс чикләрендә калырга тиеш. Диагноз өчен кооксиметрия кирәк, чөнки гадирәк мониторлар ялгыштыра. Калганнары — декстроза белән сыеклатудан алып серотонинергик дарулар куллану тарихына һәм дару шкафындагы бензокаин сюбигенә кадәр — барысы да шул бер электрон күчергечне дөрес куллануга хезмәт итә торган нечкәлекләр.